1、妇幼保健机构等级评审妇幼保健机构等级评审标准讲解标准讲解（临床与功能科室管理部分）（临床与功能科室管理部分）湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院2011.5 2011.5 内容内容l临床科室标准解读临床科室标准解读l功能科室标准解读功能科室标准解读l个人心得体会个人心得体会一、临床科室部分：（一、临床科室部分：（380380分）分）制定标准的依据制定标准的依据l中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法及实施办法及实施办法l中华人民共和国传染病管理办法中华人民共和国传染病管理办法 l卫生部卫生部医疗机构管理条例医疗机构管理条例l卫生部卫生部执业医师管理条例执业医师管理条例l卫生部卫生部医疗事
2、故管理条例医疗事故管理条例l湖南省湖南省病历书写规范及医疗质量评定标准病历书写规范及医疗质量评定标准临床科室管理分值：（临床科室管理分值：（380380分）分）一）急诊科（室）一）急诊科（室）1515二）门诊二）门诊 1212三）新生儿病房科三）新生儿病房科 1010四）麻醉科四）麻醉科 1515五）产房、手术室五）产房、手术室 2525六）医疗核心制度六）医疗核心制度 1818七）医疗技术水平七）医疗技术水平 100100八）病历书写质量八）病历书写质量 3030九）三基考试考核九）三基考试考核 1515十）医疗质量评价指标十）医疗质量评价指标 1010十一）护理管理十一）护理管理 8585
3、十二）爱婴医院十二）爱婴医院 1010十三）医院感染管理十三）医院感染管理 3535二级和三级分值一样！二级和三级分值一样！每项扣分以扣完为止！每项扣分以扣完为止！三级与二级标准：大同小异三级与二级标准：大同小异l专业功能不同：专业功能不同：l独立设置相关科室：独立设置相关科室：NICUNICU、遗传研究室、急诊科等、遗传研究室、急诊科等l有三级专业学科：不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等有三级专业学科：不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等l人才梯队建设：人才梯队建设：三级梯队完备三级梯队完备l妇、产、儿个有妇、产、儿个有1 1名正高或名正高或2 2名副高（二级：妇、产、儿有副高）名副高（二级：妇、产、儿有
4、副高）l其他所有科室应至少有其他所有科室应至少有1 1名副高名副高l技术项目水平：技术项目水平：l产前诊断：细胞遗传、解剖超声诊断等产前诊断：细胞遗传、解剖超声诊断等l微创手术：腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等微创手术：腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等l恶性肿瘤诊治：恶性肿瘤诊治：一）急诊科（室）：一）急诊科（室）：1515分分l独立设科：独立设科：l人员：固定医生人员：固定医生75%75%（其中主治以上（其中主治以上1/31/3）进修人员和住院医生不能单独值班进修人员和住院医生不能单独值班 急症科医生需经急症培训急症科医生需经急症培训l场地：标示醒目（夜间），通道通畅场地：标示醒目（夜间），通道通畅 有
5、妇、产、儿科独立诊室；有妇、产、儿科独立诊室；抢救室；抢救室；留观床留观床3 3张（三级）张（三级）急症管理：急症管理：l登记齐全：登记齐全：l急症、危重、出诊等登记本急症、危重、出诊等登记本l“三无患者三无患者”一定要记录护送者详细情况一定要记录护送者详细情况l病历完善：病历完善：l查查5 5份抢救记录或留观病历份抢救记录或留观病历l留观时间留观时间4848小时小时l制度健全：制度健全：l突发事件处理预案；突发事件处理预案；l危重（死亡）病人讨论制度危重（死亡）病人讨论制度留观病历书写要求留观病历书写要求l原则：科学严谨，及时准确原则：科学严谨，及时准确l1 1、急诊病历可作留观病历、急诊病
6、历可作留观病历l2 2、病志内容同住院病志、病志内容同住院病志l3 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历诊科接诊医生必须重新书写急诊病历l4 4、应执行三级医师查房制度、应执行三级医师查房制度l5 5、最后的病志应写明去向、最后的病志应写明去向:住院或回家住院或回家l6 6、留观时间不超过、留观时间不超过7272小时；小时；l7 7、出院带药量不超过、出院带药量不超过3 3天；天；l8 8、病假休息不超过、病假休息不超过7 7天天技术要求：技术要求：l技术考核：要求平均技术考核：要求平均9090分以上分以上l心肺
7、脑复苏及新生儿窒息复苏；心肺脑复苏及新生儿窒息复苏；l妇产科及儿科危急重症的急救；妇产科及儿科危急重症的急救；l各种急救设备与药品正确使用：如电除颤等各种急救设备与药品正确使用：如电除颤等l抽查：抽查：l急救包的准备：消毒灭菌急救包的准备：消毒灭菌l急救药品与设备：摆放、功能状态急救药品与设备：摆放、功能状态绿色通道：暗访绿色通道：暗访l院前、院内急救与转运系统正常院前、院内急救与转运系统正常l急症病人入院急症病人入院5 5分钟有医生接诊分钟有医生接诊l抢救病人抢救病人1010分钟院内急会诊分钟院内急会诊l2424小时连续服务小时连续服务l急救时遵循急救时遵循“三先一后三先一后”原则：原则：l
8、三先：先抢救、先检查、先用药三先：先抢救、先检查、先用药l一后：后交费一后：后交费二）门诊：二）门诊：1212分分l门诊管理：门诊管理：l独立设置：（三级）独立设置：（三级）l门诊办公室、专家门诊、专科门诊门诊办公室、专家门诊、专科门诊l二级二级按一级专业分科设普通门诊按一级专业分科设普通门诊l三级三级按二级专业分科设普通门诊按二级专业分科设普通门诊l诊室要求：一医一患一诊室诊室要求：一医一患一诊室l登记齐全：传染病、门诊日志等登记齐全：传染病、门诊日志等l便民措施：无假日门诊和预约诊疗（三级）便民措施：无假日门诊和预约诊疗（三级）有门诊咨询台（处），有门诊咨询台（处），l人员要求：人员要求：
9、3分分l普通门诊：三年以上住院医生普通门诊：三年以上住院医生l专家门诊：（三级）副高以上（每周专家门诊：（三级）副高以上（每周2天半以上）天半以上）（二级）有专家门诊（二级）有专家门诊l服务质量：服务质量：5分分l医生人员安排满足需求医生人员安排满足需求l无排长队现象无排长队现象技术要求技术要求l实地查看：实地查看：l普通门诊：妇产科及儿科常见病多发病普通门诊：妇产科及儿科常见病多发病l专家门诊：高级医生定期门诊专家门诊：高级医生定期门诊l专科门诊：不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科专科门诊：不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科l抽查病历：抽查病历：5 5份份l强调三次确诊强调三次确诊：转诊
10、、会诊、病案讨论等：转诊、会诊、病案讨论等l按按新标准新标准书写病历及各种申请单书写病历及各种申请单三）新生儿科：三）新生儿科：1010分分l申请三级医院要求：申请三级医院要求：l独立设置新生儿科（含独立设置新生儿科（含NICUNICU）：）：l场地：床位数为产科的场地：床位数为产科的10%10%，床位占地面积，床位占地面积6m2lNICUNICU床位：不少于床位：不少于5 5张张l科主任职称：要求副高以上科主任职称：要求副高以上l医生医生/床位：床位：1/31/3，护士护士/床位：床位：0.6/10.6/1l申请二级医院要求：申请二级医院要求：l有有NICUNICU室室：l至少有一名高级医生
11、：至少有一名高级医生：l人员培训：科室技术骨干要求在进人员培训：科室技术骨干要求在进5 5年内在三年内在三甲医院新生儿专科进修半年以上。甲医院新生儿专科进修半年以上。l抢救药品与抢救药品与设备要求：设备要求：l设备：设备：l呼吸机、新生儿窒息复苏设备，血气分析仪、微量输呼吸机、新生儿窒息复苏设备，血气分析仪、微量输液泵、快速血糖仪，蓝光恒温箱等液泵、快速血糖仪，蓝光恒温箱等l设备处于功能状态：设备处于功能状态：l有定期维护保养记录：有定期维护保养记录：l药品：齐全，无过期，医务人员会使用药品：齐全，无过期，医务人员会使用技术要求：技术要求：l收治病种：能接收基层转诊和会诊收治病种：能接收基层转
12、诊和会诊l新生儿窒息复苏：新生儿窒息复苏：l早产儿喂养：早产儿喂养：l缺血缺氧性脑病：缺血缺氧性脑病：l新生儿感染性疾病：新生儿感染性疾病：l新生儿黄疸：新生儿黄疸：l新生儿肺透明膜病：新生儿肺透明膜病：l技术项目：新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气技术项目：新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气院感控制：院感控制：l消毒措施：消毒措施：l定期消毒、手（奶定期消毒、手（奶)卫生、无菌操作卫生、无菌操作l院感监控：院感监控：l定期细菌培养定期细菌培养l近近2 2年无重大院内感染事件发生年无重大院内感染事件发生四）麻醉科：四）麻醉科：1515分分l独立设科：独立设科：l人员数量：三级按手术台的人员数量
13、：三级按手术台的1.51.5倍配备倍配备 二级按手术台的二级按手术台的1.31.3倍配备倍配备l人员资质：卫生部手术分级权限而定人员资质：卫生部手术分级权限而定l人员培训：到三级医院进修人员培训：到三级医院进修l设备要求：麻醉机，监护仪，除颤器，呼吸机，辐射台等设备要求：麻醉机，监护仪，除颤器，呼吸机，辐射台等l设麻醉复苏室：（三级）设麻醉复苏室：（三级）安全管理：安全管理：l病人访视与评估（病人访视与评估（3 3分）：术前、术后分）：术前、术后l病人核查：身份、手术方式及部位病人核查：身份、手术方式及部位l严格操作规程（严格操作规程（3 3分）：全省统一麻醉记录单分）：全省统一麻醉记录单l有
14、急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的有急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的处理处理l能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用技术要求：技术要求：l麻醉技术：查看麻醉记录单麻醉技术：查看麻醉记录单5050份份l效果优良率：效果优良率：98%98%l严重并发症：严重并发症：0.05%0.05%l技术考核：技术考核：l心肺脑复苏：成人、新生儿心肺脑复苏：成人、新生儿l血气分析：血气分析：l管道管理：开放静脉、腔静脉置管、气道管理管道管理：开放静脉、腔静脉置管、气道管理五）产房、手术室：五）产房、手术室：2525分分l场地要求：场地要求：2020分分l布局合
15、理：独立区域布局合理：独立区域l流程规范：三区分界清晰流程规范：三区分界清晰l面积达标：三（面积达标：三（二二）级净使用面积）级净使用面积l手术室：手术室：5 5（3 3）间，每间）间，每间3030（2525）平米）平米l分娩室：分娩室：3 3（2 2）间，每间）间，每间2020（1818）平米）平米科室管理：科室管理：5 5分分l考核方法：参与交班，并观摩考核方法：参与交班，并观摩1 1例手术例手术l规范执业规范执业l无菌观念及技术无菌观念及技术l手术指针及术前准备手术指针及术前准备l病人安全核查病人安全核查l抢救设备及药品的使用抢救设备及药品的使用l医务人员的业务技能医务人员的业务技能l、
16、科室管理：科室管理：l急救能力：产科危急重症抢救急救能力：产科危急重症抢救l产房有固定医生产房有固定医生l急救设备及药品齐全急救设备及药品齐全l抢救流程图与急救包抢救流程图与急救包l技术考核：模拟抢救技术考核：模拟抢救l急救设备和药品的使用急救设备和药品的使用l产程的处理原则产程的处理原则技术要求技术要求产房产房l正确观察与处理产程：正确观察与处理产程：l能开展阴道助产手术：能开展阴道助产手术：l产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理l产科并发症及合并症的预防与急救处理：产科并发症及合并症的预防与急救处理：l羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等羊水
17、栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等l早期心衰的识别与处理早期心衰的识别与处理l新生儿窒息复苏：必须掌握新生儿窒息复苏：必须掌握技术要求技术要求手术室手术室l成人心肺脑复苏：人人都会成人心肺脑复苏：人人都会l新生儿窒息复苏：人人都会新生儿窒息复苏：人人都会l麻醉意外的处理：麻醉医生掌握麻醉意外的处理：麻醉医生掌握l危重病人的监护：血气分析危重病人的监护：血气分析l有条件时设有条件时设PICU：（三级）：（三级）l各种手术置管技术：如中心静脉压测定，气管插管等各种手术置管技术：如中心静脉压测定，气管插管等六）医疗制度：六）医疗制度：1818分分l三级医师查房制度三级医师查房制度l交接班制度交接班制度
18、l疑难危重病人抢救制度疑难危重病人抢救制度l会诊与转诊制度会诊与转诊制度l突发事件报告处置制度突发事件报告处置制度核心医疗制度：核心医疗制度：18项项l死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度l手术分级管理制度手术分级管理制度l病情告知制度病情告知制度l首诊负责制首诊负责制l值班制度值班制度三级医师查房要求：三级医师查房要求：l住院医师：每日住院医师：每日2 2次次l全面了解病情，向上级汇报病史全面了解病情，向上级汇报病史l主治医师：每日主治医师：每日1 1次次l补充病史，分析病情、提出诊疗意见补充病史，分析病情、提出诊疗意见l副主任及主任医师：每周副主任及主任医师：每周1-21-2次次l修正病史，提
19、出问题，进一步提出诊疗意见修正病史，提出问题，进一步提出诊疗意见l对确定疑难危重病例的诊断，治疗原则，决定手术方案，进对确定疑难危重病例的诊断，治疗原则，决定手术方案，进行教学培训行教学培训术前讨论术前讨论1.1.术前诊断及依据术前诊断及依据2.2.手术指征及手术方式的选择手术指征及手术方式的选择3.3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估术前准备情况及患者耐受手术能力的评估4.4.麻醉选择及注意事项麻醉选择及注意事项5.5.手术计划手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策预防也对策)6.6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对
20、策术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策7.7.术中、术后特殊注意事项术中、术后特殊注意事项8.8.手术组人员安排手术组人员安排疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 （P.119P.119）l另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论另立专页：含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等）等）l时间地点：时间地点：l参加人员：全名及职称参加人员：全名及职称l主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持副主任医师以上职称人员主持l详细记录发言人意见：详细记录发言人意见：l主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人总结意见
21、：（具体、有针对性、可实施）l主持人签名、记录者签名主持人签名、记录者签名抢救记录抢救记录 （P.125P.125）l抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果l日期时间：记录抢救时间应具体到分钟日期时间：记录抢救时间应具体到分钟l病情变化：起因、症状、体征、检查结果等病情变化：起因、症状、体征、检查结果等l履行告知程序：履行告知程序：l记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称l未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以说明据实补记，并加以说明l
22、抢救医嘱与抢救记录要一致抢救医嘱与抢救记录要一致尊重病人知情选择和知情同意权尊重病人知情选择和知情同意权l通过病历记录体现医务人员的告知义务通过病历记录体现医务人员的告知义务l实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并签署知情同意术签署知情同意术l危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法l强调病历记录的及时、真实、客观、全面强调病历记录的及时、真实、客观、全面l不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）手术分级管理制度手术分级管理制度l
23、按卫生部按卫生部手术分级管理手术分级管理要求制定本院管理要求制定本院管理办法办法l手术分类手术分类l医生分级医生分级l手术审批程序手术审批程序l职能部门日常监管职能部门日常监管l二级医院不能开展四类手术二级医院不能开展四类手术询问医务人员询问医务人员查阅病历资料查阅病历资料检查职能部门检查职能部门二级医院不能开展的四类手术二级医院不能开展的四类手术l复杂子宫全切术；复杂子宫全切术；l广泛性盆腹腔粘连的不定型手术；广泛性盆腹腔粘连的不定型手术；l复杂性生殖器瘘修补术；复杂性生殖器瘘修补术；l外阴癌根治术；外阴癌根治术；l宫颈癌根治术；宫颈癌根治术；l卵巢癌根治术（全面分期探查术）；卵巢癌根治术（
24、全面分期探查术）；l复杂绒癌的手术治疗；复杂绒癌的手术治疗；l晚期癌症肿瘤细胞减灭术；晚期癌症肿瘤细胞减灭术；l慢性子宫内翻矫治手术；慢性子宫内翻矫治手术；二级医院不能开展的四类手术二级医院不能开展的四类手术l各种难度较大的新手术；各种难度较大的新手术；l子宫部分切除及子宫成形术（包括子宫颈肌瘤切除及子宫部分切除及子宫成形术（包括子宫颈肌瘤切除及宫颈成形书）；宫颈成形书）；l阴式广泛子宫切除术；阴式广泛子宫切除术；l腹腔镜下广泛子宫切除术腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；盆腔淋巴结清扫术；l腹腔镜下阴道成形术；腹腔镜下阴道成形术；l腹腔镜下其他复杂手术；腹腔镜下其他复杂手术；l有严重合
25、并症、并发症的妇科各类手术；有严重合并症、并发症的妇科各类手术；l新开展的手术（如胎儿镜检查术、器官移植术等）新开展的手术（如胎儿镜检查术、器官移植术等）检查方法：检查方法：l参加晨会及查房：三级医师水平参加晨会及查房：三级医师水平l查看各种登记本：疑难危重病人的管理查看各种登记本：疑难危重病人的管理l查阅查阅CDCD型病例：了解技术水平型病例：了解技术水平l查阅运行病历：了解各项医疗制度的落实（特查阅运行病历：了解各项医疗制度的落实（特别注意病人知情同意和知情选择权的体现）别注意病人知情同意和知情选择权的体现）七）医疗技术水平：七）医疗技术水平：100100分分l妇科：妇科：3030l产科：
26、产科：3535l生殖健康科：生殖健康科：1010l儿科：儿科：25251 1、妇科：、妇科：3030分分l三级医院技术项目：三级医院技术项目：l在二级基础上增加以下项目：在二级基础上增加以下项目：l微创技术：宫腔镜、腹腔镜手术微创技术：宫腔镜、腹腔镜手术l妇科恶性肿瘤根治术：妇科恶性肿瘤根治术：l阴式手术：阴式手术：l工作量：年内大手术台次工作量：年内大手术台次360360台台二级医院技术项目：二级医院技术项目：l以妇科常见病多发病诊治为主：避免超范围执业以妇科常见病多发病诊治为主：避免超范围执业l开腹全子宫切除开腹全子宫切除l开腹或腹腔镜下附件手术开腹或腹腔镜下附件手术l恶性肿瘤筛查技术：宫
27、颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜恶性肿瘤筛查技术：宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜癌等癌等l妇科内分泌疾病诊治：妇科内分泌疾病诊治：l年妇科手术量年妇科手术量120120台次台次检查方法：检查方法：l实地查看：相关病历（实地查看：相关病历（5 5份）份）l相关辅助检查功能科室和登记相关辅助检查功能科室和登记l相关手术设备相关手术设备l相关技术诊疗规范相关技术诊疗规范l人员资质人员资质l随机询问：随机询问：l科室医务人员对相关技术的掌握程度科室医务人员对相关技术的掌握程度2 2、产科：、产科：3535分分l二级医院技术项目：二级医院技术项目：l1 1、产科危重病例监护与抢救技术：、产科危重病例监护与抢
28、救技术：l心肺脑复苏心肺脑复苏l心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科DICDIC、水电、水电解质及酸碱平衡紊乱的抢救解质及酸碱平衡紊乱的抢救l2 2、正确处理产程：、正确处理产程：l无指针产科干预及剖宫产少无指针产科干预及剖宫产少l开展陪伴分娩及无痛分娩开展陪伴分娩及无痛分娩l3 3、高危妊娠管理：、高危妊娠管理：l胎儿疾病诊断和监测技术：胎儿疾病诊断和监测技术：l超声产前诊断和筛查：超声产前诊断和筛查：l胎心监护：胎心监护：l妊高症监测：妊高症监测：l糖尿病筛查与管理：糖尿病筛查与管理：l4 4、工作量：分娩数、工作量：分娩数8 80000人次人次/年年三
29、级医院技术项目：三级医院技术项目：在二级基础上l增加增加2 2项以上产科急救技术项以上产科急救技术l能开展细胞遗传产前诊断技术能开展细胞遗传产前诊断技术l能开展胎儿中心监护和远程监护能开展胎儿中心监护和远程监护l胎儿疾病的宫内治疗：如母子血型不合、羊水胎儿疾病的宫内治疗：如母子血型不合、羊水过少过少l分娩数分娩数15001500人次人次/年（年（）检查方法：检查方法：l技术考核：技术考核：（1313分）分）l9 9项急救技术中随机抽考项急救技术中随机抽考1-21-2项（团队协作与配合）项（团队协作与配合）l查阅病历：查阅病历：（1212分）分）l归档病历：提供归档病历：提供1010份能反映最高
30、水平的份能反映最高水平的C C、D D型病型病历（多个病种）历（多个病种）l在架病历：了解病历书写的及时性在架病历：了解病历书写的及时性3 3、生殖健康科：、生殖健康科：1010分分l二级医院基本技术项目：二级医院基本技术项目：l计生计生4 4大手术：大手术：l显微外科技术：输卵管吻合显微外科技术：输卵管吻合l不孕不育诊治：子宫输卵管造影、监测排卵不孕不育诊治：子宫输卵管造影、监测排卵l检查方法：实地察看仪器设备，检查病历检查方法：实地察看仪器设备，检查病历三级医院应开展的项目：三级医院应开展的项目：l计划生育严重并发症处理：计划生育严重并发症处理：l不孕症专科门诊不孕症专科门诊l内分泌检测内
31、分泌检测l男性不育诊治男性不育诊治l宫、腹腔镜手术：宫、腹腔镜手术：4 4、普通儿科：、普通儿科：2525分分l体现妇幼保健院专科特色及专业职能：体现妇幼保健院专科特色及专业职能：l与综合医院有区别！与综合医院有区别！l强调以临床常见病多发病诊治为主！强调以临床常见病多发病诊治为主！l新生儿窒息复苏技术新生儿窒息复苏技术 l强调病历书写质量强调病历书写质量标准依据标准依据1 1、中国儿童发展纲要中国儿童发展纲要2 2、中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法技术要求技术要求l常规技术：（常规技术：（二级）二级）l新生儿窒息复苏（新生儿窒息复苏（6 6分）：模拟考试分）：模拟考试l儿童感
32、染性疾病和危急重症抢救（儿童感染性疾病和危急重症抢救（5 5分）：呼吸机、多功能分）：呼吸机、多功能监护仪的操作监护仪的操作l儿童常见病诊疗（儿童常见病诊疗（6 6分）：查病历分）：查病历l儿童静脉营养疗法（儿童静脉营养疗法（2 2分）：查病历分）：查病历l特殊技术：（三级）特殊技术：（三级）l床旁床旁X X线、颅脑线、颅脑B B超、过敏源测定、高压氧疗等超、过敏源测定、高压氧疗等重点注意：重点注意：l病历质量：病历质量：l同一份病历中不能电子版与手写版病志同时并存同一份病历中不能电子版与手写版病志同时并存lC C、D D型病历型病历：反映本院最高诊断技术水平：反映本院最高诊断技术水平l临床路
33、径：临床路径：l诊疗常规：体现新技术新进展诊疗常规：体现新技术新进展l抢救流程图：要及时更新抢救流程图：要及时更新八）病历书写质量：八）病历书写质量：3030分分l标准要求：标准要求：l卫生部卫生部201011201011号号病历书写基本规范病历书写基本规范l卫生部卫生部201024201024号号电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）（试行）l卫生部卫生部201028201028号号医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范（试行）（试行）l湖南省卫生厅湖南省卫生厅 20102010年湖南省病历书写规范年湖南省病历书写规范l湖南省卫生厅湖南省卫生厅病历质量评定标准病历质量评定标准l一票否决：
34、出现一票否决：出现级病历级病历l数量：在架病历数量：在架病历1010分，归档病历分，归档病历2020分分 （1 1年内的死亡病例必查）年内的死亡病例必查）l评分标准：评分标准：l要求要求、级病历级病历90%90%l每下降每下降1%1%扣扣1 1分，扣完分，扣完2020分为止分为止病历病历质量五级评定：质量五级评定：l级（优）级（优）0 05 5个轻度缺陷个轻度缺陷l级（良）级（良）1 1个中度缺陷个中度缺陷l级（中）级（中）2 23 3个中度缺陷个中度缺陷l级（低）级（低）44个中度缺陷个中度缺陷l级（劣）级（劣）1 1个重度缺陷个重度缺陷注：注：6 6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷个轻度缺陷相
35、当于一个中度缺陷新版补充、删改的主要内容新版补充、删改的主要内容l1 1强调书写记录的时限性强调书写记录的时限性l2 2增强上级医师签审职责增强上级医师签审职责l3 3突出各类医疗干预安全性的管理突出各类医疗干预安全性的管理l4 4增加增加有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、介入治疗记录介入治疗记录章节章节l5 5合理用药：特别是抗生素、高危药物、毒、麻合理用药：特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。、精神药品。l6 6规范各类谈话记录规范各类谈话记录l7 7明确打印病历要求明确打印病历要求l按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名
36、l打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改入打印并签名的病历不得修改l8 8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行，重视护理工作记录遵照护理病历书写规范执行，重视特殊医疗护理记录的书写特殊医疗护理记录的书写l9 9删去删去20042004年版的年版的 示例示例 内容内容l1010删去部分表格式病历删去部分表格式病历九）三基考试考核：九）三基考试考核：1515分分l资料：查医院培训的情况（资料：查医院培训的情况（3 3分）分）l考试：考试：l对象：对象：4545岁医务人员，无故不参加者以岁医务人员，无故不参加者以
37、“0 0”分计算分计算l要求：平均成绩要求：平均成绩8080分；平均分数每减少分；平均分数每减少1 1分扣分扣2 2分；分；平均成绩平均成绩6060分为分为“一票否决一票否决”l考核：考核：l对象：随机抽对象：随机抽6 6名医务人员名医务人员l内容：抽签（体格检查、无菌技术、心肺复苏等）内容：抽签（体格检查、无菌技术、心肺复苏等）没有别的办法和捷径可走！没有别的办法和捷径可走！唯一办法就是全员强化培训！唯一办法就是全员强化培训！十）医院质量评价指标：十）医院质量评价指标：1010分分l8 8项主要质量指标：查看病案管理资料项主要质量指标：查看病案管理资料l床位使用率床位使用率85-95%85-
38、95%l平均出院天数平均出院天数6 6天天l出入院诊断符合率出入院诊断符合率85%85%l手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率90%90%l临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率l危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率80%80%l无菌切口甲级愈合率无菌切口甲级愈合率97%97%l无指针剖宫产不超过总剖宫产的无指针剖宫产不超过总剖宫产的10%10%二、功能科室部分：（二、功能科室部分：（8080分）分）功能科室分值：（功能科室分值：（8080分）分）一）病理科：一）病理科：1212二）二）B B超室：超室：1212三）放射科：三）放射科：6 6四）四）检验科：检验科：2020（三级）；（三级）
39、；30 30（二级）（二级）五）心电图室：五）心电图室：4 4六）六）遗传研究室：遗传研究室：1414（三级）（三级）七）七）药剂科：药剂科：1212（三级）；（三级）；1616（二级）（二级）特别提醒：特别提醒：个别项目可能存在重复扣分或一票否决！个别项目可能存在重复扣分或一票否决！评审组自带实物标本或图片来实地考试！评审组自带实物标本或图片来实地考试！注意申请单核报告单的规范注意申请单核报告单的规范一）病理科：一）病理科：1212分分l独立设置病理科：独立设置病理科：l人员：科主任为副高职称病理医生，主治医师发报人员：科主任为副高职称病理医生，主治医师发报告告l硬件：场地、设备设施符合业务
40、开展需求硬件：场地、设备设施符合业务开展需求l技术：能开展大体解剖，石蜡切片及快速冰冻切片技术：能开展大体解剖，石蜡切片及快速冰冻切片l病理质量：抽查切片病理质量：抽查切片2020张张l质量：切片优良率质量：切片优良率90%90%，诊断准确率，诊断准确率98%98%l管理：大体标本保存管理：大体标本保存1 1月，病理切片保存月，病理切片保存1515年年重点内容重点内容l开展项目：开展项目：l专业资质：专业资质：l设备设施：设备设施：l质量管理：制度、切片质量、诊断准确率质量管理：制度、切片质量、诊断准确率l档案管理：档案管理：开展项目开展项目l常规病理：常规病理：l快速病理：快速病理：l尸体解
41、剖：尸体解剖：l细胞病理：细胞病理：l免疫组化或特殊染色：免疫组化或特殊染色：常规切片（常规切片（3 3分）分）l工作量及切片质量：工作量及切片质量：l看工作记录看工作记录l查看质控记录，抽查切片，诊断准确率查看质控记录，抽查切片，诊断准确率l方法：方法：l随机抽查诊断随机抽查诊断3030份及相应切片，诊断准确率份及相应切片，诊断准确率95%95%；切片优良率；切片优良率85%85%l制片制片24-4824-48小时完成，报告小时完成，报告3-53-5天发出天发出何谓何谓“诊断准确诊断准确”？l诊断报告规范诊断报告规范(包括巨检描述和报告格式包括巨检描述和报告格式)l与切片内容相符与切片内容相
42、符l诊断名称规范诊断名称规范l无漏诊无漏诊何谓何谓“切片优良率切片优良率”？l切片完整切片完整 厚薄均匀厚薄均匀 贴贴附端正附端正 平坦无褶平坦无褶l无刀痕无刀痕 无污染无污染 色彩分色彩分明明 清晰清晰 无气泡无气泡l编号准确编号准确 清楚清楚快速切片（快速切片（1 1分）分）l要求：三级医院必须开展快速切片要求：三级医院必须开展快速切片l方法：方法：l抽查冷冻或快速石蜡切片抽查冷冻或快速石蜡切片1010例例l快速常规诊断符合率达快速常规诊断符合率达95%95%以上以上l快速制片：冷冻切片快速制片：冷冻切片20min,20min,快速石蜡快速石蜡30min30min完成。完成。报告发出时间报
43、告发出时间1200200平方米平方米l二级医院二级医院100100平方米平方米（病理档案室除外）（病理档案室除外）资料管理（资料管理（1 1分）分）l大体标本保留一个月大体标本保留一个月l取材绘图记录本保留取材绘图记录本保留半年半年l切片、蜡块保留切片、蜡块保留1515年年l病理送检单及登记本长期保存（无限制）病理送检单及登记本长期保存（无限制）l检查方法：实地查看，资料、标本未保管各扣检查方法：实地查看，资料、标本未保管各扣0.50.5，保管不善扣，保管不善扣0.20.2。检查流程：检查流程：l看：功能设置合理？设备配置达到要求？看：功能设置合理？设备配置达到要求？l查：人员资质；开展项目；
44、质控制度情况。查：人员资质；开展项目；质控制度情况。l抽：现场随机抽查病理文本资料及切片，计算抽：现场随机抽查病理文本资料及切片，计算切片优良率及诊断准确率。切片优良率及诊断准确率。l考：阅片诊断及诊断标准；现场制片质量及操考：阅片诊断及诊断标准；现场制片质量及操作规范。（自带切片考试）作规范。（自带切片考试）特别注意：特别注意：l流程规范：从收标本到发报告，每个环节有人流程规范：从收标本到发报告，每个环节有人签字负责签字负责l保证质量：一切技术工作围绕切片质量，常规保证质量：一切技术工作围绕切片质量，常规技术是病理科的根本技术是病理科的根本l与时俱进：诊断要勤看（阅片，看书），勤问与时俱进：
45、诊断要勤看（阅片，看书），勤问（老师，同事），勤交流（临床，外院），（老师，同事），勤交流（临床，外院），必必须有疑难病例讨论！须有疑难病例讨论！必须有疑难病例讨论！必须有疑难病例讨论！二）二）B B超室：超室：1212分分l三级医院技术项目：三级医院技术项目：l胎儿产前诊断：胎儿系统超声、疑难病例会诊胎儿产前诊断：胎儿系统超声、疑难病例会诊l阴道超声：阴道超声：l超声检查阳性率超声检查阳性率70%70%，诊断符合率，诊断符合率90%90%l人员资质：有副高以上的超声专科医师人员资质：有副高以上的超声专科医师l重点制度：重点制度：l有与临床沟通反馈制度：有与临床沟通反馈制度：l疑难病例讨论：定
46、期进行（每季疑难病例讨论：定期进行（每季1 1次）次）l严禁非医学需要的胎儿性别鉴定：严禁非医学需要的胎儿性别鉴定：“一票否定一票否定”超声科报告单超声科报告单l描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，声像特点及重要的阴描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，声像特点及重要的阴性表现，必要时做脏器功能检查性表现，必要时做脏器功能检查l发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：l超声物理性质（实质性、囊性、混合性）超声物理性质（实质性、囊性、混合性）l占位性病变来源占位性病变来源l提示病变可能为良性或恶性提示病变可能为良性或恶性l复查病例一定要详细地前后对比，科学地提出
47、诊断报告复查病例一定要详细地前后对比，科学地提出诊断报告l报告单由经治医师以上超声科医师签字报告单由经治医师以上超声科医师签字l报告一式两份：一份交患者或病室，一份科内存档报告一式两份：一份交患者或病室，一份科内存档 三）放射科：三）放射科：6 6分分l技术项目：有技术项目：有200200500500毫安毫安X X光机光机l全身各部位照片全身各部位照片:l子宫输卵管造影：子宫输卵管造影：l消化道及泌尿道造影：（三级）消化道及泌尿道造影：（三级）l乳腺钼靶软线摄影乳腺钼靶软线摄影：（三级）（三级）质量控制：质量控制：l有定期的阅片会：有定期的阅片会：l影像报告审核制度：影像报告审核制度：lX X
48、光照片：阳性率光照片：阳性率50%50%，诊断符合率，诊断符合率70%70%l放射防护：符合要求放射防护：符合要求X X线诊断报告单线诊断报告单l诊断意见：诊断意见：l肯定性意见；肯定性意见；l讨论性意见：如有几种可能性，依可能性大小排序，不超过讨论性意见：如有几种可能性，依可能性大小排序，不超过3 3个个l建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；l若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改改l报告审核：住院医师的报告单需经主治医师以上放射科报告审核：住院医师的报告单需经主治医师
49、以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外，应在医师审核签名后发出（急诊除外，应在2424小时内由主治小时内由主治医师审核，如存在错误，应及时更正报告并告知相关人医师审核，如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告）员收回原报告）l报告发出时间：报告发出时间：l急诊：检查后急诊：检查后3030分钟内发出诊断报告单分钟内发出诊断报告单l普通患者：检查后普通患者：检查后2 2小时（急症报告除外）小时（急症报告除外）l特殊检查：检查后特殊检查：检查后2424小时小时l一式两份：一份交病房或患者，一份存档一式两份：一份交病房或患者，一份存档四）检验科：四）检验科：3030分分l基本要求：基本要求：
50、l科主任：中级职称以上（查职称证书）科主任：中级职称以上（查职称证书）三级医院为副高三级医院为副高l项目：常规项目项目：常规项目120120种种l报告及时：报告及时：2424小时连续服务小时连续服务l急症：常规项目急症：常规项目3030分钟，其他项目分钟，其他项目2 2小时小时l特殊检查：特殊检查：4848小时内小时内标准依据标准依据l病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例l湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定湖南省临床检验实验室质量管理暂行规定l临床检验操作规程临床检验操作规程检查要点检查要点l三个基本：三个基本：l基本条件（设施，人员）基本条件（设施，人员）l基本
