1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure慢性肾衰：慢性肾衰：各种肾脏疾病的晚期晚期肾功能肾功能缓慢进行性减退进行性减退代谢产物潴留代谢产物潴留水、电紊乱和酸碱失衡水、电紊乱和酸碱失衡全身各系统症状全身各系统症状 概概 述述 病病 因因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎慢性肾炎 是我国最常见的病因是我国最常见的病因糖尿病肾病糖尿病肾病 是国外最常见的病因是国外最常见的病因 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进
2、行性恶化的机制：健存肾单位学说：健存肾单位学说：肾脏疾病肾脏疾病持续破坏肾单位持续破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大 健存肾单位健存肾单位血流动力学变化（三高）血流动力学变化（三高）肾单位肾单位进行性减少进行性减少早期肾小球硬化肾小球硬化肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期晚期 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：健存肾单位学说：三高三高RAAS（AII）损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞毛血球通透性毛血球通透性高血压高血压炎症介导炎症介导小管间质损害小管间质损害 增生增生血栓血栓小小球球硬硬化
3、化TGF-1囊内压囊内压 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：健存肾单位学说：矫枉失衡学说：矫枉失衡学说：高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症PTH分泌分泌骨质营养不良骨质营养不良酸中毒酸中毒 CRF骨骼脱钙骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3肠钙吸收肠钙吸收胶原蛋白合成胶原蛋白合成 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：健存肾单位学说：矫枉失衡学说：矫枉失衡学说：AT AT 肾小球毛细血管压力增高肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化促进肾小球硬化 蛋白滤出增多蛋白滤出增多肾功能进行性恶化肾功能
4、进行性恶化 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：健存肾单位学说：矫枉失衡学说：矫枉失衡学说：AT AT 遗传：遗传：ACEACE基因与肾功能减退的速度有重要关系基因与肾功能减退的速度有重要关系 发发 病病 机机 制制慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制：尿毒症各种症状的发生机制：尿毒症各种症状的发生机制：水电酸碱失衡水电酸碱失衡尿毒症毒素尿毒症毒素内分泌障碍内分泌障碍 临临 床床 表表 现现病变复杂，累及各个脏器病变复杂，累及各个脏器早期表现为基础疾病的症状早期表现为基础疾病的症状残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状残余
5、肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状透析可改善尿毒症的大部分症状透析可改善尿毒症的大部分症状透析可使某些症状持续甚至加重透析可使某些症状持续甚至加重 临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他是最早、最常见症状是最早、最常见症状
6、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡舌、口腔溃疡口腔有氨臭味口腔有氨臭味上消化道出血上消化道出血 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他RBCRBC：贫血是尿毒症病人必有的症状贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行与尿毒症程度相平行 EPO EPO减少为主要原因减少为主要原因PLTPLT：破坏增多：破坏增多WBCWBC：数量减少：数量减少 能力减弱能力减弱 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统
7、神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他是肾衰最常见的死因是肾衰最常见的死因高血压：高血压：心衰：尿毒症性心肌病心衰：尿毒症性心肌病心包炎：尿素症性心包炎心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分透析不充分动脉硬化：进展迅速动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可全身周围动脉均可 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他早期：疲乏、失眠、注意力不集中等早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷精
8、神异常：谵妄、幻觉、昏迷晚期：周围神经病变晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：透析失衡综合征：尿素氮降低过快，尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。头痛，严重者出现惊厥。临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆肌肉兴奋性增
9、加：肌颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折肾性骨病：自发性骨折 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他酸中毒时呼吸深而长酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎尿毒症性支气管炎尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）尿毒症性胸膜炎等尿毒症性胸膜炎等 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他尿毒症面容尿毒症面容皮肤搔痒、尿素霜沉积皮肤搔痒、尿素霜沉积透析
10、不能改善透析不能改善 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他由肾生成的激素下降由肾生成的激素下降在肾降解的激在肾降解的激素可上升素可上升 临临 床床 表表 现现消化系统消化系统血液系统血液系统心血管系统心血管系统神经系统神经系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统呼吸系统呼吸系统皮肤皮肤内分泌系统内分泌系统其他其他易于并发严重感染易于并发严重感染体温过低体温过低糖代谢异常糖代谢异常脂代谢异常脂代谢异常高尿酸血症高尿酸血症 临临 床床 表表 现现水、电、酸碱失衡水、电、酸碱失衡水：
11、脱水或水肿水：脱水或水肿钠：钠：低钠低钠或钠潴留或钠潴留钾：钾：高钾高钾或低钾或低钾酸碱：代谢性酸中毒酸碱：代谢性酸中毒钙磷：钙磷：低钙高磷低钙高磷高磷血症低钙血症PTH分泌骨质营养不良酸中毒 CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3肠钙吸收胶原蛋白合成致高钾的常见原因：致高钾的常见原因：摄入含摄入含K+药物药物 输库血输库血 应用保应用保K+利尿药利尿药 尿少，排出尿少，排出K+代酸，感染，创伤代酸，感染，创伤镁：高镁镁：高镁 诊诊 断断肾衰的诊断肾衰的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素寻找肾功能恶化的因素肾功能分期肾功能分期 诊诊 断断肾衰的诊断肾衰的诊断肾脏病史肾脏病史
12、临床表现临床表现尿常规、肾功能、辅检尿常规、肾功能、辅检 诊诊 断断肾衰的诊断肾衰的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断病史病史 体征体征影像学影像学肾活检肾活检 诊诊 断断肾衰的诊断肾衰的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素寻找肾功能恶化的因素血容量不足、心衰和严重心律失常血容量不足、心衰和严重心律失常感染感染尿路梗阻：最常见是尿路结石尿路梗阻：最常见是尿路结石肾毒性药物：如氨基甙类，肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等线造影剂等急性应激状态：如严重创伤、大手术等急性应激状态：如严重创伤、大手术等高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧
13、高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化 诊诊 断断肾衰的诊断肾衰的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素寻找肾功能恶化的因素肾功能分期肾功能分期我国慢性肾衰的分期我国慢性肾衰的分期 K/DOQIK/DOQI对慢性肾脏病的分期对慢性肾脏病的分期 描述描述 GFRGFR分分期期描述描述 GFRGFR1 1 正常正常 90 90 代偿期代偿期 5080 5080 2 2 肾功能轻度下降肾功能轻度下降 606089 89 失代偿失代偿2550 2550 3 3 肾功能中度下降肾功能中度下降 303059 59 肾衰竭肾衰竭1025 1025 4 4 肾功能重度下降肾
14、功能重度下降 151529 29 尿毒症尿毒症 10 10 5 5 肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 诊诊 断断 治治 疗疗原则：根治病因、消除诱因、调整饮食原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状解除或减轻尿毒症症状分期分期 描述描述 GFR治疗计划治疗计划 1 GFR正常或正常或 90 诊断和治疗诊断和治疗 治疗合并症治疗合并症 延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素减少心血管疾患危险因素 2 GFR轻度轻度 6089 估计疾病是否进展和进展速度估计疾病是否进展和进展速度 3 GFR中度中度 3059 评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 GFR严重严重 152
15、9 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 治治 疗疗原则：根治病因、消除诱因、调整饮食原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状解除或减轻尿毒症症状措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRF的发展的发展并发症的治疗并发症的治疗替代治疗替代治疗 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展饮食治疗饮食治疗限制蛋白限制蛋白 量：量：GFR 10GFR 102020：0.6k/kg
16、.d 0.6k/kg.d 5 51010：0.4 0.4 5 1000ml/d1000ml/d不限制不限制钠：血钠不低者限盐钠：血钠不低者限盐磷：低磷磷：低磷 600mg/d600mg/d水：尿少、心衰、水肿者限水水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量尿量1000ml/d1000ml/d不限制不限制其他：维生素、叶酸等其他：维生素、叶酸等 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展饮食治疗饮食治疗控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力Scr350mol/L 慎用慎用 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致
17、恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展饮食治疗饮食治疗控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力高脂血症高脂血症 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展饮食治疗饮食治疗控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力高脂血症高脂血症高尿酸血症高尿酸血症SUA600mol/LSUA600mol/L对肾无损害对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗继发性痛风则按痛风治疗 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失
18、衡钠、水失衡水肿重时，控制入水量：前水肿重时，控制入水量：前1 1日尿量日尿量+500ml +500ml Lasix(Lasix(速尿速尿)20)2040mg tid40mg tidGFR10ml/minGFR10ml/min，超滤，超滤 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失衡钠、水失衡高钾血症高钾血症首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 心电监护心电监护10%葡酸钙葡酸钙20ml稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注 5%NaHCO3100ml静注，静注，5分钟
19、注完分钟注完 GI静滴静滴 离子交换树脂口服离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析经上述处理后应即作透析 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失衡钠、水失衡高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒轻者口服轻者口服NaHCO31NaHCO312g tid2g tid重者静脉补碱重者静脉补碱宁酸勿碱宁酸勿碱 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失衡钠、水失衡高钾血症高钾血症代谢
20、性酸中毒代谢性酸中毒钙磷失衡及肾性骨病钙磷失衡及肾性骨病 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失衡钠、水失衡高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒钙磷失衡及肾性骨病钙磷失衡及肾性骨病贫血贫血重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPOrHuEPO）补充造血原料补充造血原料 多次少量输血多次少量输血透析透析 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）钠、水失衡钠、水失衡高钾
21、血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒钙磷失衡及肾性骨病钙磷失衡及肾性骨病贫血贫血其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）替代治疗替代治疗血液透析（血液透析（HDHD）腹膜透析腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPDCAPD）肾脏移植肾脏移植 治治 疗疗 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持
22、）替代治疗替代治疗血液透析（血液透析（HDHD）腹膜透析腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPDCAPD）替代排泄功能，不能替代内分泌功能 治治 疗疗措施：措施：治疗基础病和致恶化因素治疗基础病和致恶化因素延缓延缓CRFCRF的发展的发展并发症治疗（对症支持）并发症治疗（对症支持）替代治疗替代治疗肾脏移植肾脏移植成功的移植可恢复正常的肾功能成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复患者几乎完全康复移植肾移植肾1 1年存活率年存活率8585，5 5年年6060防排斥反应防排斥反应 病例分析病例分析 赵女士，赵女士，56岁，会计。岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰年前
23、曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约痒、尿量减少，每天约600ml左右。左右。体检：体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次次/分，分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。度。辅助检查：辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L WBC 6.2109/L 尿蛋白（尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型），尿镜检可见颗粒管型 血钾血钾5.6mmol/L,肌酐肌酐450mol/L初步诊断：慢性肾衰竭初步诊断：慢性肾衰竭
