1、第十四章第十四章 妇科护理病历妇科护理病历 马迪马迪妇科护理病例采集及书写1一、护理评估一、护理评估（一）病史采集方法（一）病史采集方法（二）病史内容（二）病史内容1 1、一般项目、一般项目2 2、主诉、主诉3 3、现病史、现病史4 4、月经史、月经史5 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇科护理病例采集及书写2妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕妇科护理病例采集及书写3v月经周期的表示方法月经周期的表示方法v生育史的表示方
2、法生育史的表示方法 月经期月经期初潮年龄初潮年龄=绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 孕孕2产产1(G2P1)妇科护理病例采集及书写4（三）生理评估内容（三）生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查v外阴检查外阴检查v阴道窥器检查阴道窥器检查v双合诊、三合诊双合诊、三合诊v直肠直肠-腹部检查腹部检查妇科护理病例采集及书写5 妇妇 科科 检检 查查妇科护理病例采集及书写6妇科护理病例采集及书写7 双双 合合 诊诊妇科护理病例采集及书写8妇科护理病例采集及书写9妇科
3、护理病例采集及书写10 记记 录录v外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；v阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味v子宫颈子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。肿、接触性出血、举痛等。v子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等v附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病例采集及书写11（四）心理社会评估（四）心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对
4、健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态妇科护理病例采集及书写12妇科常用的特殊检查妇科常用的特殊检查1、白带镜检白带镜检v方法方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。v目的目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。阴道致病菌及阴道清洁度。妇科护理病例采集及书写132 2、宫颈刮片、宫颈刮片v方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，方法：用
5、刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。氏染色，查瘤细胞。v目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。常规检查或防癌普查。妇科护理病例采集及书写143 3、宫颈活体组织检查v在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在在3 3、6 6、9 9、1212点处取材。点处取材。妇科护理病例采集及书写154 4、诊断性刮宫及分段刮宫、诊断性刮宫及分段刮宫v方法方法：以：以1 1：100010
6、00新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。刮除全部内膜，刮出物均送病检。妇科护理病例采集及书写165 5、卵巢功能检查、卵巢功能检查基础体温基础体温v方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上及卵巢黄体功能
7、。一般连续测三个月以上。妇科护理病例采集及书写17宫颈粘液检查宫颈粘液检查v目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。血等方面有一定应用价值。妇科护理病例采集及书写18子宫内膜检查子宫内膜检查v方法：于经前方法：于经前1 13 3天或行经初天或行经初1212小时内取内膜，送小时内取内膜，送病检。病检。v意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。增殖期宫内膜则无排卵。妇科护理病例采集及书写19阴道脱落细胞检查（阴道涂片）阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取
8、材涂片、固定、巴氏染色由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色v雌激素轻度影响：镜检角化细胞雌激素轻度影响：镜检角化细胞2020。v中度影响：镜检角化细胞中度影响：镜检角化细胞20206060。v高度影响：镜检角化细胞高度影响：镜检角化细胞6060。妇科护理病例采集及书写206 6、探测宫腔、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。巢肿块与子宫肌瘤。妇科护理病例采集及书写217 7、阴道后穹窿穿刺术、阴道后穹窿穿刺术v目的目的：可协助了解
9、子宫直肠陷凹积液性质，如血液可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。妇科护理病例采集及书写22二、护理诊断二、护理诊断（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）v现存的护理诊断现存的护理诊断v潜在的护理诊断潜在的护理诊断妇科护理病例采集及书写23三、预期目标三、预期目标v长期目标（远期目标）：长期目标（远期目标）：数月、数周达到数月、数周达到的目标的目标v短期目标（近期目标）：短期目标（近期目标）：1 1周、周、1 1天或更短天或更短的时间内的时间内妇科护理病例采集及书写24四、护理措施四、护理措施v1 1、依赖性护理措施、依赖性护理措施v2 2、协作性护理措施、协作性护理措施v3 3、独立性护理措施、独立性护理措施妇科护理病例采集及书写25五、护理评价五、护理评价 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加妇科护理病例采集及书写26妇科护理病例采集及书写27 妇科护理病例采集及书写28
