1、上消化道大量出血护理上消化道大量出血护理提 纲1.1.病例导入病例导入2.2.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）疗要点）3.3.护理计划护理计划4.4.提问与讨论提问与讨论 上消化上消化道出道出血血一般资料：一般资料：姓名：肖木林姓名：肖木林 性别：男性别：男 年龄：年龄：7373岁岁 住院号：住院号：562237 入院时间：入院时间：2013.7.192013.7.19主诉：主诉：腹胀半月，呕血腹胀半月，呕血2次，便血次，便血1天。天。生命体征：生命体征：P P：7676次次/分分 R:18R:18次次/分分
2、Bp100/66mmHg TBp100/66mmHg T：36.636.6目前的治疗：目前的治疗：予制酸、止血、保护胃黏膜、保肝、补液营养等处理予制酸、止血、保护胃黏膜、保肝、补液营养等处理实验性检查：实验性检查：查血常规示：白细胞计数查血常规示：白细胞计数16.04*109/L、红细胞计数、红细胞计数2.54*1012/L、血红、血红蛋白浓度蛋白浓度81.0g/L、红细胞压积、红细胞压积25.1%腹部腹部CT平扫示：平扫示：1、左肝占位性质考虑为原、左肝占位性质考虑为原发性巨块型肝癌并门静脉癌栓、左肝内子灶；发性巨块型肝癌并门静脉癌栓、左肝内子灶；2、右肝内小结节考虑血管瘤；、右肝内小结节考
3、虑血管瘤；3、少量、少量胸腹水；胸腹水；护理病程：护理病程：2013.07.192013.07.19 患者于患者于10：41因黑便因黑便10余天伴呕血一次入科，诊断：上消化道出血，肝余天伴呕血一次入科，诊断：上消化道出血，肝MT。入科后遵。入科后遵医嘱给予止血、补液等治疗，并给予持续低流量吸氧、心电监护仪使用，心电监护示：血医嘱给予止血、补液等治疗，并给予持续低流量吸氧、心电监护仪使用，心电监护示：血压：压：140/85mmHg，心率：，心率：80次次/分，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，指导患者分，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息。禁食、禁水，绝对卧床休息
4、。护理病程护理病程护理病程：护理病程：2013.7.222013.7.22 入科后至入科后至22日患者未见出血现象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。日患者未见出血现象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。护理病程护理病程护理病程：护理病程：2013.7.24 患者晚间解黑便量约患者晚间解黑便量约300ml，报告医生，仍给予生理盐水，报告医生，仍给予生理盐水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓缓慢泵入，另一路给予生理盐水慢泵入，另一路给予生理盐水48ml内加特利加压内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢泵入，并指导患者禁食、缓慢泵入，并指导患者禁食、禁水，绝对卧床休息，考虑病情较
5、重，遵医嘱下达病重通知，晚间血压波动于禁水，绝对卧床休息，考虑病情较重，遵医嘱下达病重通知，晚间血压波动于116-123/67-72mmHg之间。之间。护理病程护理病程护理病程：护理病程：2013.7.252013.7.25 患者夜间于患者夜间于3：00解暗红色血便约解暗红色血便约200ml。仍给予生理盐水。仍给予生理盐水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓慢泵入，另一路给予生理盐水缓慢泵入，另一路给予生理盐水48ml内加特利加压内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢泵入，仍给予中心吸氧，缓慢泵入，仍给予中心吸氧，心电监护，夜间血压波动于心电监护，夜间血压波动于118-140/76
6、-90mmHg之间。之间。2013.7.262013.7.26 患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为患者晚间解多次黄绿色大便，每次量约为20ml。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医嘱仍给予止血、抑酸等治疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护示：晚间血压嘱仍给予止血、抑酸等治疗。指导其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心电监护示：晚间血压波动于波动于121-143/70-84mmHg之间。之间。护理病程护理病程护理病程：护理病程：2013.7.292013.7.29 26 26日至今未见出血现象日至今未见出血现象,停病重通知停病重通知,续遵嘱予止血、补液
7、、制酸、保肝续遵嘱予止血、补液、制酸、保肝等治疗，密切观察病等治疗，密切观察病情变化。情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程二、疾病相关知识介绍二、疾病相关知识介绍 1 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别别呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红
8、素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。1 1、是上消化道大出血最重要的临床表现、是上消化道大出血最重要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，严以下，严重者呈休克状态重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可
9、分肠源性、肾前性、肾性氮质血症、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时小时达高峰，达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。提示有继续出血或出血未停止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低热，一般不超小时内常出现低热，一般不超过过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节
10、中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并天以上，应考虑有并发症存在。发症存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10102020109/L109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；诊诊 断断 思思 路路是上消化
11、道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与
12、黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。2 2、补充血容量、补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗4 4
13、）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3、止血、止血 内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性
14、周围循环衰竭有关。有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关心输出量减少心输出量减少 同上同上知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关 目标目标病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱
15、水征。无继续出血的征象。无继续出血的征象。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施护理措施休息和体位休息和体位治疗护理治疗护理心理护理心理护理密切观察病情变化密切观察病情变化三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理饮食护理饮食护理http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享休息与体位休息与体位大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。通畅；呕血时
16、头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享治疗护理治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用
17、吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。药物。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享心理护理心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减
18、轻他们的疑虑。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情一般每根据病情一般每30 min至至1h测量生命体征一次，测量生命体征一次，准确记录出入量，应保持每小时尿量准确记录出入量，应保持每小时尿量30m1。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。进行心电监护。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网
19、崇尚互联共享饮食护理饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损
20、伤曲张静脉而再次蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。出血。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关目标目标 病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。逐渐增加活动耐力。逐渐增加活动耐力。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施护理措施休息休息安全安全生活护理生活护理http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚
21、互联共享休息休息 精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。休息。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享安全安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时
22、由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享生活护理生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁
23、。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享有受伤的危险有受伤的危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三(四四)腔气囊管压迫气管、食管胃底部受腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久有关压过久有关 目标目标 保持病人呼吸道通畅。保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施护理措施呕吐时呕吐时 协助患者将头侧
24、向一边，防止窒息或误吸。协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。留置三留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间 I.定时测量气囊内压力，定时测量气囊内压力，12-24小时放松牵引，放气数分钟。小时放松牵引，放气数分钟。II.定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。定时做好鼻腔、口腔的清洁，以防误吸。III.密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。密切观察昏迷病人有无突发呼吸困难。IV.防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。防止烦躁或神志不清的患者试图拔管。V.床旁置备用品，以便紧急换管。床旁置备用品，以便紧急换管。http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享健健 康康
25、 教教 育育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。一、上消化道大量出血的急救护理措施？一、上消化道大量出血的急救护理措施？二、如何观察和预防再出血？二、如何观察和预防再出血？互动空间谢谢
