1、ICU古学秋病史12床 杨玉福 男 58岁诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄伴轻度返流，主动脉瓣中度返流，三尖瓣极轻度返流，心功能二级，升主动脉瘤，高血压病三级，极高危组病员因反复气紧1年，头昏3天于2010年4月27日 收住于心内科，行心脏彩超示升主动脉真性动脉瘤，风心病，二尖瓣狭窄伴返流，主动脉瓣返流，三尖瓣返流;行胸部CT示升主动脉瘤，心脏增大，以左心房、室增大为主；右肺中叶及左肺上叶下舌段，下叶纤维化灶;行冠状动脉造影术，未见异常。病史5月8日转入胸科，完善各种检查后于5月18日在全麻加体外循环下行“机械瓣双瓣替换，升主动脉成形术”术毕于当日16:55入ICU，入室时全麻未醒，呼吸
2、机辅助呼吸，安置床旁心电监护示窦性心律，予以多巴胺,硝酸甘油调控血压、异丙肾上腺素调控心率，头孢米诺纳和夫西地酸钠抗感染治疗，补充血容量,定时监测电解质及血常规，妥善固定心包引流管及纵膈引流管,保持通畅。次日予以口服华法林抗凝，地高辛强心，双克利尿。病员病情稳定，于5月20日转出ICU。体外循环：体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。氧合器分为 鼓泡式 膜式体外循环方法选择：常温体外循环：鼻咽温度3536浅温体外循环：鼻咽温度3035中温体外循环：鼻咽温度2329
3、深温体外循环：鼻咽温度1822入室前准备入室前准备床单元监护及仪器药物一次性用物其它用物床单元床单元电热毯护垫监护及仪器监护及仪器心电监护仪心电监护仪(调整调整)有创血压监测线有创血压监测线有创血压换能器有创血压换能器抢救车抢救车加压输血器加压输血器负压吸引器负压吸引器小时尿量器小时尿量器4通道微量注射泵通道微量注射泵输液泵输液泵呼吸机呼吸机除颤仪除颤仪简易呼吸球囊简易呼吸球囊药药 物物心率：阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、心率：阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素去甲肾上腺素循环：多巴胺、硝酸甘油循环：多巴胺、硝酸甘油强心剂：米力农、西地兰强心剂：米力农、西地兰镇静剂：地西泮、力月西
4、镇静剂：地西泮、力月西利尿剂：呋塞米利尿剂：呋塞米心律失常：地尔硫卓、利多卡因、心律平、心律失常：地尔硫卓、利多卡因、心律平、胺碘酮胺碘酮其它：其它：5%GS 250ml5%GS 250ml、10%kcl10%kcl、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙一次性用物一次性用物空针空针50ml50ml、20ml20ml、5ml5ml各各2 2具具采血管采血管 绿头、紫头各绿头、紫头各2 2支支妇检垫妇检垫治疗巾治疗巾纱布各一张纱布各一张其它用物其它用物约束带约束带各通道标签各通道标签石蜡油石蜡油布垫布垫护理诊断护理诊断心输出量减少 与心脏病，血容量不足及心律失常有关。低效型呼吸型态 与应用呼吸机,刀口
5、疼痛，排痰无力有关。清理呼吸道无效 体温过低 与手术有关。活动无耐力 与本身疾病有关 疼痛 与手术切口及引流管有关。潜在并发症 出血，感染，心律失常，电解质紊乱。焦虑 与担心手术和预后有关。体外循环对机体的影响1.全身炎性反应。2.心脏缺血再灌注损伤。3.搏动性血流改变为近乎恒流加重敏感器官的损伤。4.心脏手术后心脏结构和血流动力学的瞬间改变使其术后并发症多样。体外循环后主要并发症1.低心排综合征2.急性呼吸功能衰竭3.体外循环后出血4.急性肾功能衰竭5.体外循环后脑部并发症体外循环术后的监测与护理1.循环系统的监测与护理2.呼吸系统的监测与护理3.引流量及出血的监测与护理4.保持内环境的稳定
6、，维持水电解质酸碱与营养的平衡5.肾功能的监测与护理6.神经系统的监测与护理7.手术切口及管道护理8.增进舒适与休息9.促进病人手术后的心理适应10.进早促期活动循环系统的监测与护理1.持续心电图监护监测心率、心律、血压变化、中心静脉压、体温、肺动脉压、左心房压、心排血量。2.观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧，及时处理 3.维持正常体温 4.术后做超声心动图5.配合医生应用些药物呼吸系统的监测与护理1.常规使用机械通气 2.停机后引流量及出血的监测与护理1.心包纵隔引流2.活动性出血3.心包填塞保持内环境的稳定，维持水电
7、解质酸碱与营养的平衡1.术后补液2.血清电解质3.血气分析4.饮食肾功能的监测与护理1.小便的观察2.血清尿素氮和肌酐浓度3.血糖的监测4.急性肾衰的处理神经系统的监测与护理1.观察意识、瞳孔 2.观察定向力3.肢体活动情况 4.脑部并发症的处理手术切口及管道护理1.手术切口2.管道护理：十大管道，动脉置管、3.临时起搏器。增进舒适与休息1.止痛药2.基础护理促进病人手术后的心理适应1.引起意识混乱幻觉和精神行为的原因2.手术后抑郁的原因3.保持病人心理健康的方法进早促期活动1.卧床姿势2.翻身3.床上活动4.早期下床活动体外循环术后常用药物强心利尿剂血管活性药物抗生素 止血药对症药物体外循环
8、术后常用药物正确安装注器正确标示药物使用中的注意事项微泵使用血管活性药物的护理微泵使用血管活性药物的护理正确标示 标示位置：泵、注射器、延长管终端 标示内容：药名、浓度、配制时间药物使用中的注意事项随时检查微泵工作是否正常，药物使用是否与记录相符观察用药效果，及时汇报医生提前备好药物并标示药物使用中的注意事项更换药物时先关闭开关，及时快速安放好注射器后再打开，离开前先确认微泵工作正常，并且通道通畅。封管时先回抽药液1-2ML，再行封管，防止残留药液被注入导致意外发生硝普钠、胺碘酮不能用生理盐水配制药物使用中的注意事项对用药管道的管理：（1）每种药物固定一个通道，改用其他药物时，连同管道一起更换
9、；（2）不能在使用血管活性药物等药液的通道进行静脉注射、测CVP、抽血；(3)每隔半小时检查一次用药通道，确保通畅不扭曲、折叠，尤其在病人活动后（如翻身、躁动），注意接头处有无松动、脱落。药物使用中的注意事项注意无菌操作 预防感染发生：更换穿刺处敷料2次/w，如有污染及时更换；每24小时更换所有管道及三通；尽量减少接头、三通、管道的留置时间。第一：出血：出血：原因：表现：处理：第二：低心排综合症：定义：足够的心排量，才能维持有效的循环，保证组织灌注。心排量=心率*每搏输出量，成人的心排量通常以心指数来徇，正常 为每平方米34L/分，如心指数3 L/分而有周围血管收缩,组织灌注不足,末梢循环不良
10、的现象,称为低心排综合症.。原因：表现：处理：第三：溶血：原因：表现：处理：第四：心包填塞：原因：表现：处理：第五：肾功能衰竭原因：表现：处理：第六 脑功能障碍 常见并发症包括：弥漫性脑缺血、缺氧及脑水肿；脑动脉空气栓塞、脑血栓形成、急性颅内出血等。原因：表现：处理：第七：心律失常（1）窦性或室上性心动过缓、房室传导阻滞（2）窦性心动过速：（3）房颤或房扑：（5）室上速：（4）室性早搏、室性心动过速、室颤：原因：表现：处理：第八：感染 伤口感染，感染性心内膜炎原因：表现：处理：第九：呼吸系统损伤气胸：呼吸道感染：胸腔积液或积血：原因：表现：处理：健康教育术前指导 1、饮食 由于心脏功能不全，长
11、期应用强心利尿药物，使大量甲盐排出体外易造成低血钾，可引起心律失常等并发症，应多食含钾食物，如香蕉、绿叶蔬菜、果汁等。心衰、水肿明显者易进低盐饮食，控制钠盐的摄入，23g/天，以减少水钠潴留，避免增加心脏负担。2、用药指导 抗风湿类药物如阿司匹林应饭后服用，以免刺激胃黏膜引起上腹疼痛。服用后如全身症状改善，心悸、心慌症状缓解，应及时告诉医护人员，以便选择手术时机。洋地黄药物具有抗心衰的作用，但必须在医护人员的指导下服用。用药期间如出现绿视、黄视、心率减慢至60次/分，是药物毒性反应，应立即告知医师及时调整药物的剂量或停药。3、说明术前各项检查、治疗的目的，解释手术操作过程技术后注意事项。4、鼓
12、励病人做腹式深呼吸运动，教会病人有效咳嗽及排痰的方法，并说明其目的：以利术后能有效清理呼吸道，预防呼吸道感染，促进肺膨胀。5、根据病人心功能分级指导病人的活动。术后指导1、安全 在监护室期间，麻醉清醒后加强和医护人员的合作，切勿随意拔除各种管道。不适时，用手语示意医护人员。2、体位 停呼吸机拔除气管插管后，取斜坡卧位或半坐卧位，以利于心包纵隔引流和呼吸道分泌物的排出。3、饮食 气管导管拔除6小时后，可进少量流质饮食，以富有营养的高蛋白、高维生素、低脂肪易消化为宜。出院指导1、术后3个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应精心疗养，饮食多样化，限制盐的摄入，不暴饮暴食。2、遵医嘱服用洋地黄和抗
13、凝药物。3、保持精神愉快心情舒畅，可参加适当的娱乐活动。4、术后三个月来院复查。5、预防感染性疾病 如皮肤疥肿、感冒、肺炎、肾及胃肠道炎症等。因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活动度，或栓子脱落至栓塞，因此一旦感染及时治疗控制 6、在接受牙科治疗及各种侵袭性检查或治疗时，应事先告诉医生服用抗凝剂。7、特殊药物指导（1）、人造瓣膜置换术后为预防血栓栓塞应服用抗凝剂。机械瓣需终生抗凝，生物瓣一般抗凝6个月。（2）、应按时按量服药，不可随意增加或减少剂量。术后12周，为了调整抗凝药的口服剂量，一般3日左右抽血查凝血酶时间，使之维持在正常值的1.52倍，并且在调整3日内复查凝血酶时间。（3）、尽量少食或不可单独适用维生素K含量高的深绿色蔬菜如菠菜等，因维生素含量高会降低药效，影响抗凝。（4）、抗凝治疗期间要严密观察出血的情况，如有牙龈出血，皮肤淤斑等，应及时减量或停药，尽早到医院检查，调整药物剂量。
