1、压疮的评估和护理宣教病史汇报病史汇报l1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁 床号：28 住院号201107023l2.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院l3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年l4.体格检查：T：36 P：65次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔无回血），左侧臀部1*2压疮，右侧臀部2*3压疮，骶尾部6*7压疮，左足外踝1*1压疮，右足外踝1*2压疮l5.其他辅助检
2、查：外院查肌酐418umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期l初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎 l6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗l7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用l8.入院后辅助检查：l5.1 粪便培养：真菌呈优势生长l5.2 痰涂片：l5.4 血生化：总蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/ll5.4 血常规：红细胞2.9*1012/l 血红蛋白86.2g/ll5.5 粪便常规：隐血+l5.8 粪便常规：隐血+l 压疮的
3、评估和护理宣教2 学习目标学习目标l1、说出压疮的概念。、说出压疮的概念。l2、叙述压疮发生的原因。、叙述压疮发生的原因。l3、说出压疮易发生的部位。、说出压疮易发生的部位。l4、说出压疮的评估。、说出压疮的评估。l5、叙述压疮各期的临床表现及护理。、叙述压疮各期的临床表现及护理。l6、预防压疮的误区。、预防压疮的误区。压疮的评估和护理宣教3*压疮的概念是什么？压疮的概念是什么？*l压疮（压疮（pressure ulcer）是局部组织是局部组织长期长期受压，血液循环障碍，持续受压，血液循环障碍，持续缺缺血、缺氧血、缺氧，营养不良而，营养不良而致使皮肤失去正常功能，致使皮肤失去正常功能，而引起的
4、组织破坏和坏死而引起的组织破坏和坏死 。压疮压疮(新概念新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的评估和护理宣教4概述概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题5压疮的发生率压疮的发生率l一般住院病人3-14%l住院老年人病人发生率10-25%l昏迷.截瘫病人发生率24-48%l脊髓损伤病人发生率25-85%l患病未入院在家中治疗发生率50%压疮的评估和护理宣教6（一）压疮的原因（一）压疮的原因(Cause)1.1.力学因素力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为1
5、6-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮压疮的评估和护理宣教7 2 2、局部皮肤刺激局部皮肤刺激 3 3、石膏绷带和夹板使用不当、石膏绷带和夹板使用不当 压疮的评估和护理宣教84 4、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿压疮的评估和护理宣教9（三）好发部位（三）好发部位（Sites)Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。突处。压疮的评估和护理宣教101 1、仰、仰 卧卧 位位
6、枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮的评估和护理宣教113 3、俯、俯 卧卧 位位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）压疮的评估和护理宣教122 2、侧、侧 卧卧 位位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 压疮的评估和护理宣教13 4、坐位坐位压疮的评估和护理宣教14 （二）压疮的评估（二）压疮的评估l患者的一般情况（患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）l压疮的临床分期压疮的临床分期l压疮的危险因素压疮的危险因素压疮的评估和护理宣教15（四）压疮危险性的评估（四）压
7、疮危险性的评估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者n 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者压疮的评估和护理宣教16Braden Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度危险；9 9分分以下以下，极度危险压疮的评估和护理宣教17参参数数身身体体状状况况精精神神状状况况活活动动能能力力灵灵活活性性失失
8、禁禁情情况况结结果果好好一一般般不不好好极极差差思思维维敏敏捷捷无无动动于于衷衷不不合合逻逻辑辑反反应应迟迟钝钝可可走走动动在在别别人人帮帮助助下下可可走走动动坐坐轮轮椅椅卧卧床床行行动动自自如如轻轻微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活动动无无失失禁禁偶偶尔尔失失禁禁一一般般情情况况下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分分数数4321432143214321432114分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险Norton Norton 量表量表压疮的评估和护理宣教18Waterlow 量表量表压疮的评估和护理宣教191、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积二
9、维面积:长长宽宽l测量最长和最宽处。顺着身体纵测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度轴的方向为长，相对的为宽度l使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积:长长宽宽深深l伤口注膜伤口注膜l伤口注水伤口注水l工具：工具：探针、棉棒、换药钳探针、棉棒、换药钳/镊镊l结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可測得深度才可測得深度l拍照拍照头头脚脚压疮的评估和护理宣教201、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计用无菌棉签测量深度用无菌棉签测量深度以顺时针方向轻柔地探测以顺时针方向轻柔地探测量度最深的水平面深度量度最深的水平面
10、深度如：如：1212点方向有点方向有2-3CM2-3CM的潜行的潜行压疮的评估和护理宣教211、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计窦道窦道:是异常脓肿通道或脓肿是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端腔导致的通道和盲端.瘘管瘘管:两个空腔器官之间或从两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管通道称瘘管,用顺时针方向表用顺时针方向表示所在伤口位置示所在伤口位置.压疮的评估和护理宣教221、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点至九点位置有1.
11、5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.压疮的评估和护理宣教232、伤口评估、伤口评估-伤口外观伤口外观l肉芽组织肉芽组织(granulation)granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮l腐肉腐肉(slough)slough)：松散、黄色，失去活力：松散、黄色，失去活力l坏死：棕色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力l表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色l肉压过长肉压过长:肉牙过长肉牙过长,高出皮肤水平高出皮肤水平,l描述伤口外观可用百分之几表示描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%,25%50%75%压疮
12、的评估和护理宣教243、伤口评估、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：感染伤口的临床特征：l 异味异味l渗出增多或脓性分泌物渗出增多或脓性分泌物l缺失缺失/异常异常/无色的肉芽组织无色的肉芽组织l伤口局部疼痛增加伤口局部疼痛增加l 伤口延期愈合伤口延期愈合l伤口边缘的改变伤口边缘的改变l伤口局部红、肿、热伤口局部红、肿、热l可能伴有体温、中性粒细胞的升高可能伴有体温、中性粒细胞的升高l可通过伤口细菌培养来证实可通过伤口细菌培养来证实压疮的评估和护理宣教25 压疮的临床分期压疮的临床分期1.淤血红润期（淤血红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、麻，有，有的无肿热反应。此期皮
13、肤的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为的完整性未被破坏，为可可逆性改变逆性改变，及时去除病因，及时去除病因可阻止压疮的发展。可阻止压疮的发展。压疮的评估和护理宣教262.2.炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为得不到改善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下产生，皮下产生硬结硬结，皮肤，皮肤因水肿变薄而出现因水肿变薄而出现水泡水泡，此，此时极易破溃，显露出潮湿红时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。润的创面。压疮的评估和护理宣教27 3、溃疡期、溃疡期l浅度溃疡期：浅度溃疡期：表
14、皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成脓液覆盖溃疡形成压疮的评估和护理宣教28坏死溃疡期：坏死溃疡期：l重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。压疮的评估和护理宣教29压疮的敷料选用压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的
15、吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。压疮的评估和护理宣教30期压疮伤口护理期压疮伤口护理l方案方案1 -在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用l方案方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 -将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)l方案方案3 -用生理盐水清洁,待干燥 -用薄型水胶体敷料覆盖 -5天左右更换或粘贴不牢时更换压疮的评估和护理宣教31II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:l小水疱小水疱(直径小于直径小于5MM)l方案1-用生理盐水清洁,待干燥
16、-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换l方案2-用生理盐水清洁,待干燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换压疮的评估和护理宣教32II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:大水庖大水庖(直径小于直径小于5MM)-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的II期压疮期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴压疮的评估和护理宣教33溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理l焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、
17、自溶清创）l方案1：l用生理盐水清洁伤口,干燥l用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,l每次换药,用剪刀剪除坏死组织,l方案2：l用生理盐水清洁伤口,干燥l水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,压疮的评估和护理宣教35溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口l方案：l用生理盐水清洁伤口,干燥l使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口l每48小时或根据渗液情况换药压疮的评估和护理宣教36溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理红色伤口红色伤口:肉芽新鲜肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织保护新鲜肉芽组织,促进肉芽
18、生长促进肉芽生长方案方案1:用生理盐水清洁伤口,干燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,干燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖压疮的评估和护理宣教37溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理l感染伤口处理感染伤口处理:控制感染控制感染l伤口培养l清洁伤口：双氧水/NS冲洗,l清创：机械清创、外科清创l使用抗菌敷料：银离子、美盐等l更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定l当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素压疮的评估和护理宣教38何时更改治疗方案？何时更改治疗方案？l创面加深或加大l创面上渗出液变多l伤口在2-4周内没有明显的改善迹象
19、l伤口出现感染l治疗方案执行有困难压疮的评估和护理宣教39Maklebust(1991),AHCPR(1994)：l 气垫圈气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。l 局部局部按摩按摩使骨突出处组织血流量下降，使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区压疮的评估和护理宣教40应尽量使应尽量使床
20、头抬高床头抬高的的角度角度减小，并尽量缩短床头减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！（危重病人是不可行的！（30 30 预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑压疮的评估和护理宣教41热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区压疮的评估和护理宣教42f使用使用烤灯烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性剂油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透
21、气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区压疮的评估和护理宣教43现代敷料的种类现代敷料的种类l透明薄膜敷料：如透明薄膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等l水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱粉、安普贴、多爱肤、德湿可等肤、德湿可等l水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 l藻酸盐藻酸盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超
22、妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 l泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等l亲亲水性纤维：如爱康肤水性纤维：如爱康肤l银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等l岛状敷料岛状敷料l油纱敷料油纱敷料压疮的评估和护理宣教44现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合l预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护被认为是最经济的压疮护理手段。理手段。压疮的评估和护理宣教45压疮的预防压疮的预防 （PreventionPrevention）l透明贴透明贴.减压贴减压贴.泡沫敷料泡沫敷料更换
23、卧位更换卧位保护骨隆突处和支持保护骨隆突处和支持身体空隙处身体空隙处半卧位时床头抬高勿半卧位时床头抬高勿超过超过4545度度n避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压n避免局部刺激避免局部刺激n促进局部血液循环促进局部血液循环n改善机体营养状况改善机体营养状况n增加病人的活动增加病人的活动n增加病人及其家属有关健康知识增加病人及其家属有关健康知识压疮的评估和护理宣教46护理时注意事项：护理时注意事项：l1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。l2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。衣服、被单随湿随换。l3.伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。直接卧于橡胶单上。l 4.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。骶部，不要强塞硬拉。压疮的评估和护理宣教47压疮的评估和护理宣教48
