1、 水电解质酸碱代谢失衡 病人的护理第二章水的生理功能维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织前言无机盐的平衡钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒组织细胞食物消化系统营养内环境循环系统氧气二氧化碳呼吸系统血浆、组织液、淋巴泌尿系统细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换稳态原理皮肤尿粪汗稳态原理细胞新陈代谢与外界物质交换影响物理性质变化如温度、渗透压等化学性质变化如：PH值等血
2、浆是怎样维持PH相对稳定的？正常人血液中的PH通常为7.357.42，变化范围小。稳态原理细胞核食物中的碱性物质如碳酸钠等消化系统碳酸钠组织液碳酸、乳酸等血浆中缓冲物质H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸纳和H2C03C02H2O碳酸钠碳酸碳酸氢盐泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4 体液失衡病人评估【护理评估】生物层面评估心理层面评估社会层面评估【护理诊断/问题】体液不足或过多。排尿异常尿量及尿比重改变。潜在的危险气体换气不足或过度换气。疲乏、活动无耐力低钾、低钠等所致。知识缺乏。【护理目标】1.病人体液量恢复平衡。2.病人主诉活动时无乏力症状。3.病人营养状况得以改善。4.病人恢复正常
3、的气体交换型态。病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。【护理措施】体液失衡一般知识体液的解剖体液的解剖1.主要成分：水、电解质2.含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%60%50%80%男性女性n新生儿第一节 概述（体液失衡一般知识）体液分布：细胞内外体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%，无功能性细胞外液1-2%）体液解剖体液失衡一般知识 电解质电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：CI-,HCO3
4、-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子：K+,Mg+主要阴离子：HPO4-，蛋白质 渗透压：渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L体液解剖体液失衡一般知识体液失衡一般知识体液失衡一般知识l水的来源：（一）水的平衡1）饮水 1300 mL/D2）食物中含的水 900 mL/D3）代谢产生的水 300 mL/D主要来源人体各组织或器官的含水量（一）水的平衡l水的排出：1）肾 1500mL/D 尿液2）皮肤 500mL/D 皮肤蒸发 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大肠 100mL/D 未被吸收的水、消化液5）分泌液 很少 泪液、唾液等 机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适
5、应，以保持机体的水平衡。最主要途径（二）无机盐的平衡l钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食盐（主要）6-10 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（二）无机盐的平衡l钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：食物（蔬菜等）2-4 g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡 生理意义 维持体液容量 影响水的交换 晶体渗透压正常值280-310mmol/L(2血Na+)血浆胶体渗透压正常值3.3-6.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O)胶体
6、渗透压kpa=(白蛋白g/L 0.5 5球蛋白g/L 0.143）0.1333l、可增高神经、肌肉应激性；、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。lCa+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。l电中性定律 体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。ECF中Na+与l-、HCO-总和间恒定关系。注意：体液平衡的调节体液平衡的调节 主要脏器：肾主要脏器：肾 主要机制：主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素-醛固酮恢复和维持血容量。调节过程调节过程机体缺水机体缺水-渗透压增加渗透压增加 ：口渴-饮水 抗利尿激素
7、增加-少尿缺水缺水-血容量减少：血容量减少：肾灌注压降低-肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋钠水排氢钾酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 正常范围：正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2 -H2CO3 肾：调节固定酸和过多的碱肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+体液平衡在外
8、科的重要性体液平衡在外科的重要性 外科临床工作中经常遇到 影响外科病的治疗效果 n四个平衡n四个稳定n三个间隙n两种力n一个环境第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体液代谢的失调的种类体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水 等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水 等渗性缺水：又称急性等渗性缺水：又称急性或混合性缺水或混合性缺水病因
9、病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）体液改变特点体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。调节过程调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收 等渗性缺水的临床表现等渗性缺水的临床表现：一般表现一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水缺水5%5%体重体重（丧失ECF2%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水缺水6-7%6-7%体重体重（丧失ECF30-3%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可
10、有代碱。等渗性缺水的评估等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性或又称慢性或继发性缺水继发性缺水主要病因：主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过
11、多 体液变化的特点：体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态 低渗性缺钠是机体的调节过程低渗性缺钠是机体的调节过程：.抗利尿激素分泌减少-尿量增加 .组织间液入血-血容量增加 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水 -尿量少，尿氯化钠降低。.血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。.血容量明显下降-休克 临床表现临床表现：随缺钠多少而异随缺钠多少而异 轻度缺钠轻度缺钠 Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠中度缺钠 Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶
12、心，呕吐，视力模糊及低血容 量表现，尿中几乎无钠，氯。重度缺钠重度缺钠 Na+6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷 高渗性缺水的评估高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清钠升高 150 mmol/L 高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4 （分两天补给）注意：适当补钠及补钾水中毒水中毒 水中毒水中毒 又称水过多或稀释性低血钠病因病因：摄入水过
13、多，输液过多，肾功不全临床表现临床表现：急性水中毒：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗治疗：限制入水，增加排水，防重于治。缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：问题问题（课间休息）二、钾的异常二、钾的异常 血钾浓度：血钾浓度：3.5-5.5mmol/L 低钾血症：低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 高钾血症：高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L低钾血症低钾血症 低钾血症的常见原因：低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢
14、钾5.钾向细胞内转移 临床表现临床表现1.肌无力-软瘫等2.消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+Na+.K+)低钾血症 评估评估：病史，症状，化验，心电：病史，症状，化验，心电 治疗治疗：去除病因，补充：去除病因，补充KClKCl判断补钾量：3mmol/L补200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol/L可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol）补钾注意事项：速度不能过快2
15、0 mmol/h;浓度不宜超过40 mmol/L;量不能过多40ml/h）低钾血症三、三、酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 反映酸碱平衡的三大基本要素反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素),3.PaCO2(呼吸）种类：种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调 代偿情况代偿情况 部分代偿、代偿、代偿过度代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCO HCO3 3-原发性减少原发性减少阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3-CI-浓度,10-15mmol/L）病因病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管
16、泌H+失常。体液中加入HCL。2.酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍 3.肾功不全排氢少 机体调节过程机体调节过程1.HCO3-减少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快-H2CO3减少-代偿性代谢性酸中毒。2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+-H+减少-NaHCO3重吸收增加-代偿性代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的临床表现代谢性酸中毒的临床表现轻症时轻症时,为原发病的表现重症时，重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等 代谢性酸中毒的评估代谢性酸中毒的评估：
17、三要素(血气分析)治疗治疗：去除病因去除病因纠酸纠酸：HCO3-16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3-10 mmol/L立即补碱性液 所需HCO3-量mmol=HCO3-正常值测得值体重0.4 (2-4小时补一半）5%NaHCO3 20ml含Na+和HCO3-各12mmol问题需什麽、补什麽？需多少、补多少？缺什麽、补什麽？缺多少、补多少？原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。【外科补液护理措施】体液不足的评估。体液过多的评估。保护肾功能。治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。体温过高的危险。对气体交换障碍的危险。全面纠正水、电解质、酸碱失衡。给病人、家属以心理支持。第三节
18、外科补液实施护理方案 一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经丧失量（三）额外丧失量（一）生理需要量 每日水的生理需要量估算 体 重 A（第一个kg）B（第二个kg）C（其余体重kg）需 水 量 100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；婴儿及儿童体重10kg，日需水量按实际体重（kg）100ml算；体重 20kg，按A（kg）100ml+其余体重（kg）50 ml计算。2.基础需要量计算法5%10%GS 1500ml5%GNS 500ml10
19、%KCl 3040ml基础需要量 2000ml（二）已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。（三）继续丧失量：有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失
20、1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。二、定性:高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。三、定时(定速)输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。输液速度计算（滴数/分）：输液总量（ml）输液时数=ml/h。ml/h 60=ml/min。ml/min15=滴数/分。四、液体疗法监护1.神志2.脉搏3.血压4.尿量5.周围循环6.血气分析7.血清钠水
21、平五、补液途径选择1、口服补液2、皮下补液3、胃管补液4、骨髓补液5、静脉补液支持脏器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通气功能4.氧疗5.纠正酸中毒，防止碱中毒6.利尿剂控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗其他疗法 【健康教育】加强老人、婴幼儿体液失衡防治。正确评估每日需量，注重丧失量补充。体液失衡发病因素和原发病治疗。定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。选教体液对人体健康的重要性。水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序：评估学习需求（病人要学什么）确定教育目标（护士要教什么）制定教育计划（护士用什么来教）实施教育计划
22、（护士怎么教）评价学习效果（病人学到了什么）维持容量体液是人体重要组成部分。体液的生理功能水是卫士泪冲刷尘沙腹泻排毒素体液的生理功能水是化学兵:物质氧化、还原、水解后吸收体液的生理功能水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔体液的生理功能水是运输兵水在体内循环运送营养、排除代谢产物体液的生理功能调节体温机体产热2400-2700大卡/天，能煮沸20kg凉水。体液的生理功能饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。饮水不要等口渴时。体液的生理功能晨起应服淡盐水一杯。体液的生理功能最好饮新鲜白开水（20C-25C）。提倡多喝新鲜凉开水！体液的生理功能尤其向小儿推荐的饮水温
23、度20C-25C或40C-45C。体液的生理功能不爱喝水，不好！【选择题】1.为排除体内废物，人每天至少要排尿：A.300ml B.500ml C.700ml D.900ml E.1000ml 2.高渗性缺水首先表现为：A.烦躁 B.口渴 C.粘膜干燥 D.尿量减少 E.皮肤弹性下降 3.病人低渗性缺水时，其尿比重：A.降低 B.稍增高C.无变化 D.明显增高 E.无明显变化 4.低渗性缺水的表现是：A.口渴 B.血液稀释C.血钠增高 D.尿比重下降 E.尿比重升高 5.关于等渗性缺水，下列哪项不正确？A.口渴不明显 B.水、钠急剧丧失 C.血清钠明显降低 D.外科临床最多见 E.治疗以补充生
24、理盐水为主 6.低血钾时，不出现下列哪项症状？A.腹胀 B.软弱无力 C.心动过缓 D.心律异常 E.神志淡漠 7.输入贮存过久的库存血时，易引起：A.高钠血症 B.低钙血症C.高钾血症 D.低钾血症 E.低钠血症 8.碱中毒易发生手足抽搐是因为：A.低钾 B.低氯 C.低钙 D.高钠 E.高钾【填空题】1.体液中的主要离子有钠离子，和。【答案】2.等渗性缺水时水和钠丢失。【答案】3.高渗性缺水时丢失 大于丢失，血钠 正常。【答案】4.丢失钠大于丢失水的缺水是 渗性缺水，此时血钠 正常。【答案】5.体液分为两个部分，即细胞外液和细胞内液，细胞内液，占体重的；细胞外液，占体重的。【答案】6.静脉
25、补钾时输液速度不超过 滴/分，浓度不超过。【答案】7.口渴症状在 渗性缺水时表现突出。【答案】8.低钾血症的最早表现是。【答案】9.代谢性酸中毒时体内的HCO3-浓度。【答案】10.代谢性碱中毒时体内的HCO3-浓度。【答案】11.呼吸机使用不当造成换气过度时易发生呼吸性中毒。【答案】12.肺换气不足时，CO2大量滞留体内，可造成呼吸性中毒。【答案】【问答题】1.低钾血症时的静脉补钾注意事项是什么？【答案】2.呼吸性酸中毒的处理原则是什么？【答案】3.体液过多的护理措施是什么？【答案】纠正代谢性酸中毒常用碱性药（NaHCO3）如何计算？【答案】谢谢大家!依据细胞的容积自动调节功能 重症病人的监
26、护重症病人的监护泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院 张爱华张爱华何谓何谓 ICU？重症监护病房重症监护病房(Intensive Care Unite)加强加强监护病房监护病房 集中具多专业的知识和技术集中具多专业的知识和技术，对重症病，对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位理的专门单位ICU的由来的由来 雏形见于二十世纪雏形见于二十世纪40年代年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高危重病抢救效率大为提高 逐渐形成逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式这样一种治疗和管理模式ICU的由来
27、的由来 麻醉后恢复室麻醉后恢复室 重大灾害重大灾害：1942年，波士顿大火麻省总医年，波士顿大火麻省总医院同时涌入院同时涌入39名重伤员名重伤员。脊髓灰质炎爆发性流行：脊髓灰质炎爆发性流行：19401950年年,美美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行 战争战争ICU的分类的分类 综合性综合性ICU（general ICU）专科专科ICU SICU，外科，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respi
28、ratory disease care unit)ECU，急诊，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU)ICU设置及人员要求1.整体布局:以护士站为中心的环形或扇开结构。与普通病房相似的长方形结构。2.要求一个ICU以68张床为宜占医院总床位3%6%床距：1.5m.3.人员：医师、护士第二节 重症病人的监测 和护理血流动力学监测1.平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)正常值:10.913.6kpaMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压）意义：左心室泵血功能，器官和组织血流情况正常值：正常值：5cm
29、H5cmH2 2O O12cmH12cmH2 2O O意义：血容量，右心前负荷和右心功能意义：血容量，右心前负荷和右心功能CVPCVP过低：血容量不足或静脉回流受阻过低：血容量不足或静脉回流受阻CVPCVP过高：心功能不全或输液量过多过高：心功能不全或输液量过多血流动力学监测2.中心静脉压（CVP）血流动力学监测3.肺动脉楔压3.肺动脉楔压(PAWP)(Pumonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值：0.81.6Kpa意义：反映左室功能，血容量是否充足PAWP2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水肿PAWP 0.67Kpa,循环血容量不足血流动力学监测4.
30、4.肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压(PCWP)(PCWP)正常值：正常值：0.800.801.60kPa1.60kPa。意义：肺循环毛细血管床阻力低，心室舒张时，二尖瓣开放，左意义：肺循环毛细血管床阻力低，心室舒张时，二尖瓣开放，左室室-左房左房-肺静脉肺静脉-肺毛细血管肺毛细血管-远端肺小动脉视为一完整远端肺小动脉视为一完整的腔，故的腔，故PCWPPCWP较准确地反映左室舒张末期压力，反映左较准确地反映左室舒张末期压力，反映左室前负荷大小。室前负荷大小。PCWP0.8kpa,PCWP0.8kpa,体循环血容量不足体循环血容量不足 PCWP PCWP2.40kpa2.40kpa，即将或已出现
31、肺淤血，即将或已出现肺淤血 PCWP PCWP4.0kpa4.0kpa，出现肺水肿，出现肺水肿 血流动力学监测5.5.心输出量心输出量(CO)(CO)：正常为正常为4 46L6Lminmin-1-1。意义：意义：COCO是指单位时间内心脏泵出的血量，反映心脏是指单位时间内心脏泵出的血量，反映心脏泵血功能的一个直接指标，用温度稀释法所得泵血功能的一个直接指标，用温度稀释法所得的实际是右室输出量。心输出量大小受心肌收的实际是右室输出量。心输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等四个因缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等四个因素影响。表示为：素影响。表示为：COCOSVSVHRHR。血流动
32、力学监测6.6.每搏排出量每搏排出量(SV)(SV)正常值：正常值：606090ml90ml。意义：反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：意义：反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷心肌收缩力、前负荷、后负荷7.心脏指数(CI)：正常为2.54.0Lmin-1 m-2。意义：反映了心脏泵血功能。CI2.5 Lmin-1 m-2 心力衰竭CI1.8 Lmin-1 m-2心源性休克血流动力学监测 正常值：正常值：176017602400dyne2400dynes sm m2 2 cmcm-5-5 意义：经体表面积化后，反映左心室后负意义：经体表面积化后，反映左心室后负荷大小。荷大
33、小。8.全身血管阻力指数(SVRI)血流动力学监测8.8.肺血管阻力指数肺血管阻力指数(PVRI)(PVRI)正常值：正常值：220220320dyne320dynes sm m2 2 cmcm-5-5 意义：经体表面积化后，较意义：经体表面积化后，较PVRPVR更准确地反更准确地反映右心室后负荷。映右心室后负荷。血流动力学监测9.9.左心室做功指数左心室做功指数(LVSWI)(LVSWI)正常值：正常值：404060g60gm mm m-2-2。意义：反映了左心室肌收缩能力意义：反映了左心室肌收缩能力10.10.右心室做功指数右心室做功指数(RVSWI)(RVSWI)正常值：正常值：4-8g
34、4-8gm mm m-2-2。意义：反映右心室肌收缩能力意义：反映右心室肌收缩能力 血流动力学监测血流动力学监测11.氧供量（DO2)DO2=CI CaO2 10(mlmin-1 m-2)正常值：520720ml/(min.m2)12.氧耗量（VO2)正常值：100180ml/(min.m2)作用：指导临床治疗作用：指导临床治疗危重病人血流动力学监测目的是维持危重病人血流动力学监测目的是维持有效的血液灌注、保证充足的氧供，有效的血液灌注、保证充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担、心肌氧同时又不过多增加心脏负担、心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，耗量，故应根据监测指标综合分析，及时纠正主要矛
35、盾。及时纠正主要矛盾。血流动力学监测二、呼吸功能监护1 1、潮气量：潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常为400500ml(57ml/kg)左右。如胸廓活动小或呼吸浅快，潮气量下降，有效气体交换更少，可造成通气不足。且易导致肺不张。当潮气量小于5ml/kg时，即为接受人工通气的指征。正常为6080ml/kg，是反映通气贮备能力的指标，同时还能反映患者咳嗽清除能力。肺活量30%通常需要显著的心肺支持呼吸功能监测第四节 机械通气的临床应用人工气道适应证：上呼吸道梗阻气道保护性机制受损：昏迷，休克清除气道分泌物提供机械通气通道人工气道梗阻原因导管扭曲气囊疝出堵塞远端开口痰栓或异物堵塞管道气
36、管壁塌陷管道远端开口嵌顿与器官或支气管处理：调整人工气道位置 抽出气囊气体 吸痰营养支持病人的护理营养支持病人的护理 泰山医学院泰山医学院刘祖振刘祖振机体对营养的正常需要机体对营养的正常需要 目的目的：1、保证机体的生长和发育；2、补充代谢的消耗；3、增强抗病能力和延长寿命。外科病人营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 1摄入和吸收不够；2消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成分解代谢增强而合成代谢降低代谢降低的状态。饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 内分泌代谢变化内分泌代谢变化 饥饿饥饿 血糖血糖 胰岛素胰岛素 糖原分
37、解糖原分解 糖生成糖生成 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 糖异生糖异生 +蛋白质分解蛋白质分解 长期长期 _ 脂肪水解供能脂肪水解供能 Types of malnutritionMalnutrition overfeeding underfeedingProtein-energy malnutrition energy malnutrition(marasmus)protein malnutrition(kwashiorkor)protein-energy malnutrition (marasmus kwashiorkor)营养不良的分类 能量缺乏型，以人体测量指 标下降为主 能量缺
38、乏型，以人体测量指 标下降为主PEM 体重下降体重下降 虚弱虚弱 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿marasmus 体重体重/身高低身高低 脂肪储存减少脂肪储存减少 肌肉组织萎缩肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常血浆蛋白正常Kwashiorkor 内脏蛋白丢失内脏蛋白丢失 脂肪储存正常脂肪储存正常 低蛋白血症低蛋白血症 水肿水肿Nutritional AssessmentHistory Anthropometric measurementsLaboratory investigationsNutritional AssessmentHistory Dietary history Significant
39、weight loss within last 6 months 15%loss of body weight compare with ideal weight Beware the patient with ascites/oedemaAnthropometry Weight for Height comparison Body Mass Index(10%decrease)Triceps-skinfold(TSF)Mid arm muscle circumference(AMC)Bioelectric impedanceNutritional Assessment理想体重理想体重:身高身
40、高165cm 身高身高(cm)105身高身高165cm 男性男性:（身高（身高105）0.9 女性女性:（身高（身高100）0.9Lab investigations albumin 30 g/l（白蛋白）pre-albumin 120 mg/l transferrin 1.0 g/l（转铁蛋白）total lymphocyte count 6w 肠造口肠造口是是否否鼻肠管鼻肠管管饲喂养管饲喂养误吸可能误吸可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养Complications of ent
41、eral feeding12%overall complication rateGastrointestinal complicationsMechanical complicationsMetabolic complicationsInfectious complicationsComplications of enteral feedingGastrointestinalDistensionNausea and vomiting DiarrhoeaConstipationIntestinal ischaemiaComplications of enteral feedingInfectio
42、usAspiration PneumoniaBacterial contaminationComplications of enteral feedingMechanicalMalposition of feeding tubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockage of tubes肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性并发症 感染并发症 胃肠道并发症 代谢并发症机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 感染并发症 误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管
43、移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。胃肠道并发症 最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。代谢并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸针对误吸或吸入性肺炎体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 鼻肠管或空肠造瘘者随意体位估计胃内残留量 每4h 100150ml,应延迟或暂停输注病情观察 2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭肠内营
44、养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（2）3、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始调节营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（3）4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。5、及时发现并处理并发症肠外营养肠外营养(parenteral nutrition)肠外营养肠外营养:通过静脉途径提供人体代谢所需的营
45、养素。全胃肠外营养全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)肠外营养的适应证肠外营养的适应证凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括：（1）营养不良；（2）胃肠道功能障碍；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）抗肿瘤治疗期间必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑
46、定时再考虑PN。输注方法 全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one,AIO）单瓶输注“全合一全合一”输注的优点输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性Two main forms of parenteral nutrition Peripheral Parenteral Nutrition Central(Total)Parenteral NutritionBoth differ in composition o
47、f feedprimary caloric sourcepotential complicationsmethod of administrationPeripheral Parenteral NutritionGiven through peripheral vein short term use mildly stressed patients low caloric requirements needs large amounts of fluid contraindications to central TPNWhat to do before starting TPNNutritio
48、nal AssessmentVenous access evaluationBaseline weightBaseline lab investigationsVenous Access for TPNNeed venous access to a“large”central line with fast flow to avoid thrombophlebitisLong peripheral linesubclavian approachinternal jugular approachexternal jugular approachSuperior Vena Cava肠外营养途径的选择
49、肠外营养途径的选择一、周围静脉一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择二、经周围静脉中心静脉插管二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位三、中心静脉三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择置管并发症置管并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症TPN 并发症并发症与静脉穿刺有关的并发症u气胸u血管损伤u胸导管损
50、伤u空气栓塞u导管错位或移位u血栓性浅静脉炎感染并发症感染并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症代谢并发症（代谢并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L)渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。代谢并发症（代谢并发症（2）2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血
