1、人工流产后立即落实人工流产后立即落实高效避孕方法促进生高效避孕方法促进生育健康育健康曼月乐的作用机制1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置 vs 延迟放置3流产后立即放置曼月乐 vs 含铜IUD4主要内容L.CN.WH.07.2014.03382人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置 vs 延迟放置3流产后立即放置曼月乐 vs 含铜IUD4主要内容L.CN.WH.07.2014.0338曼月乐的作用机制3人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐曼月乐是什么是什么?宫内给药系统（IUS）释放
2、孕激素左炔诺孕酮左炔诺孕酮 （初始释放率20 g/24 h）一个IUS提供长达5年的避孕效果4人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康放置直径4.8mm19mm32mm纵形管内含52mg左炔诺孕酮T形塑料支架尾丝IUS曼月乐曼月乐5人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康节育作用机理节育作用机理L N G 的 宫 腔 局 部 作 用的 宫 腔 局 部 作 用6人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1,Barbosal I.et al.,Contraception 19902,Videla-Riveral L.et al.,Contraception 19873,Mandelin E e
3、t al.,Human Reproduction 19974,Silverberg S.G.et al.,International Journal of Gynecological Pathology 1986内膜放大激素储蓄库控释膜激素局部释放的部位可有效抑制粘膜，下调内膜上雌激素受体，导致子宫内膜对雌激素不敏感独特的控释系统直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天L.CN.WH.07.2014.03377人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐曼月乐的子宫内膜效应的子宫内膜效应使用曼月乐使用曼月乐前前子宫内膜变化子宫内膜变化排卵期月经期月经减少使用使用 曼月乐曼月乐后后排卵期8人工
4、流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐曼月乐：药物持续释放药物持续释放 没有血浆浓度的波动没有血浆浓度的波动Nilsson et al.,1982曼月乐曼月乐-左炔诺孕酮的药代动力学左炔诺孕酮的药代动力学9人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康Nilsson CG,et al.Clin Endocrinol,1982,17(6):529-536LNG组织浓度LNG-IUS(IUS)口服 LNG250g血浆0.200.10ng/ml 0.560.20ng/ml脂肪组织1.230.46ng/g4.411.06ng/g子宫肌层2.431.86ng/g1.420.46ng/g子宫内膜8085
5、11ng/g3.5ng/g输卵管1.8ng/g1.7ng/g子宫内膜局部的LNG浓度明显高于循环浓度 L.CN.WH.07.2014.033710人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康作用机理作用机理肉眼观察肉眼观察 萎缩变薄萎缩变薄光镜观察光镜观察 腺体萎缩、数目减少腺体萎缩、数目减少 间质蜕膜样变间质蜕膜样变 螺旋小动脉血流量减少螺旋小动脉血流量减少75%75%血管扩张，偶见血栓形成血管扩张，偶见血栓形成 间质炎症细胞浸润间质炎症细胞浸润 多核白细胞多核白细胞 淋巴细胞淋巴细胞 浆细胞浆细胞 巨噬细胞巨噬细胞子 宫 内 膜 抑 制 作 用子 宫 内 膜 抑 制 作 用11人工流产后立即
6、落实高效避孕方法促进生育健康无排卵周期无排卵周期 第一年第一年 55%(Xiao)55%(Xiao)第一年以后第一年以后 5-15%(Scholten)5-15%(Scholten)第六年第六年 14%(Xiao)14%(Xiao)有无排卵与血浆中有无排卵与血浆中LNGLNG水平相关水平相关 有排卵组有排卵组 314.26 pmol/L314.26 pmol/L 无排卵组无排卵组 470.63 pmol/L470.63 pmol/L作用机理作用机理抑制排卵抑制排卵12人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康对宫外孕的预防作用对宫外孕的预防作用LNG 2 g(WHO 82901,EP)LNG
7、6 g-Cu(国家攻关课题国家攻关课题,有有EP迹象迹象)LNG 20 g0.02/100wyNova T0.25/100wy育龄未避孕妇女育龄未避孕妇女1.2-1.6/100wy25-34岁未避孕妇女岁未避孕妇女 7.5-10.6/1000wy13人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康LNG-IUS作用机制总结宫颈粘液增厚，抑制精子进入子宫抑制宫内和输卵管内的精子活性和功能下调内膜的雌孕激素受体，抑制子宫内膜生长会出现轻微的异物反应使用初期，一些女性的卵巢功能可能发生改变。但使用1年后，绝大多数女性的卵巢功能可恢复正常适应症：避孕 特发性月经过多 HRTL.CN.WH.07.2014.0
8、33714人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置 vs 延迟放置3流产后立即放置曼月乐 vs 含铜IUD4主要内容L.CN.WH.07.2014.0338曼月乐的作用机制15人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康WHO指南：避孕方法选择的医学标准(2009第4版)LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内释放系统）、Cu-IUD 流产后放置WHO推荐级别条件级别说明1 使用不受任何限制；2 该情况下使用，通常利大于弊3 该情况下使用，从理论上或已有证据说明通常弊大于利 4 该情况下使用，存在影响健康的重大风险世界卫生组织的计划生育基
9、石：避孕方法选择的医学标准 (第4版)，2009L.CN.WH.07.2014.033816人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1.月经期第3天起至月经干净后7天内2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后3.自然流产、药物流产正常转经后4.顺产后42天恶露已净5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.剖宫产后半年7.哺乳期闭经(排除妊娠)8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内中国指南：IUD放置时期临床技术操作规范计划生育学分册.中华医学会,人民军医出版社,2013.L.CN.WH.07.2014.033817人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1流产后是否可立即放置IUD/
10、IUS？2流产后的放置时机：立即放置 vs 延迟放置3流产后立即放置曼月乐 vs 含铜IUD4主要内容L.CN.WH.07.2014.0338曼月乐的作用机制18人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐流产后放置与经期后放置相比，出血模式更优常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.流产后立即放置曼月乐，发生点滴出血的比例更低发生阴道点滴流血的比例（%）P0.05P0.05L.CN.WH.07.2014.033819人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐流产后放置与经期后放置相比，出血模式更优流产后立即放置曼月乐，放置后发生阴道出血的天数
11、更短常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.与月经4-5天放置相比，P=0.020L.CN.WH.07.2014.033820人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康流产后立即放置曼月乐，不增加盆腔感染风险，安全性高常青,杨合荣,王江,王琳.中华妇产科杂志.2008.43(5):385-387.L.CN.WH.07.2014.033821人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康1流产后是否可立即放置IUD/IUS？2流产后的放置时机：立即放置 vs 延迟放置3流产后立即放置曼月乐 vs 含铜IUD4主要内容L.CN.WH.07.2014.0338曼月
12、乐的作用机制22人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康流产后立即放置曼月乐，避孕效果显著优于含铜IUDPakarinen P,Toivonen J,Luukkainen T.Randomized comparison of levonorgestrel-and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion,with 5 years follow-up.Contraception.2003 Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.033823人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康流产
13、后立即放置曼月乐，耐受性优于含铜IUDPakarinen P,Toivonen J,Luukkainen T.Randomized comparison of levonorgestrel-and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion,with 5 years follow-up.Contraception.2003 Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.033824人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康Andersson K,et al.Levonorgestrel-rel
14、easing and copper-releasing(Nova T)IUDs during five years of use:a randomized comparative trial.Contraception.1994 Jan;49(1):56-72因盆腔感染风险取环率显著低于含铜IUD放置曼月乐和含铜IUD后5年内，由于盆腔感染（PID）而取环的比例分别为0.8%和2.2%，差异有统计学意义（P0.01）P0.01L.CN.WH.07.2014.033825人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康异位妊娠率低于含铜宫内节育器Andersson K,et al.Levonorges
15、trel-releasing and copper-releasing(Nova T)IUDs during five years of use:a randomized comparative trial.Contraception.1994 Jan;49(1):56-72L.CN.WH.07.2014.033826人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康Short M,Dallay D,Omokanye S,et al.Acceptability of long-acting,progestin-only contraception in Europe:A two-year prospe
16、ctive,non-interventional study.Eur J Contracept Reprod Health Care.2014 Feb;19(1):29-38.曼月乐是全球受调研的1001名医疗人员最常用的避孕方式L.CN.WH.07.2014.033827人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐的常见副反应常见副作用月经出血模式改变（最常见）生殖系统及乳腺卵巢囊肿/乳房肿胀神经系统头痛/偏头痛皮肤及皮下组织痤疮L.CN.WH.07.2014.033729人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐常见副反应的处理曼月乐常见副反应的处理 点滴出血的原因：左炔诺孕酮的
17、局部作用 血管密度增加 表面血管扩张 血管脆性异常 螺旋动脉发育异常 局部存在抗雌作用30人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康澳大利亚墨尔本载体激素研究所，针对点滴状出血澳大利亚墨尔本载体激素研究所，针对点滴状出血作了大量研究，结论：作了大量研究，结论：没有最好的方法 对病人要权衡利弊再作决定：有失败可能 月经模式的改变月经模式的改变 闭经：对内膜完全抑制 点滴状出血：没有完全抑制曼月乐常见副反应的处理曼月乐常见副反应的处理31人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐常见副反应的处理曼月乐常见副反应的处理32 处理方法：术前咨询 不需特别处理 对症治疗：OC 止血药 单雌(补佳乐
18、)GnRH 米非司酮人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康 闭经闭经33人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康闭经对生育的影响临床案例张女士张女士38岁岁3-0-2-3个体经商个体经商 2005年 人流加放环 放环后闭经 曼月乐闭经，可逆，不影响生育 2007年取环 2012年3月早孕人流加放环 两个月后月经恢复 2011年5月闭经取环 足月妊娠剖宫产一男婴 一年后早孕人流加放环34人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康 曼月乐放置后的超声影像曼月乐放置后的超声影像曼月乐副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落35人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐与
19、含铜曼月乐与含铜IUD在超声下影像的比较在超声下影像的比较NoImageNoImageNoImage曼月乐副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落36人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐的纵臂中含有硫酸钡超声图像中在曼月乐的头端及尾端各可见一高回声点，如果把尾端点误认为头端点，可能误判为曼月乐的下移曼月乐如果下移，只要还是位于宫腔内，其释放的药物仍能作用于子宫内膜。不会影响其避孕效果曼月乐下移出血多时,需要干预(推环)若下移不出血,可临床观察曼月乐副反应的处理曼月乐副反应的处理环位下移或脱落环位下移或脱落37人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐下移的处
20、理-临床临床沈女士沈女士44岁岁 1-0-5-1农民农民临床症状：月经过多伴痛经5年疾病诊断：子宫肌瘤合并腺肌症放环时间：2010.9.20 宫腔10cm第一次推环时间：2011.11.12第二次推环时间：2012.03.17 加T环临床症状改变：点滴出血、痛经消失38人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康曼月乐TCu39人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康 卵巢囊肿 5cm 随访 因左炔诺孕酮宫内缓释系统的作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生长继续进行。临床不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区分 对于大多数病例，增大的卵泡在2-3个月的观
21、察期内自发消失。如果没有消失，应继续超声监测，并推荐其它的诊断/治疗措施。罕见情况下可能需要外科手术。乳房胀痛 逐步消失 随访 痤疮 在使用几个周期后大多数主诉减轻必要时对症治疗 头痛、偏头痛多数逐步减轻严重应予取出其他问题L.CN.WH.07.2014.033740人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康总结重复流产发生率高，严重危害女性健康，须立即落实有效避孕指南推荐流产后可立即放置宫内节育器流产后立即放置曼月乐与延迟放置同样安全有效，出血模式更优，获益更多流产后立即放置曼月乐，效果优于含铜宫内节育器曼月乐患者满意度更高，依从性更好L.CN.WH.07.2014.033841人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康谢 谢！L.CN.WH.07.2014.033842人工流产后立即落实高效避孕方法促进生育健康
