1、急危重症患者护理文书书写规范2018创伤外科-什么是护理文书？护理文书护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。避免重复和矛盾。它包括体温单、一般患者护理记录单、它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单危重患者护理记录单、危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点
2、单、首次入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单等等。目目 录录01概述与背景02书写要求ONTENTS0304常见问题及分析如何提高书写质量一、概述与背景危重患者系指病情危重、处于生死关头，
3、甚至 有 猝 死 危 险 的 患者。指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。与护理文书有关的法律法规与护理文书有关的法律法规 中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法国家主席公布，1991年4月9日施行。医疗事故处理条例医疗事故处理条例国务院颁布，2002年9月1日起实施。病历书写基本规范病历书写基本规范卫生部颁发，2002年9月1日起实施。中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法 关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 证据包括：物证、书证、
4、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。背景背景法律支持医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病历书写基本规范第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
5、。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。背景背景二、书写的具体要求1、危重患者护理记录适用范围有下列情况之一：有病危、病重医嘱者 大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）入住监护室的患者 特级护理患者2、书写原则：客观性原则真实性原则时效性原则准确性原则完整性原则特色性原则一致性原则我院的具体要求是什
6、么？我院的具体要求是什么？我院要求：1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划单。2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记
7、什么。原则按照医嘱的具体要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。我院要求：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。03转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人交接单。04死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。05手术患
8、者的护理记录要求。06我院要求：抢救记录的书写内容：详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。要求：对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。我院要求：手术患者的护理记录：术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征
9、、术后体位、伤口、引流等情况；局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；我院要求：硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；c.观察
10、伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；d.根据医嘱记录出入量e.病情发生变化时随时记录；注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）手术交接单手术交接单术中护理记录单术中护理记录单Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadi
11、pisicingelit.具体观察要点：A体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸、血压、神志、瞳孔神志、瞳孔B临床表现和检临床表现和检查情况查情况C医护措施执行医护措施执行情况情况D专科护理专科护理生活护理生活护理饮食、出入液量饮食、出入液量体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录生命体征观察与记录。体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等A脉搏：记录脉率、搏动的强弱、节律等B呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹
12、症、发绀等症状C血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等D病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观察与记录饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、
13、性状、有无异常等疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载描述和数据记载医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和
14、观察内容及结果。护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价。药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录专科护理1对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录；排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。饮食
15、、出入液量的记录3如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录2生活护理 科室应成立护理文书科室应成立护理文书质控小组质控小组，每日，每周，每月进行护理文书每日，每周，每月进行护理文书质量质控检查，同时对出现的问质量质控检查，同时对出现的问题进行分析整改，并达到持续改题进行分析整改，并达到持续改进的效果。进的效果。本次学习我们通过几份典型本次学习我们通过几份典型案例与大家一同探讨护理文书书案例与大家一同探讨护理文书书写过程中的常见问题及整改措施。写过程中的常见问题及整改措施。01 案案 例例 一一患者入院后，神志清楚，可平卧，持续低
16、流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。心电示波自主心律与起搏心律交替，HR6065次/分，血压150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表示理解。01 案案 例例 一一入院记录点评：遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议记录心率的次数。入院时，已将后续治疗记录，有
17、可能与医嘱下达时间不一致？遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？护理安全与法律护理安全与法律 某男、某男、5858岁、右上中肺切除术，因病人肥胖岁、右上中肺切除术，因病人肥胖(体重体重95kg)95kg)及其它疾病，术后发生肺功能代偿不全等并发症，于术后第及其它疾病，术后发生肺功能代偿不全等并发症，于术后第三天三天20:1520:15行气管插管及呼吸机辅助呼吸，给纯氧，动脉血氧行气管插管及呼吸机辅助呼吸，给纯氧，动脉血氧饱和度饱和度(SaO2)(SaO2)维持在维持在97%97%98%98%23:3023:30 SaO2 SaO2呈下降趋势，最低达到呈下降趋势，最低达到93
18、%93%(未记录未记录)23:40 23:40 SaO2 SaO2为为96%96%23:5523:55值班护士为避免抢救与换氧冲突，在氧气瓶内压力尚余值班护士为避免抢救与换氧冲突，在氧气瓶内压力尚余10kg10kg时，即提前换氧，换氧后呼吸机空压机排气，并不影响时，即提前换氧，换氧后呼吸机空压机排气，并不影响供氧，并很快调整到位。供氧，并很快调整到位。0000：1515 SaO2 SaO2降至降至89%89%，病人病情恶化，抢救无效死亡。，病人病情恶化，抢救无效死亡。案案 例例 二二 家属认为是呼吸机漏气造成病人死亡 要求医院赔偿经济损失护理安全与法律护理安全与法律【讨论分析讨论分析】本案患者
19、系多种并发症导致病人死亡。本案患者系多种并发症导致病人死亡。家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡，值班护士家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡，值班护士说说“换氧前病人病情己发生变化，换氧前病人病情己发生变化，SaO2SaO2降至降至93%93%左右，正因左右，正因为如此才提前换氧为如此才提前换氧”，但是特护记录却无此条记录但是特护记录却无此条记录，换氧前换氧前的最后一次记录为的最后一次记录为23:4023:40，当时，当时SaO2SaO2为为96%96%，00:15 SaO200:15 SaO2降至降至89%89%，恰恰为患方的说法提供了依据即，恰恰为患方的说法提供了依据即(23:55)
20、(23:55)换氧后导致病换氧后导致病情变化情变化。护理安全与法律护理安全与法律案案 例例 三三 产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5 5时时3030分突然分突然发现男婴已死亡于新生儿室。发现男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院产妇及家属向院方控告该院当班护士失职当班护士失职致婴儿死亡，护士否致婴儿死亡
21、，护士否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。护理安全与法律护理安全与法律（1 1）前日晚前日晚1010时时-次日次日1 1时，巡视新生儿一切正常。时，巡视新生儿一切正常。（2 2）1:151:15：排便后喂牛奶：排便后喂牛奶3030毫升后，右侧卧位，未见异常。毫升后，右侧卧位，未见异常。（3 3）3:303:30：巡视病房，更换尿布，一切正常。：巡视病房，更换尿布，一切正常。（4 4）4:304:30：巡视，该新生儿正常。：巡视，该新生儿正常。（5 5）5:00 5:00 巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6 6）5:30
22、5:30：护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青：护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青 紫呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。紫呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。护士认为男婴是护士认为男婴是 新生儿猝死综合症新生儿猝死综合症 检查：尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。检查：尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。案案 例例 三三护理安全与法律护理安全与法律尸检：尸检：窒息窒息固定尸斑的出现时间固定尸斑的出现时间:死亡后死亡后4 4小时小时由此可见护士的护理记录有虚构由此可见护士的护理记录有虚构【讨论分析讨论分析】案案 例例 三三护理安全与法律护理
23、安全与法律对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢？对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢？条例条例第七条的规定第七条的规定 “发生医疗事故或事件的发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管医疗单位，应指派专人妥善保管 各种原始资料，这各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据疗过失的重要依据”。该护士构成了一种该护士构成了一种故意故意行为应该得到更加严厉处罚行为应该得到更加严厉处罚案案 例例 三三02护理文书书写存在问题的原因分析医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的
24、时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。（1）、医护之间缺少沟通部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。（3）、病情观察不严密如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。（2）、习惯代替了合法性02护理文书书写存在问题的原因分析没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。（4）、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察
25、和记录对病人实施护理的情况。（6）、部分护理人员素质低下个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。（5）、责任心不强03 护理文书书写存在问题的改进方法与措施护理文书书写存在问题的改进方法与措施（1）转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。（2）医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。（3）加强专科知识培训，提高观察病情的能力03 护理文书书写存在问题的改进方法与措施护理文书书写存在问题的
26、改进方法与措施（4）加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。（5）加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。（6）做你所写，写你所做护理安全与法律护理安全与法律 护理记录护理记录-负有法律责任负有法律责任 可能可能 估计估计 大概大概 代签名代签名900 900 份护理记录潜在法律问题份护理记录潜在法律问题 医
27、护记录不一致医护记录不一致 不能体现护理动态过程不能体现护理动态过程 内容缺乏连续性内容缺乏连续性 错别字、涂改、字迹潦草错别字、涂改、字迹潦草 病人情绪观察记录少（如何体现心理护理）病人情绪观察记录少（如何体现心理护理）健康教育内容少健康教育内容少 危重病人护理记录生命体征漏项危重病人护理记录生命体征漏项护理记录调研护理记录调研四、如何提高书写质量？（总结）四、如何提高书写质量？（总结）（一（一）（二）（二）（三）（三）加强危重患者护理文书的质控提高书写质量加强人员培训四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？1提高法律意识2加强自律、慎独精神养成3加强护理文书质量的质控4合理配置护理人力
28、，加强人员培训5加强医护间的配合和协调（一）提高护理文书的书写质量LOREMIPSUMDOLOR四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？01建立三级质控网络02落实各级、各类人员职责03制定常见病的书写模版04科室进行实时质量检查：护士自查、互查，质控护士和护士长检查05及时反馈存在问题并进行纠正（二）加强危重患者护理文书的质控LOREMIPSUMDOLOR四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？01为什么要写明白护理记录的重要性02怎样写按护理文件书写规范书写03写什么写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足04强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平（三）加强人员培训护理安全与法律护理安全与法律护理安全警句护理安全警句
