1、 外科围手术期快速康复护理外科围手术期快速康复护理ERAS 的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet 等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科(fast track surgery,FTS)理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。加速康复外科曾有多个名称,现在国内外普遍采纳的名称为ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采纳一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。以多学科协作为基础,并以循证为原则,促进患者术后快速康复的多模式的照顾快速康复的定义由F
2、TS 到目前普遍采纳ERASFTS 先驱:丹麦医生Kehlet H快速康复外科的主要目的及意义发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛与患者长期不活动等引起的机体应激反应机体应激反应ERAS 主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院多种因素导致的机体应激反应与传统治疗相比,ERAS带来更多患者获益一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗与20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗的疗效。加速康复外科可减少手术时间,减少并发症、缩短住院时间与降低治疗费用降低治疗费用(4993美元 vs 11383美元 P0、00
3、1)。Bosio RM,et al、The American Journal of Surgery 2007;193:413-416、P0、01P0、01P36。液体治疗液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注,应使患者的血容量与心血管功能相匹配,幸免容量不足及容量过负荷。中小手术可遵循“标准方案”(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液,基础量为12 mlkg1h1,按需给予12 L的补充剂量;术中失血量可按1 1补充晶体液、胶体液与(或)血制品;监测呼吸频率、心率与血氧饱与度、复杂性手术需要精准的补液方案,采纳“目标导向液体治疗”策略,完善监测,幸免
4、血管外容量过负荷及组织水肿。使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。现有证据表明,术中首选补充平衡盐晶体溶液。目标导向液体治疗:建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)后,以12 mlkg1h1平衡盐晶体液为基础,依照监测指标进行补液试验。(以每搏输出量为例,当每搏输出量下降时,给予200250 ml胶体液或平衡盐晶体液;若每搏输出量增加10%15%或更高,接着补充200 ml液体;如每搏输出量增加少于10%,停止补液试验,接着给予基础补液。)术中使用胰岛素控制血糖接近正常(10 mmol/L),并注意幸免低血糖。部分手术术中对缝合部
5、位采纳局部麻醉(以罗哌卡因为佳)能让患者术后疼痛明显减轻。术后搀扶行走搀扶行走下床活动下床活动2-32-3次次术后第二天术后第二天床上坐起、床上坐起、鼓舞下床活鼓舞下床活动动1-21-2次次术后第一天术后第一天Q2HQ2H翻身翻身床上活动床上活动手术当天手术当天早期活动术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。0101深呼吸深呼吸有效咳有效咳嗽嗽0202肺叩打肺叩打BIDBID0303呼吸功能锻炼雾化吸雾化吸入入BIDBID常规评估常规评估:将疼痛作为第五五项生命体征。对所有患者进行疼痛筛查,至少每日一次。入院时评估+每日评估个体化评估个体化评估:镇痛治疗方案更改后;非消化道途径给予镇痛药
6、物后 30min(皮下30分,静脉15分钟);口服途径给予镇痛药物后1h。假如疼痛评估结果理想,恢复常规评估。当患者报告疼痛,或出现新的疼痛时。当患者正常入睡时,不需要进行疼痛评估。疼痛管理疼痛评估的工具强度主观强度评估工具主观强度评估工具数字评分法语言描述法视觉模拟评分法脸谱法 客观强度评估工具客观强度评估工具行为疼痛评估量表(Behavior Pain Scale)应用功能活动评分法(Functional Activity Score,FAS)疼痛管理选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽早拔除鼻胃管:手术后不推荐常规使用,仅在发生胃排空延迟时选择性使用。导尿管:应幸免使用或尽早拔除,无特别
7、情况下,术后12 d即可拔除导尿管。传统理念中,术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示,吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响,留置引流管估计影响患者术后早期下床活动,增加术后并发症并延长住院时间。因此,不推荐常规留置引流管,在手术创面存在感染,吻合口存在血运不佳、张力过大及估计导致愈合不良的其他因素等情形下,建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。引流管管理 促进肠蠕动恢复术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间,是决定患者术后(尤其是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括:多模式镇痛、减少阿
8、片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食与下床活动等。尽快恢复经口进食尽快恢复经口进食 直肠或盆腔手术患者,术后4 h即可开始进食 结肠及胃切除术后1 d开始进食进水 胰腺手术则可依照患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。近20年来,微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等,都为ERAS提供了临床应用的估计性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程,涉及诊疗活动的各个环节,提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队,制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据,也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调,临床实践中不可一概而论,更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则,以使患者最大获益。ERAS时代的到来,我们能做些什么呢？感谢您的聆听！感谢您的聆听！
