1、危重病人的护理评估及危重病人的护理评估及护理部汪超英护理部汪超英主要内容主要内容早期识别危重病人早期识别危重病人 护理护理评估的内容评估的内容（病人的护理评估病人的护理评估）危重病人安全管理危重病人安全管理什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复危重病人护理特点危重病人护理特点病人病情重病人病情重-治疗护理任务重治疗护理任务重病情变化快病情变化快-观察必须仔细观察必须仔细抢救频率高抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全各种急救物品、器械准备齐全管道线路多管道线路多-了解管道位
2、置、作用、维了解管道位置、作用、维 持功能状态持功能状态写的多写的多-做所写的，写所做的，真实、全面做所写的，写所做的，真实、全面 早期识别的重要性早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛、止血。静脉输液或者有效的止痛、止血。为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。始治疗提供了可能。正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期正常范围内生命体征的变化也可能是
3、恶化的早期征兆征兆 生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受受体阻滞剂而被抑制。体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查验室检查为修正治疗提供依据。为修正治疗提供依据。主要内容主要
4、内容早期识别危重病人早期识别危重病人 评估内容评估内容危重病人安全管理危重病人安全管理评估的内容：危重病人的初期评估的内容：危重病人的初期 初时的接触最初的数分钟内初时的接触最初的数分钟内主要的问题是什么？主要的问题是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？案例案例 一一患者：男患者：男 65岁，岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸闷、就诊于县医院急诊，诉：胸闷、胃部不适、疼痛胃部不适、疼痛.法莫替丁法莫替丁 vc静脉输液，静脉输液，19:00患患者呕吐一次，予以胃复安者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注肌注:测血压测血压 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白，患者胸痛加重
5、，伴面色苍白，出冷汗出冷汗.急送急送icu.22:15患者死亡。患者死亡。危重症患者进行评估危重症患者进行评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖(快速）快速）评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）神
6、经系统体征神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统体征神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔
7、缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神经功能评估神经功能评估意识意识 Glasgow Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语
8、言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1全身检查全身检查 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人
9、，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性差；心源源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕
10、吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血咖啡样或血性性 (4)量量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血
11、。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)颜色：颜色：鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕
12、吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。特别关注特别关注-容易得到的资容易得到的资料料生命体征生命体征T、P、R、BP、SpO2得到资料的准确性和得到资料的准确性和资料的意义提示资料的意义提示体温监测体温监测正常体温：正常体温：口腔口腔36.337.2 腋温腋温3637 直肠温度直肠温度3637.5 昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1体温监测体温监测-T-T监测部位：监测部位：口温口温 腋温腋温 肛温肛温 血温血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差临床意义
13、临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变灌注的改变正常温差：正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善 HRHR、P P监测意义：监测意义：对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧对心排血量的影响对心排血量的影响在一定范围内，在一定范围内，HR增加，增加，CO增加增加心率过快心率过快160次次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，减少
14、，CO减少减少心率过慢心率过慢50次次/分分，CO减少减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏血压监测的意义血压监测的意义收缩压：收缩压反映博出量，保证血供收缩压：收缩压反映博出量，保证血供舒张压：舒张压：舒张压反映外周阻力舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注维持冠状动脉灌注压压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关BP90/60mmHg，MAP（平均动脉压）（平均动脉压）60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压患者在原基础上高血压患者在原基础上下降下降40mmHg例：休克病人观察例：休克病人观察 神志、皮肤色泽、
15、尿神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注例：例：休克代偿期休克代偿期神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁口渴：明显口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少尿量：正常或减少休克代偿期休克代偿期脉搏：脉搏：100次次/分分，细速或摸不清细速或摸不清血压：血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿尿量：明
16、显减少或无尿呼吸运动观察呼吸运动观察呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：呼吸频率：1018次次/分分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 叹息样呼吸叹息样呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度监测原理及正常值原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。光线的波长不同而设计的。正常值：正常值：96
17、100%低氧血症低氧血症轻度：轻度：60-80mmHg中度：中度：40-60mHg重度：重度：40mmHg PO2(80-100mmhg)化验检查化验检查血糖、血糖、K+Na+Cl-Mg+血常规、血常规、血气、血气、血小板、血小板、APTT。血血 糖糖正常值：正常值：3.96.1mmol/L高：对病人有危害高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重低血糖症低血糖症定义：血糖低于定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起临床综合症，可由多种病因引起低血糖低血糖-症状症状自主神经过度兴奋症状自主
18、神经过度兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素大量肾上腺素低血糖低血糖-症状症状神经缺糖症状：神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至痉挛、昏
19、迷，甚至“植物人植物人”机理：机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有一旦发生低血糖即可有脑功能障碍脑功能障碍低血糖发作处理低血糖发作处理轻症神志清醒者：轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿恢复者，应考虑有脑水肿 给予给予20%甘露醇甘露醇250ml静滴
20、脱水治疗静滴脱水治疗钾钾生理生理 细胞内钾浓度：细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：细胞外钾浓度：平均含钾平均含钾5mmol/L 正常范围：正常范围：3.5-5.5mmol/L生理作用生理作用必需元素必需元素细胞内最主要阳离细胞内最主要阳离子子维持细胞内液渗透维持细胞内液渗透压压营养肌肉组织，尤营养肌肉组织，尤其是其是心肌心肌，协同钙，协同钙镁镁维持心脏正常功维持心脏正常功能能维持酸碱平衡维持酸碱平衡调节水和体液平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢参与细胞新陈代谢和酶促反应和酶促反应钾代谢异常钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾5.
21、5mmol/L低钾血症低钾血症-临床表现临床表现肌无力：四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现神经系统：神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克血管麻痹可出现休克低钾血症低钾血症-治疗治疗积极治疗原发病，去除发病因素积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、
22、静脉途径：口服、静脉浓度：浓度：每升输液中含钾量不超过每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于（相当于 1000ml液体中含钾最多液体中含钾最多Kcl 3g）速度：速度：输入钾量应控制在输入钾量应控制在20mmol/h以下以下 （约每小时补钾量应小于（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）高钾血症高钾血症-原因原因摄入过多摄入过多排出困难排出困难细胞内钾外移细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩细胞外液容积减少或血液浓缩其他其他:抗癌药或抗癌药或ACEI使用引起的高血钾使用引起的高血钾高钾血症高钾血症-临床表现临床表现无特异性无特异性心血管表现心血管表现 常有心动过缓或心律不齐常有心
23、动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期心脏停搏于舒张期 典型心电图表现：典型心电图表现：早期早期T波高尖波高尖，QT间期延长间期延长 QRS波增宽，波增宽，PR间期延长间期延长 血钾大于血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化时，心电图有异常变化高钾血症高钾血症-治疗治疗停用：含钾药物，去除高钾原因停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：降低血钾浓度：促进促进K+进入细胞进入细胞 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L）对抗心律失常
24、对抗心律失常 静脉注射静脉注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 能缓解能缓解K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用血小板血小板低于低于5010 9/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于2010 9/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于1010 9/L：易出现严重的中枢：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命危及生命 主要内容主要内容早期识别危重病人早期识别危重病人评估内容评估内容危重病人安全管理危重病人安全管理危重病人安全管理危重病人安全管理 病人安全管理病人安全管理 是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不是指患者在接受医疗护理过程中避
25、免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。行为，是医疗服务的基本指导思想。尽可能减少尽可能减少 不能发生、不允许发生的不能发生、不允许发生的最重要的是，不要伤害病人最重要的是，不要伤害病人无损于患者为先无损于患者为先护理安全管理：十项内容护理安全管理：十项内容等级医院患者十大安全目标等级医院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟
26、通的程序，做到正确、目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与
27、减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（目标九：主动报告医疗安全（护理护理不良）事件。不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全一、预防一、预防CVC引发的引发的CRBSI二、提高患者管道安全二、提高患者管道安全三、提高转运安全性三、提高转运安全性四、提高护士执行抬高床头四、提高护士执行抬高床头30度的依从性度的依从性五、保证危重病人约束安全五、保证危重病人约束安全 六、提高人工气道患者吸痰的安全性六、提高人工气道患者吸痰的安全性七、严格执行手卫生七、严格执行手卫生八、防范与减少危重患者压疮发生八、防范与减少危重患者压疮发生九、提高血管活性药物使用的安全九、提高血
28、管活性药物使用的安全十、执行危重症监护单的使用十、执行危重症监护单的使用中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命,同时也带来了插同时也带来了插管感染问题管感染问题插管感染插管感染潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性插管局部皮肤发红，有渗出物插管局部皮肤发红，有渗出物插管病人发热、寒战插管病人发热、寒战插管病人休克插管病人休克发生率约为总插管发生率约为总插管数 的数 的 3.8 1 2%发生率约为插管感发生率约为插管感染 的染 的 1 0 2 0%提高患者管道安全提高患者管道安全1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取
29、得其理解向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。和配合。2.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。保证管道的放置处于安全位置。3.各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。4.烦躁患者要做好手烦躁患者要做好手部部的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。患者应报告医生，作好镇静处理。5.护士定时巡视各种管道的
30、接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。安全，并且每班要有记录。管道安全要谨记！管道安全要谨记！护理规范护理规范 固定方式固定方式 清晰标识清晰标识 保护约束保护约束 定时巡视定时巡视 提高危重症患者院内提高危重症患者院内转运的安全性转运的安全性1.评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。使患者安全顺利转运到目的地。2转运前告知患者转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症
31、，家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。取得理解与配合。3确定转入科室是否做好迎接准备确定转入科室是否做好迎接准备4 4运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。观察和及时救治。5 5确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧吸痰机、氧气气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。保证危重病人约束安全保证危重病人约束安全1 1向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签向
32、家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订约束患者知情同意书。订约束患者知情同意书。2 2评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。3 3使用约束带时使用约束带时,使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。能伸进一手指为宜。4 4患者被约束期间应至少患者被约束期间应至少2h2h解除约束带一次，时间为解除约束带一次，时间为151530 min30 m
33、in。每。每隔隔151530min30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。色和血液循环情况。提高人工气道患者提高人工气道患者吸痰的安全性吸痰的安全性1根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。征，按需吸痰。2吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔液。若有痰液，隔35min，待血氧饱和度回，待血氧饱和度回升后再吸。升后再吸。3气道内滴湿化
34、液不应常规使用，可使用人工气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。鼻、加热湿化器进行湿化。4建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于 氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；使用高呼吸末正压机械通气的患者；使用高呼吸末正压机械通气的患者；呼吸道传染性疾病患者；呼吸道传染性疾病患者；痰液多且明显需要反复多次吸痰者。痰液多且明显需要反复多次吸痰者。5.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的 时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的
35、手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和 度、心率、的变化。度、心率、的变化。胸部叩击胸部叩击吸痰技巧吸痰技巧机械震动机械震动体位引流体位引流膨肺膨肺 浅部浅部 吸痰吸痰 无损伤原则无损伤原则吸痰深度吸痰深度 深部深部 吸痰吸痰 肺部感染率肺部感染率 洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下
36、降。一般来讲，率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医院感染率需限制在医院感染率需限制在8%-10%。严格执行手卫生严格执行手卫生 手卫生低依从性的常见原因为手卫生低依从性的常见原因为：专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用
37、普通肥皂有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。和流动水洗手更方便有效。洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥应用肥皂（皂液）和流动水洗手。皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手。接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有无接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有无戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行
38、手卫戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。交叉感染。请请关关注注我我们们的的手手防范与减少危重症患者压疮发生防范与减少危重症患者压疮发生1危重症患者在病区内按照危险程度进行评分，转入危重症患者在病区内按照危险程度进行评分，转入ICU时需要再进时需要再进行压疮的风险评估，行压疮的风险评估，有病情变化及时评估。有病情变化及时评估。2对患者采用定时翻身
39、、使用翻身对患者采用定时翻身、使用翻身枕、枕、充气床垫、等方法预防压疮的充气床垫、等方法预防压疮的发生。发生。3及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。BradenBraden压疮预测量表压疮预测量表摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在问题潜在问题无明显问题无明显问题需中度到极大的协需中度到极大的协助，才能移动身体，助，才能移动身体，且无法将身体完全且无法将身体完全抬起，在床单上不抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，子上，时常会下滑，需极大的协助以时需极大的协助以时常调整姿势。痉挛常调整姿势。痉挛或烦躁不
40、安，使个或烦躁不安，使个案皮表儿几乎持续案皮表儿几乎持续受到摩擦受到摩擦不能有效移动，或不能有效移动，或只需些许协助，在只需些许协助，在移动过程中，皮肤移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、可能在床单、椅子、约束带等设备上出约束带等设备上出现一些的滑动。大现一些的滑动。大多数时候，能在床多数时候，能在床或椅子上维持相当或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔好的姿势，但偶尔会滑下来会滑下来能凭自己力在床上能凭自己力在床上或椅上移动。在移或椅上移动。在移动时，可将自己完动时，可将自己完全抬起，总是能在全抬起，总是能在床上或椅上维持良床上或椅上维持良好的姿势。好的姿势。最高最高2323分分 最低最低6 6分分
41、 1216 1216分危险分危险 12 12分高度危险分高度危险提高血管活性药物提高血管活性药物使用的安全使用的安全1使用血管活性药物时注射器或输液袋使用血管活性药物时注射器或输液袋，要有高危药物标识。要有高危药物标识。2高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。4密切观察患者心率、血压的变化。密切观察患者心率、血压的变化。5保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合护理记录护理记录单的使用单的使用1护理记录要采用实时、焦点、动态记录
42、的模式，不能再写小综述。护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。2护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。化及观察要点。日常护理过程中：日常护理过程中：要关注危重病人容易得到的资料，要关注危重病人容易得到的资料，及早发现及早发现 病人病情变化，病人病情变化，同时还需要：同时还需要：注意变化趋势注意变化趋势应用评判性思维分析和评估病人存在的问应用评判性思维分析和评估病人存在的问题，提高护理观察能力，提高护理质量！题，提高护理观察能力，提高护理质量！突然的病情变化突然的病情变化您遇到过吗？您遇到
43、过吗？突然变化还是突然发现突然变化还是突然发现？睡眠猝死睡眠猝死 5月月 6日日21:30，开放病区，患者，男，开放病区，患者，男 ，39岁，频繁上卫生间，岁，频繁上卫生间，21:55，护工发现病人异常，呼之，护工发现病人异常，呼之不应，护士予以胸外心脏按压。不应，护士予以胸外心脏按压。22:10，通知科室主任，通知科室主任，22:17通知总值班，继续抢救通知总值班，继续抢救.23:10通知病人家属，通知院长通知病人家属，通知院长.分管院长分管院长 蓝光照射蓝光照射 患者外出患者外出患儿病理性黄疸，蓝光照射患儿病理性黄疸，蓝光照射某日夜班期间喂奶某日夜班期间喂奶7:00 患者，精分症，住院期间
44、长期有争议患者，精分症，住院期间长期有争议 某日，家属带其外出某日，家属带其外出 8:10 短消息短消息*刚才我查房发现您不在刚才我查房发现您不在请您接到本短消息后迅速赶回本病区请您接到本短消息后迅速赶回本病区否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担*医院医院*科室科室*证证 据据（一）当事人的陈述；（一）当事人的陈述；（二）书证；（二）书证；（三）物证；（三）物证；（四）视听资料；（四）视听资料；（五）电子数据；（五）电子数据；（六）证人证言；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。（八）勘验笔录。预防预防-最好的策略最好的策略充分评估后的判断及诊疗计划充分评估后的判断及诊疗计划早期采用简单的治疗措施早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理进行较容易的处理预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化为进一步诊断和治疗赢得时间为进一步诊断和治疗赢得时间“一切以病人为中心一切以病人为中心”服务服务治疗（医疗）治疗（医疗）护理护理目目 标标 危重病人安全管理危重病人安全管理-护士更重要！护士更重要！因为有你在，护理更精彩！因为有你在，护理更精彩！谢谢！谢谢！
