1、多发伤护理查房多发伤护理查房院内进修护士院内进修护士1病史汇报病史汇报 2 患者吴子钧，男，患者吴子钧，男，4949岁，主因于岁，主因于2012018 8年年3 3月月3 3日日1717:3434因车祸致全身多处疼痛，左下肢出血活因车祸致全身多处疼痛，左下肢出血活动受限动受限5 5小时由新晨医院转入我院，来时患者意小时由新晨医院转入我院，来时患者意识稍模糊，识稍模糊，X X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，移位明显，插尿管见明显，左胫腓骨下段骨折，移位明显，插尿管见血尿，血压低予血尿，血压低予,予以补液后血压予以补液后血压110/57mmHG,
2、110/57mmHG,急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创+血血管神经肌腱探查管神经肌腱探查+骨折骨折复位外固定术，术毕骨折骨折复位外固定术，术毕口插管接气囊转入口插管接气囊转入ICUICU立即给予心电监护，急查立即给予心电监护，急查血血,接呼吸机接呼吸机A/CA/C模式辅助通气下呼吸模式辅助通气下呼吸1313次次/分，分，Fio2:40%,Fio2:40%,潮气量潮气量544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96次次/分，分，BP:108/68mmHG,BP:108/68mmHG,平均压：平均压：
3、81mmHG81mmHG，SPO2SPO2：99%99%，血糖：，血糖：9.0mmol/L,9.0mmol/L,瞳孔左瞳孔左2.5mm,2.5mm,右右2.5mm 2.5mm，放射迟钝，放射迟钝，ADLADL评分：评分：0 0分，分，BradenBraden评分：评分：1313分，分，导管滑脱风险评分：导管滑脱风险评分：2020分，病情变化评分：分，病情变化评分：1212分，分，跌倒坠床风险：跌倒坠床风险：2 2分分.3 诊断为：诊断为：1.1.左胫腓骨开放性骨折，左胫腓骨开放性骨折，2.2.左下肢皮左下肢皮肤撕脱伤伴皮肤擦伤，肤撕脱伤伴皮肤擦伤，3.3.骨盆骨折骨盆骨折.4.4.创伤性失血创
4、伤性失血性休克。性休克。既往史：高血压病既往史：高血压病4阳性体征 X X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，骨下段骨折，骨盆挤压实验骨盆挤压实验；骨盆挤压痛（；骨盆挤压痛（+）5病情观察要点 生命体征的观察 气道的护理 并发症的预防和观察 尿量的观察 特殊药物的效果、反应和输血的观察 心理状态 肠内营养的护理 基础护理 引领管的护理6护理诊断护理诊断7体液不足体液不足呼吸模式改变呼吸模式改变气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效有效循环血量不足有效循环血量不足舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛有营养失衡的危险有营养失衡的危
5、险皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险进食模式改变进食模式改变有引流效能降低的危险有引流效能降低的危险潜在并发症：便秘潜在并发症：便秘潜在并发症：感染潜在并发症：感染与多发伤有关与多发伤有关一、有效循环血量不足一、有效循环血量不足遵医嘱予以新的监护、吸氧。遵医嘱予以新的监护、吸氧。密切观察生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、密切观察生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮肤色泽、皮肤温度。皮肤色泽、皮肤温度。遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗，遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗，严密观察输血后反应情况。严密观察输
6、血后反应情况。严密记录严密记录24小时出入量，观察尿量情况。小时出入量，观察尿量情况。相关因素相关因素护理措施护理措施10与多发性损伤有关与多发性损伤有关二、气体交换受损二、气体交换受损遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气，做好相应的护遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气，做好相应的护理。理。遵医嘱予以吸氧，定时复查动脉血气。遵医嘱予以吸氧，定时复查动脉血气。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。，血气分析的变化。相关因素相关因素护理措施护理措施11评价评价 2018-03-4 11:00AM2018-03
7、-4 11:00AM 有创呼吸机辅助呼吸有创呼吸机辅助呼吸,模式为模式为A/CA/C，F 14F 14次次/分，分，VT 544mlVT 544ml，Peep 5cmH2OPeep 5cmH2O，FiO2 40%FiO2 40%动脉血气动脉血气示：示：PH 7.31PH 7.31，PCO238mmHg,6 PO2 126.7mmHg,PCO238mmHg,6 PO2 126.7mmHg,PaCO2 mmHgPaCO2 mmHg，SPOSPO2 2 9898。12与失血过多有关与失血过多有关三、体液不足三、体液不足迅速建立中心静脉与外周静脉通路。迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，
8、输悬浮红细胞。遵医嘱予快速补液，输悬浮红细胞。快速输入胶体、等渗盐水。快速输入胶体、等渗盐水。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。相关因素相关因素护理措施护理措施13评价评价 2012018 8-03-03-3 233 23：5555 患者皮肤红润，患者皮肤红润，BP BP 119/72119/72mmHgmmHg，CVP 10cmH2OCVP 10cmH2O14与机械通气有关与机械通气有关四、呼吸模式改变四、呼吸模式改变密切检测生命体征变化，发现异常及时报告医生并及时密切检测生命体征变化，发现异常及时报告医生并及时处理。处理。保持室内空气新鲜，
9、温度适宜，定时开窗通风，限制陪保持室内空气新鲜，温度适宜，定时开窗通风，限制陪客探视客探视。病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，及时倾倒冷保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，及时倾倒冷凝水，适宜的气道湿化凝水，适宜的气道湿化。吸痰时，注意无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸痰时，注意无菌原则，吸痰前后给予纯氧。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。相关因素相关因素护理措施护理措施15与气管插管、咳嗽、排痰受限有关与气管插管、咳嗽、排痰受限有关五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效密切观察患者呼吸密切观察患者呼吸频率频率、节律、节
10、律、咳嗽反射情况、血氧饱咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰，适宜的气道湿化按需吸痰，适宜的气道湿化。密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30。吸痰前后给予纯氧，每次吸痰不超过吸痰前后给予纯氧，每次吸痰不超过15s,防止闹缺氧防止闹缺氧。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。相关因素相关因素护理措施护理措施16评价评价 2012018 8-03-03-4 4 7 7AMAM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及
11、干湿性未闻及干湿性啰音，啰音，SPO2 9SPO2 98 8%。T 37.T 37.3 3,白细胞白细胞 22.422.410109 9/L/L17与外伤骨折有关与外伤骨折有关六、舒适的改变六、舒适的改变-疼痛疼痛遵医嘱给予镇痛镇静剂：瑞芬太尼、力月西微泵等遵医嘱给予镇痛镇静剂：瑞芬太尼、力月西微泵等应用应用保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥，舒适体位。舒适体位。进行护理操作时动作应轻柔。进行护理操作时动作应轻柔。相关因素相关因素护理措施护理措施18评价评价 2013-3-4 1：20 予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入，患者安静予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入，患者安静 19与外伤骨折有关与外伤骨折
12、有关七、进食模式改变七、进食模式改变向患者家属告知目的。向患者家属告知目的。妥善固定胃管，防止扭曲滑脱。妥善固定胃管，防止扭曲滑脱。保持口腔清洁，每日两次口腔护理。保持口腔清洁，每日两次口腔护理。相关因素相关因素护理措施护理措施20与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关八、皮肤完整性受损八、皮肤完整性受损皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。加强营养加强营养。相关因素相关因素护理措施护理措施21评价评价 2013-3-5 双下肢多处皮擦伤已
13、结痂，左膝基座小腿敷料包双下肢多处皮擦伤已结痂，左膝基座小腿敷料包扎扎 22与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关九、营养失衡的危险九、营养失衡的危险1.遵医嘱给予肠道外营养遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸，维如静脉滴注复方氨基酸，维生素，葡萄糖酸钙等，鼻饲肠内营养。生素，葡萄糖酸钙等，鼻饲肠内营养。2.营养状况的监测营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化摄入量和实验室有关指标的变化。相关因素相关因素护理措施护理措施23评价评价 2018-3-3 10AM 白蛋白
14、白蛋白21g/L 钾钾 5.41mol/L 钙钙1.83mol/L 2018-3-4 8AM 白蛋白白蛋白30g/L 钾钾 5.40mol/L 钙钙2.14mol/L 24与患者保留导尿，左下肢置切口内引流管有关与患者保留导尿，左下肢置切口内引流管有关十、有引流效能降低的危险十、有引流效能降低的危险1.妥善固定引流管，放置适当位置，严格交接班，班班保持妥善固定引流管，放置适当位置，严格交接班，班班保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠、堵塞引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠、堵塞。2.密切观察引流量的颜色、性质、量，定时挤压。密切观察引流量的颜色、性质、量，定时挤压。3.使用约束带，固定上肢，翻身
15、时，动作应轻柔。使用约束带，固定上肢，翻身时，动作应轻柔。4.准确记录引流量。准确记录引流量。相关因素相关因素护理措施护理措施25与绝对卧床活动量减少有关与绝对卧床活动量减少有关十一、便秘十一、便秘1.每天顺结肠方向按摩腹部，以增加肠蠕动，促进排便。每天顺结肠方向按摩腹部，以增加肠蠕动，促进排便。2.使用开塞露通便治疗。使用开塞露通便治疗。相关因素相关因素护理措施护理措施26THANK YOUSUCCESS2022-10-1727可编辑与留置各种管路、开放性损伤有关与留置各种管路、开放性损伤有关十二、有感染的危险十二、有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。2.密切监测
16、生命体征变化密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质性质和量。和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察
17、疗效。相关因素相关因素护理措施护理措施28评价评价 2012018 8-3-3-4 4 8AM 8AM 患者患者T T：37.3，白细胞，白细胞 242410109 9/L,/L,患者痰液呈患者痰液呈白色。白色。29相关因素相关因素与多发伤长期卧床有关与多发伤长期卧床有关1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。脉搏动，指端血运、温度变化。2 抬高患肢抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生异常及时通知医生3 给予高维生素、高蛋白、低脂
18、饮食，忌食辛甘肥厚之品，给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。以免增加血液黏度。护理措施护理措施十三、有深静脉血栓形成的危险十三、有深静脉血栓形成的危险30 评价：患者转科前未发生深静脉血栓31大纲大纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报护理护理相关定义相关定义致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原则处理原则护理护理体检体检护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价32多发伤相关知识多发伤相关知识33多发伤定义多发伤定义 多发伤多发伤是单一创伤因素造成是单一创伤因素造成2 2个或个或2 2个以上解个以上解剖
19、部位损伤且至少剖部位损伤且至少1 1个部位的损伤威胁生命个部位的损伤威胁生命,它不它不是各部位创伤的简单叠加是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。有互相作用的症候群。34鉴别概念鉴别概念致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤一种多个解剖部位多处伤一种同一解剖部位的两处以上35多发伤致伤因素多发伤致伤因素交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠落。钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。烧伤：烧伤
20、：热力、化学、电、放射线热力、化学、电、放射线等烧伤。等烧伤。运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。多发伤的特点多发伤的特点u伤伤 因因 复复 杂杂 u伤情重，范围广伤情重，范围广u休克多，变化快休克多，变化快u应激反应重应激反应重u感染率高感染率高uMODSMODS发生率高发生率高u难处理，易漏诊难处理，易漏诊u致残率、死亡率高致残率、死亡率高37伤情评估 危及生命的伤情评估：气道情况、呼吸情况、循环情况、中枢神经系统情况 全身伤情评估：检查诊断时可以参考CRASHPLAN方案，即心脏（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、头颅（head）、
21、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、动脉（arteries）、神经（nerves）。38辅助检查辅助检查X X线检查线检查超声检查超声检查CTCT及及MRIMRI内镜检查内镜检查各种穿刺术各种穿刺术39诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤9 9 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创伤软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤40多发伤处理的四多发伤处理的四项原则项
22、原则 41一、第一时间必须寻找解除危及生命的损伤一、第一时间必须寻找解除危及生命的损伤 脱离危脱离危险环境险环境解除呼吸道解除呼吸道梗阻梗阻保存好离断保存好离断肢体肢体处理创伤性处理创伤性气胸气胸 处理活动性出血处理活动性出血伤口处伤口处理理抗休克抗休克现场观察现场观察 Company Logo二、二、危重者优先危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再
23、进行清创固定，闭合性骨折可择束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。期进行。43 三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为关键时刻，称之为“黄金时间黄金时间”，故，故要集中精力做抢救。要集中精力做抢救。44四、遵循四、遵循“救命第一救命第一,保存器保存器官、肢体第二官、肢体第二,维护功能第三维护功能第三”的原则的原则45多发伤的护理多发伤的护理 （一）现场急救护理（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护（二）安全转运和途中监护 （三）院内急救
24、护理（三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理（四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测（五）实验室监测46 一一 现场急救护理现场急救护理 近年来的大量临床实践表明近年来的大量临床实践表明,创伤发生后创伤发生后1 1小时小时若能得到及时、有效的救治若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高高,因而创伤发生后第一个小时又被称为因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金黄金1 1小时小时”。47 二二 安全转运和途中监护安全转运和途中监护 转运技术转运技术:身体平衡身体平衡,注意安全注意安全.途
25、中监护途中监护:实施生命支持和途中全程监护实施生命支持和途中全程监护,严密观严密观 察病情变化，保证管道畅通。察病情变化，保证管道畅通。48 三 院内急救护理院内急救护理 1 1 实施检诊程序，及早明确诊断实施检诊程序，及早明确诊断 2.2.建立静脉通道建立静脉通道 3.3.有效止血有效止血 4.4.给予心电监测给予心电监测 5.5.辅助检查辅助检查 6.6.做好术前准备做好术前准备49 四四 各系统的监测及护理各系统的监测及护理 1.1.呼吸系统监护呼吸系统监护 2.2.循环系统监护循环系统监护 3.3.肾功能监护肾功能监护 4.4.中枢神经系统监护中枢神经系统监护50 五 实验室监测实验室监测 1 1 尿液监测尿液监测 2 2 血常规血常规 3 3 电解质电解质 4 4 血气分析血气分析 5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖5152p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
