1、 心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血坏死。主要临床表现：胸骨后疼痛，血清心肌酶谱增高，心电图进行性改变，常发生心律失常，心衰或休克。一、病因、病理、二、临床表现三、实验室与心脏电生理学检查四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估八、心梗的常规治疗 九、AMI早期治疗（PTCA支架术）十、AMI预后不良的因素十一、AMI的护理 病因病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。病理解剖病理解剖 （一）冠状动脉病变 （二）心肌病变 病 理 生 理
2、学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关 先兆先兆 疼痛疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1.AMI的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时；的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时；2.发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效果；果；3.疼痛时间较心绞痛长，可达数小时
3、，甚至时重时轻达数疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数日之久；日之久；4.疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻；疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻；5.患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动；患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动；6.疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。全身症状：全身症状：胃肠道症状：胃肠道症状：心律失常：心律失常：（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）加速性交界性心律（非阵发性交界性心动过速）（四）
4、室性心律失常（五）传导阻滞（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的临床表现（九）体征 必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：（1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变浓度的动态改变表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间（出现时间（h）122424634612100敏感时间（敏感时间（h）48812812812峰值时间（峰值时
5、间（h）48102410242410242448持续时间（持续时间（d）0.51510514342435注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），AST ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定1.典型典型AMI诊断不难。但我国约诊断不难。但我国约1/3-1/4的的AMI无明显疼痛，无明显疼痛，症状不典型，易漏诊、误诊。以下为症状不典型，易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些的可能性的一些临床表现：临床表现：1）初次出现下列任何一个心
6、脏症状，心前区疼痛、心律）初次出现下列任何一个心脏症状，心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿；失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿；2）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；3）可能）可能起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌痛、或咽痛、牙痛；痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心脏的难以解释的低）可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；5）难以解释的）难以解释的动脉栓塞和脑血管意外；动脉栓塞和
7、脑血管意外；6）手术并发持续性难以解释的）手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高；发热和白细胞增高；7）难以解释的心包炎或肩手综合征，）难以解释的心包炎或肩手综合征，体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头肌体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头肌功能不全的功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常，血压降低，、窦速、早搏或其他心律失常，血压降低，双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示AMI可能性大。可能性大。2.多次重复ECG，动态检测ECG.，心肌酶谱；3.室早若出现QR即提示心梗；4.难诊断，可借助放射性核素扫描、超声心动图。（一）心绞
8、痛（二）急性心包炎（三）急性肺动脉栓塞（四）主动脉夹层分离 乳头肌功能失调 乳头肌断裂 室间隔破裂 心室游离壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征 治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗塞扩大，缩小梗塞面积，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人度过急性期，且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌，使病人恢复正常生活。治疗目标：缓解缺血性疼痛，稳定血液动力学，降低心肌需氧量，改善心肌的供血 一）入院前的处理 镇静、吸氧、开通静脉通道、硝酸酯类 应用 （二）监护和一般治疗 镇静、吸氧、开通静脉通道（三）药物治疗：1）硝酸酯
9、类 2）钙离子拮抗剂：AMI常规治疗中钙拮抗剂被视常规治疗中钙拮抗剂被视为为不宜使用的药物不宜使用的药物 3）他汀类药物 4）血管紧张素转换酶抑制剂 5）镁盐:早期应用有争议。6）极化液：心衰、肾功能不全禁忌。7）抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的：a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞；b.预防周围动脉栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30，总病死率降21%.d.溶栓治疗成功后的早期再闭塞及病死率；e心梗二级预防。抗凝药物的应用禁忌症：a.出血或出血倾向；b.活动性消化性溃疡；c.严重肝肾功能不全；d.血压过高 抗血栓治疗 抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制
10、剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：噻氯匹定噻氯匹定、氯吡格雷氯吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子因子Xa抑制剂：抑制剂：Arixtra口服抗凝药：口服抗凝药：华法林华法林 非ST抬高AMI的治疗理论基础由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不
11、完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱，引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高，也支持炎性学说。体外反搏：增高舒张期血压，降低收缩期血压，心肌缺血减少，左心功改善。高危患者的特征为：1.反复发作的静息心绞痛；2.动态ST段改变，ST段压低=0.1mv或一过性（=0.1mv；3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高；4.观察期间血流动力学不稳定；5.恶性心律失常（室速、室颤）；6.早发梗死后不稳定心绞痛；7.糖尿病；8.延迟PCI并不能改善预
12、后，强烈推荐早期PCI中常规支架植入。适应证：适应证：a在在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的传导阻滞的AMI患者，直接患者，直接PTCA可作为溶栓治可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接疗的替代治疗，但直接PTCA必须于发病必须于发病12小小时内或虽超过时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行梗死相关动脉进行PTCA（类适应证）类适应证）。直接直接PTCAb急性急性ST段抬高段抬高Q波心肌梗死或新出现波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者并发心源性休克患者，年龄，年龄 75岁
13、，岁，AMI发病在发病在36小时内，并且小时内，并且血运重建术可在休克发生血运重建术可在休克发生18小时内完成者，小时内完成者，应首选直接应首选直接PTCA治疗治疗（类适应证）类适应证）。c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接接PTCA可作为一种再灌注治疗手段可作为一种再灌注治疗手段（a类适类适应证）应证）。dAMI患者非患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢，如可在发病狭窄、血流减慢，如可在发病12小时内完成，小时内完成，可考虑进行可考虑进行PTCA（b类适应证）类适应证）。在在AMI急性期不应对非梗死相关动脉
14、行急性期不应对非梗死相关动脉行选择性选择性PTCA。发病发病12小时以上或己接受溶小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接直接PTCA必须避免时间延误，必须必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。注意事项注意事项 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造天后进行择期冠
15、脉造影，若病变适宜可行影，若病变适宜可行PTCA。（3）溶栓治疗再通者）溶栓治疗再通者PTCA的选择的选择 PCI围手术期用药 UA及NSTEMI患者不论是否PCI，均应联合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d，17d后100mg/d(75-150mg/d)长期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)长期口服。氯吡格雷300mg/d负荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者术前624H氯吡格雷600mg/d后，75mg/。植入裸金属支架者氯吡格雷服用一月，药物洗脱支架者至少服用6月，建议用912月。围手术期必要时用GPIIb/IIIa受体拮
16、抗剂，阿昔单抗只推荐用于早期PCI患者，对药物保守治疗者无益或有害。静脉用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基础治疗。3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治疗。主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常规应用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受体拮抗剂主要是阿昔单抗。4、早期溶栓治疗 5、溶栓再通指标 6、溶栓并发症 7、溶栓后的治疗 预后不良取决许多因素，其中AMI后左室功能状态最重要，有以下因素存在，多提示预后不良。1.充血性心衰；2.左室射血分数小于40；3.大面积心梗；4.新发的束支阻滞；5.IIII 型或 III AVB；6.前壁心梗；7.再
17、梗或梗塞范围扩大；8.室颤或室速；9.频发或多源性室早及室早RonT；10.室上性心律失常；11.信号叠加ECG异常；12.梗塞后心绞痛；13.运动试验不能耐受；14.运动诱发心绞痛、ST抬高或压低、血压异常、室早等；15.糖尿病；16.高血压或原有高血压消失；17.年龄大于70岁；此外，治疗是否及时、正确也是影响预后的重要因素。发病初期：发病时剧烈心绞痛使之产生死亡恐怖感。A、监护室中，医护人员紧张的工作情绪，各种急救、监护设施、取血化验、输液等，会使患者感到压力，产生紧张心理。B、焦虑反应，由于疾病的威胁，耽心预后，对未尽事业的失望。表现焦躁、忧虑。C疑虑，症状较轻者，对病情估计不足，对入
18、监护室和各种检查表示怀疑和不满。不能很好配合，甚至提出不合理要求。D、抑郁反应：意识到重病在身，对前途、家庭、经济问题等耽心，轻者表现情绪低落、表情淡漠。重者悲观怨天忧人，甚者有自罪、厌世思想。恢复期。各种症状基本控制，对医院环境已能适应。表现因人而异。A、不安情绪，耽心再发生心绞痛或心肌梗塞。表现对各种检查结果特别关心，询问心电图演变等。B、抑郁状态，女性较男性多。中年患者较多，因精神、经济、家庭负担重。尤其在病情恢复较慢时，易有悲观情绪。表现意志消沉、闷闷不乐、少言寡语、孤僻好静、食欲不振、失眠、倦怠，不积极进行康复训练。C、焦躁，急于恢复健康，喜怒无常，或对医护人员过多的感谢。见到家属或
19、朋友奋的流泪。有的对医护人员刁难、挑剔，不合作。人际关系紧张。恨病吃药，求愈心切，急于要求过多的康复训练。D、官能症状态，对刺激的感受性增高，注意力内移，不但对疾病敏感，甚至对过去未曾察觉的正常生命活动，如心跳、呼吸、血管搏动、胃肠蠕动等皆可感知，并认为是异常状态。主诉多，如腰背疼、大小便障碍等。E、退行状态，依赖心理。表现过分地谨小慎微绝对地遵循医嘱，事事依赖他人，生活不敢自理。F、痴呆状态，高龄，伴有脑动脉硬化者，可出现智能下降、健忘、淡漠无欲或无端的哭笑。甚至有幻觉、错觉、妄想等。有的日间意识清醒，夜间谵妄，戒明显的不安、无目的的动作等。急性心肌梗塞本身对患者即是一负性生活事件，必定引起
20、心理应激。应引导患者适当地缓冲和应对这一刺激。帮助患者顺应环境。心理变化不是始终如一，各人之间也大不相同，同一患者在疾病的不同时期也可有不同反应。故要在日常护理工作中密切观察，仔细询问患者心理状态，因势利导。建立良好的医患关系，护理人员要注意自己的言谈举止，工作作风，认真负责，关怀体贴病人。有些心理反应和精神状态呈一过性，只有和患者朝夕相处的护士才能发现。治疗必须有的放矢，对患者职业性质、文化素养、家庭情况、兴趣爱好等全面了解，抓住主要矛盾。因人、因地、因时而异、灵活地进行心理治疗。不可千篇一律。心理治疗必须和临床治疗和护理同步进行。在日常护理工作中，抓住时机，积极工作。支持性心理治疗。以解释
21、、鼓励、安慰、保证和暗示等方法进行治疗。当患者刚入监护室时，应予以安慰。在整个住院过程中要有计划地使患者了解：（a）何谓冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康复训练的意义及具体计划：（d）怎样预防复发，并使其正确认识自身当前状态，振作精神与疾病斗争，建立高质量的社会复归的信心。环境。病房布置舒适，减少不必要的监护措施，尽量减少各种仪器的噪音。正确使用镇静、安眠药物。家属工作。向家属交待病情，诊疗计划和预后，争取家属充分理解和合作。探视时间有次数多、每次持续时间短为好。文体活动。病情允许应尽早地听收音机、阅读报刊、杂志，以减少孤独感。病情继续好转后可根据爱好，参加文体活动。生物
22、反馈疗法。使患者身体、精神全面放松。加强心理诱导，使向正常转化。行为矫治。对着急、持续的时间紧迫感和无端的敌意，进行耐心地矫治。要持之以恒。此外尚有音乐疗法、心理疏泄法、暗示疗法、认知调整法、领悟疗法等。1.监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测，尤其在前24h内必须连续监测 2.疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，限制探望，防止情绪激动。3.心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30度40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅。应做好患者的皮肤护理、口腔护理、按时翻身预防肺炎等并发症，做好24h监测记录。4.密切观察生命体征的变化，预防并发症，
23、如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。室内应配备必要的抢救设备和用物。5.给予清淡易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。6.给予心理支持以减轻焦虑。7.对盲目自信、过分乐观的患者，反复讲明本病的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活；对有焦虑心理的病人，采取放松治疗法，如学习气功，使病人自如地应用放松疗法应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。8.改变不良的生活方式，劝病人戒烟、戒酒。因为饮酒可诱发或加重心绞痛及心肌梗死；吸烟可造成血管内膜损伤，加快粥样硬化，使病情加重。9.向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚至会引起静脉血
24、栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切观察病情变化，使病人有安全感，逐步树立战胜疾病的信心。心梗的护理在心梗患者的生活中是十分必要的，心梗是由于冠状动脉闭塞，导致心肌严重而持续缺血，引起局部坏死，造成临床上一系列严重的心血管及胃肠道症状。营养治疗是心梗综合治疗手段中的重要组成部分，其目的是挽救濒死的心肌，缩小心肌缺血面积，防治并发症，减少复发率等。心梗的护理包括心梗病人的饮食，心梗病人的活动，心梗治疗的药物。1.急性期卧床休息，在发作后3日，由他人协助下给予流食，可选米汤、菜泥、藕粉、去油肉汤等。每日进食总量1000-1500毫升，可分5-6次给
25、予，以避免一次食入量过大而使膈肌升高，加重心脏负担。此阶段禁用牛奶、豆浆、浓茶、咖啡、浓肉汤等有刺激性或胀气食物。2.进入稳定期后，可选用半流食，例如面条、面片、碎菜、肉末、馄饨、粥等，应保持清淡且易消化的食物。随病情好转，再过渡到软饭。3.可适量增加含镁丰富的食物，这是由于镁可能有助于保护缺血心肌。成年人每日镁需要量为300-400毫克，来源于有色蔬菜、小米、面粉、海产品等。4.注意保持水和电解质平衡。5.进入恢复期后，饮食原则及可用与忌用食物应与冠心病时的要求相同，特别应注意防止复发。用于心脑血管疾病的治疗和二级预防，成为临床最有效的药物之一。休息对急性心肌梗死的病人至关重要，此举能使病人
26、的体力得以恢复，精神上得到安慰，进而减轻心脏的负荷。而不合理的活动有可能发生意想不到的悲剧。对急性心肌梗死的病人，必须执行严格的休息制度。在床上的活动亦应减少到最低限度，心梗后第一周应完全卧床休息，加强基础护理，帮助病人吃饭、洗脸、翻身、解大小便。许多病人不愿意在床上大便，他们执意起床解便，这是不可以的。一定要耐心说服病人床上排便，不可用力过猛地排便，否则，易发生心脏破裂或猝死。如果大便干燥排便困难，可用缓泻药帮助排便。第二周之后，可以在床上做四肢活动、坐起。当休克与心衰症状消失后，可做四肢被动与主动的活动，以减少或避免血栓的形成。第三周帮助病人在床上起坐、逐步离床在床旁站立。第四周起，下床至
27、附近椅子上休息或缓步走入附近厕所大便。慢慢增加室内活动。休息的时间视病情的轻、重而定。通常需48周，以保证心肌梗死部位的充分愈合。但如果病情重，有心衰或其他严重并发症，休息时间要延长。从笫78周起，一般病人均逐步增加活动，如无充血性心衰或频繁的心绞痛发作，再经过2个月的锻炼，可恢复轻微工作。谢谢 谢谢护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查
28、资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水
29、笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原
30、文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未
31、能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续
32、性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资
33、料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果
34、评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂
35、量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种
36、诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观
37、描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三
38、级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方
39、式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制
40、情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录
41、，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道
42、护理、活动、休息）等。1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重
43、患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理
44、措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科
45、特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士
46、对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实
47、记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高
48、起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返
49、病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒
50、适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的
