1、心肌梗死患者的护理查房总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理诊断护理诊断概述病因 发病机制临床表现治疗要点入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价总结总结心肌梗死 心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。病因 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧支循环又未能充分建立。急性心肌梗死引起的心力
2、衰竭称为泵衰竭 一级：无明显的心力衰竭 二级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野 三级：急性肺水肿 四级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化 1 工作过累、重体力劳动等。2 精神紧张、情绪激动时。3 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 4 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞 5 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。临床表现先兆/前驱症状：约1/3病人突然发病，吴先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重主要表现1.疼痛 是最先出现的症状，特通部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能
3、缓解，患者有濒死之感2.全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少有人超过39，持续一周左右。3.心律失常 见于75%-95%的病人4.低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭心电图改变 ST段抬高性心梗：一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；二，宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；三，T波倒置，在面向损伤
4、区周围心肌缺血区的导联上出现。非ST段抬高心梗有两种，一，无病理性Q波，有普遍性ST段压低。无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置治疗原则 保护和维持心脏功能 防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 处理严重心律失常，心衰及各种并发症 治疗方法 一般治疗 解除疼痛 抗凝 溶栓和介入治疗 病史汇报病史汇报 病病 史史 简简 介介主诉：神志模糊1天。病史介绍：患者毕某，女性，66岁，近1月来精神差，睡眠时间明显增加，有少许咳嗽，痰不多，于2017.11.20日早晨家属发现患者出现神志模糊，呼之不应，送入我院，测血氧饱和度56%，在急诊予气管插管、呼吸机辅助呼吸，于12:20入急诊内科。因病情加重，于201
5、7.11.21 10:40转入ICU，来时患者呈镇静状态，经口气管插管在位，立即接呼吸机辅助呼吸，予心电监护，带入胃管一根，右侧股静脉置管一根，双上肢予保护性约束。入院体格检查：T 35.，P 95次/分，R 25次/分,BP 181/102mmHg。神志模糊，气管插管，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，口角无歪斜，伸舌不合作。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心前区无异常隆起，两肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿啰音。心率95次/分，律尚齐，
6、各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。病病 史史 简简 介介 辅助检查：1.急诊血标本：肌钙蛋白：3781.1pg/mL 生化：BS 35.3mmol/L，CK-MB 64U/L，CK 176U/L，LDH 345U/L，K+4.74mmol/L 2.急诊心电图：短P-R间期，左束支传导阻滞，ST段改变，T波变化 3.血气分析：PH 7.301 PCO2 43.3mmHg PO2 39.9mmHg BE-5.34mmol/L 4.胸部CT：两肺炎症，两侧胸腔积液 头颅CT：未见出血及新发梗死病病
7、 史史 简简 介介 入院诊断：1、肺炎 2、1型呼吸衰竭 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死？心功能不全 4、2型糖尿病 5、原发性高血压3级（很高危险组）入ICU诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 非ST段抬高性心肌梗死 KILLIP II-III级 2、肺炎 3、1型呼吸衰竭 4、2型糖尿病 5、原发性高血压3级（很高危险组）治治 疗疗 经经 过过多参数监护仪监测生命体征，多参数监护仪监测生命体征，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸经口气管插管接呼吸机辅助呼吸予吗啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、予吗啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、营养心肌、降血糖、补液等对症支持治疗营养心肌、降血糖、补液
8、等对症支持治疗 动态监测动态监测CVP、动脉血气分析、心肌、动脉血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白，维持内环境稳定酶谱、肌钙蛋白，维持内环境稳定治治 疗疗 措措 施施治疗经过 于11.28日晨试脱呼吸机患者血氧饱和度下降，患者感胸闷呼吸困难，继续予呼吸机辅助通气，于16:33在局麻下行经皮气管切开术。于11.29日晨停止镇静药物的使用，患者神志转清醒 12.10肌钙蛋白为59.1，心肌酶谱五项正常2017.12.5.全胸片示：全胸片示：双肺高密度影，胸腔双肺高密度影，胸腔积液，建议进一步积液，建议进一步检查。检查。影像学检查：影像学检查：治治 疗疗 经经 过过患者现状患者现状精神精神较差较差呼衰得到
9、呼衰得到控制控制患者患者目前目前状况状况 脱机脱机 困难困难心肌梗死心肌梗死范围没有范围没有扩大扩大 护理诊断？护理措施？护理护理气体交换气体交换受损受损潜在潜在并发症并发症疼痛疼痛有感染有感染的危险的危险皮肤受损皮肤受损 的危险的危险 有出血有出血的危险的危险营养失调营养失调 活动活动无耐力无耐力焦虑焦虑 血糖血糖不稳定不稳定护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者住院期间呼吸循环稳定患者住院期间呼吸循环稳定,气道通畅气道通畅l经口气管插管接呼吸机辅助呼吸经口气管插管接呼吸机辅助呼吸l气管切开气管切开l及时清除痰液及时清除痰液气体交换受损气体交换受损与呼吸衰竭有关与呼吸衰竭有
10、关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:病人主诉疼痛程度减轻、消失病人主诉疼痛程度减轻、消失l嘱患者严格卧床休息嘱患者严格卧床休息l遵医嘱使用吗啡止痛，遵医嘱使用吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制注意观察有无呼吸抑制l持续心电监护，观察患者心率变化持续心电监护，观察患者心率变化l观察患者面色、呼吸，询问患者疼痛是否减轻观察患者面色、呼吸，询问患者疼痛是否减轻l监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射l指导患者放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松指导患者放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松 疼痛疼痛与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关护理诊断、措施、评价护理
11、诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未发生继发感染患者入我科后未发生继发感染有感染的危险有感染的危险与呼吸机使用、深静脉置管、留置尿管、长期卧床等有关与呼吸机使用、深静脉置管、留置尿管、长期卧床等有关l监测体温，白细胞的变化监测体温，白细胞的变化.l做好呼吸机的使用管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生做好呼吸机的使用管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生l严格无菌操作，做好各导管的护理严格无菌操作，做好各导管的护理.l按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效.l鼓励病人多翻身深呼吸鼓励病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰有效咳嗽咳痰,预防肺部感染预防肺部感染.l加强基础护理
12、，加强口腔和尿道口的护理加强基础护理，加强口腔和尿道口的护理.预防口腔及预防口腔及 泌尿系统感染泌尿系统感染 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:出血现象及时发现并及时处理出血现象及时发现并及时处理严格遵医嘱用药，按时按量l各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间l严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况有出血的危险有出血的危险与抗凝剂的使用有关与抗凝剂的使用有关 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者营养状况改善患者营养状况改善,能维持机体需要量能维持机体需要量.l遵医嘱留置胃管遵医嘱留置胃管l及早使用肠内营养及早使用肠内营养
13、l预防腹泻预防腹泻,控制营养液滴入量和速度及温度控制营养液滴入量和速度及温度.l定期评估患者的营养状况定期评估患者的营养状况.l监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量与疾病应激高代谢状态，不能经口进食有关与疾病应激高代谢状态，不能经口进食有关 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围l定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素 泵入的速度；泵入的速度；l遵医嘱正确使用胰岛素，并随
14、时观察胰岛素的作用和遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；l严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤；l遵医嘱使用抗生素，控制感染遵医嘱使用抗生素，控制感染l使用肠内营养泵控制肠内营养的速度使用肠内营养泵控制肠内营养的速度血糖不稳定血糖不稳定与基础疾病糖尿病有关与基础疾病糖尿病有关 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者皮肤未发生压疮患者皮肤未发生压疮l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；l使用气垫床，按时翻身、拍背，保持床单位清
15、洁使用气垫床，按时翻身、拍背，保持床单位清洁l加强静脉营养，提高机体抵抗力；加强静脉营养，提高机体抵抗力；l出现腹泻时，及时告知医生，遵医嘱使用药物出现腹泻时，及时告知医生，遵医嘱使用药物l及时清理大便，保持肛周干燥及时清理大便，保持肛周干燥有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床及肠内营养导致的腹泻有关与长期卧床及肠内营养导致的腹泻有关 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者主动运动较差患者主动运动较差 l急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。l协助病人生活护理l病情稳定无并发症，逐步增加活动量 活动无耐力活动无耐力与疼痛不适，氧的供需失调，失常，
16、焦虑有关护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入科后未发生心力衰竭患者入科后未发生心力衰竭 l严密床旁心电监护，观察心律、心率情况l观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。l备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。l避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等潜在并发症潜在并发症:心力衰竭心力衰竭护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P:I:O:患者情绪较为低落，精神较差患者情绪较为低落，精神较差 l做好患者和家属的解释和安慰工作做好患者和家属的解释和安慰工作,稳定患者情绪稳定患者情绪.l加强与病人的沟通加强与病人的沟通,耐心解答病人
17、的问题耐心解答病人的问题.l在条件允许的情况下适当延长家属探视时间在条件允许的情况下适当延长家属探视时间,给予亲给予亲 情支持情支持.l观察患者情绪反应观察患者情绪反应,了解其对本病的恐惧焦虑程度了解其对本病的恐惧焦虑程度,给给 予同情关心理解予同情关心理解,积极地影响患者的心理活动积极地影响患者的心理活动.焦虑焦虑:与本身疾病及此次病程长与本身疾病及此次病程长,担心预后等因素有关担心预后等因素有关总结总结 患者目前心肌梗死及呼吸衰竭症状控制较患者目前心肌梗死及呼吸衰竭症状控制较好，但是呼吸机较难脱离，需要呼吸训练，好，但是呼吸机较难脱离，需要呼吸训练，及早脱机。及早脱机。患者情绪较为低落，四肢主动运动较差，患者情绪较为低落，四肢主动运动较差，最好心理护理，知道床上主动运动。最好心理护理，知道床上主动运动。BNP持续升高，提示心功能差，外院痰培持续升高，提示心功能差，外院痰培养结果回归白假丝酵母养结果回归白假丝酵母2+，需警惕真菌感，需警惕真菌感染染
