1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。superwoman本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。体格检查、实验室及器械检查总结与评价目 录本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。姓名：陈朝殿 床号：1 住院号：638315性别：男 年龄：87岁 职业：退（离）休人员 民族：汉族 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。主 诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时现
2、病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热，自测体温为39.5，同时感有腹痛，腹痛以右上腹为主，持续发作，进行性加重，出现恶心呕吐一次，为胃内容物，家属自行购买“胃药”（具体不详），服用后效果不佳，患者仍然反复发热，有腹痛，遂来我院急诊，查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常；全腹部CT（平扫+增强）示：胆囊炎、胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝囊肿，左肾囊肿，急诊予抗感染、退热、补液等治疗，但患者仍有腹痛，急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如
3、有不当之处，请联系本人或网站删除。既往史：既往体质一般，否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性胆囊炎、胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治，经抗感染等治疗后好转出院；否认手术及外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。体温 38.5 脉搏 109次/分 呼吸25次/分血压 103/76mmHg 神清，精神萎，发育正常，营养一般，平车推入病房，查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反射灵敏。本文
4、档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。口唇不绀，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心界不扩大，心率：109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。腹部饱满，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩诊鼓音，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。本文档所提
5、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散在积气B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常血常规：白细胞：7.89109L，N：97.11%，血红蛋白：146gL,血小板：136109L 急诊肝功能：总胆红素：59.8umol/L，结合胆红素：30.80umol/L，非结合胆红素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎，胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝囊肿，
6、左肾囊肿本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。发病机制：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁瘀滞，也利于结石的形成。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。急性胆囊炎的致病因素包括：胆囊管梗阻，80%人由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害
7、，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。创伤或化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。临床表现：症状：急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐，进食油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心，呕吐，厌食等，病情重的还有畏寒和发热，部分病人还有轻度黄疸。体征：右上腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的典型体征（将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸
8、，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性），可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。1、疼痛 与胆囊痉挛、炎症反应有关目标：疼痛减轻措施：1.疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤。2.指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。
9、3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录。4.遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。5.进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦评价：患者主诉疼痛减轻，未有坠床发生护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。2、体温过高 与胆囊感染，炎症反应有关。目标：体温恢复正常 护理措施：1.嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢。2.遵医嘱体温高于39，使用物理降温，如头部冰敷等 3.监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有无水电解质紊乱等）评价：患者体温恢复正常，未出现并发症
10、及水电解质紊乱。护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。3、低于机体需要量 与摄入不足有关目标：患者未出现明显消瘦。(1)遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常及时汇报医生(2)给予病人营养支持，注意合搭配(3)做好口腔护理、增进食欲(4)注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况评价：患者病情稳定，各项指标正常 护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。4、潜在并发症：压疮目标：患者未出现皮肤红肿破溃。
11、(1)对患者进行压疮危险因素评估，确定患者发生压疮的风险度。(2)保持床单位及患者清洁舒适，定时翻身拍背，有潮湿时及时更换。(3)增加营养，增强机体的抵抗力。(4)给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促进皮肤组织修复评价：患者病情稳定，各项指标正常 护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。5、焦虑与恐惧 与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关目标：患者情绪平稳，配合治疗(1)患者入 ICU初期比较烦躁，多给予解释，告诉病人身处何处，以及配合治疗的重要性。(2)给予心理护理，多与患者沟通，减轻恐惧心
12、理，对病人表示理解和同情，建立信任的护患关系。(3)允许家属探视，避免在患者面前讨论病情，由家属安慰病人，稳定病情评价 病人焦虑和恐惧心理减轻，积极配合护理工作护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。6、舒适的改变 与腹部疼痛及保护性束缚有关目标：患者安静配合治疗，无不适感。(1)安置病人舒适的体位(2)遵医嘱使用镇静镇痛药物静脉泵入，观察效果并做好记录(3)采取保护性约束向病人及家属做好解释工作，了解患者需求，并给予解决。(4)安慰鼓励患者，了解患者需求，并给予解决。评价：患者愿意配合，情绪稳定。护理诊断、
13、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。健康教育：合理作息：合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张合理饮食：进食低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免暴饮暴食定期复查：非手术治疗或行胆囊造口术的病人，遵医嘱服用消炎利胆药物，按时复查，以确定是否行胆囊切除手术。出现腹痛、发热和黄疸等症状时，及时就诊护理诊断、目标、措施、评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。通过治疗与护理，患者疼痛缓解，水电解质和酸碱平衡得以维持，循环功能稳定，循环功能稳定，呼吸频率、节律正常，血氧饱和度、血压维持再正常范围，未发生并发症还有许多遗漏和不足之处，望老师批评指正。感谢ICUA所有老师在这一个月来的耐心指导,这一个月过得忙碌而充实。总结与评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
