1、慢慢 性性 支支 气气 管管 炎炎 、呼、呼 吸吸 衰衰 竭竭 一简要病史：一简要病史：患者，急患者，急3床床 陶陶XX 女性，女性，78岁。因岁。因“反复咳嗽、反复咳嗽、咳痰咳痰30年余，再发年余，再发2月，加重月，加重1天拟天拟1、慢性支气管、慢性支气管炎伴感染：炎伴感染：型呼吸衰竭、肺性脑病；型呼吸衰竭、肺性脑病；2、COPD；3、肺源性心脏病；肺源性心脏病；4、二型糖尿病、二型糖尿病 收治入本科。患者因收治入本科。患者因反复咳嗽、咳痰、气促，屡次在本院治疗，反复咳嗽、咳痰、气促，屡次在本院治疗，8年前因年前因呼吸衰竭行第一次气管插管，机械通气治疗。呼吸衰竭行第一次气管插管，机械通气治疗
2、。二入院查体：二入院查体：意识清，精神极软，双侧瞳孔约意识清，精神极软，双侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，颈软，桶状胸，两肺对光反射灵敏，颈软，桶状胸，两肺呼吸音粗糙，两侧呼吸音偏低，两肺呼吸音粗糙，两侧呼吸音偏低，两肺可闻及散在湿罗音，心律齐，可闻及散在湿罗音，心律齐，T37.5，P106次次/分，分，BP140/51mmHg，氧饱和，氧饱和度监测度监测67%，腹部平，腹肌软，移动，腹部平，腹肌软，移动性浊音阴性，双侧病理征未引出。全性浊音阴性，双侧病理征未引出。全身中重度浮肿。身中重度浮肿。三社会心理史：三社会心理史：浙江人，中专文化，已婚，生浙江人，中专文化，已婚，生育一儿两女，家庭和睦育
3、一儿两女，家庭和睦四既往史：四既往史：患者有老慢支史患者有老慢支史30余年，经过屡余年，经过屡次治疗。有青霉素药物过敏史。次治疗。有青霉素药物过敏史。辅助检查：辅助检查：七功能性健康形态：七功能性健康形态：1、健康感知、健康感知-健康管理形态：工人，中专文化，性格随和，情绪健康管理形态：工人，中专文化，性格随和，情绪稳定，配合良好，感知正常。稳定，配合良好，感知正常。2、营养、营养-代谢形态：白蛋白代谢形态：白蛋白3、排泄形态：小便导尿，尿色清黄，大便正常。、排泄形态：小便导尿，尿色清黄，大便正常。4、活动形态：四肢活动正常。、活动形态：四肢活动正常。5、睡眠休息形态：患者平时睡眠良好，现因疾
4、病原因，睡眠质、睡眠休息形态：患者平时睡眠良好，现因疾病原因，睡眠质量欠佳。量欠佳。6、认知感知形态：患者神志清，认知能力正常，感知能力正常。、认知感知形态：患者神志清，认知能力正常，感知能力正常。7、自我感知形态：自我感知能力良好。、自我感知形态：自我感知能力良好。8、角色转换形态：各种角色功能正常。、角色转换形态：各种角色功能正常。9、性、性-生殖形态：患者已婚，育有两女一儿，目前无性生活。生殖形态：患者已婚，育有两女一儿，目前无性生活。10、应对、应对-应激形态；应对应激能力较好。应激形态；应对应激能力较好。11、价值、价值-信念形态：无宗教信仰。信念形态：无宗教信仰。1.慢支的定义：慢
5、支的定义：气管、支气管粘膜及其周围组织的慢气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。性非特异性炎症。2.慢支的并发症：慢支的并发症：阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿肺源性心脏病肺源性心脏病右心衰右心衰呼吸衰竭呼吸衰竭3.用氧方式用氧方式低流量低浓度持续用氧低流量低浓度持续用氧1、低效型呼吸形态、低效型呼吸形态相关因素：慢性支气管炎，呼吸衰竭相关因素：慢性支气管炎，呼吸衰竭护理措施：护理措施：1、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气2、保持环境的温度与湿度恒定。、保持环境的温度与湿度恒定。3、取适宜的体位，、取适宜的体位，30度卧位，有利于呼吸。度卧位，有利于呼吸。4、保持呼吸道通畅，保持供养通
6、畅、保持呼吸道通畅，保持供养通畅5、注意无菌操作，详细记录呼吸机参数，监测血气分析。、注意无菌操作，详细记录呼吸机参数，监测血气分析。6、评估痰的量、性状、颜色。、评估痰的量、性状、颜色。2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效相关因素：咳嗽无力、痰液粘稠相关因素：咳嗽无力、痰液粘稠护理措施：护理措施：1、保持空气中的湿度及温度。、保持空气中的湿度及温度。2、保持呼吸道通畅，指导有效的咳嗽咳痰。、保持呼吸道通畅，指导有效的咳嗽咳痰。3、协助翻身拍背，雾化吸入，保持生理需要量，鼓励、协助翻身拍背，雾化吸入，保持生理需要量，鼓励多饮开水。多饮开水。4、遵医嘱给予祛痰药、遵医嘱给予祛痰药、5、每日两次口腔
7、护理、每日两次口腔护理6、必要时吸痰、必要时吸痰3、营养失调、营养失调-低于机体需要量低于机体需要量相关因素：饮食单一、糖尿病及代谢紊乱相关因素：饮食单一、糖尿病及代谢紊乱护理措施：护理措施：1、加强肠内肠外营养支持、加强肠内肠外营养支持2、保持大便通畅、保持大便通畅3、监测血常规，血生化、监测血常规，血生化4、潜在并发症、潜在并发症-感染感染相关因素：相关因素：长期卧床，气管切开，长期使用呼吸机长期卧床，气管切开，长期使用呼吸机护理措施：护理措施：1、各项操作按规那么，注意无菌操作、各项操作按规那么，注意无菌操作2、定时翻身拍背，鼓励患者床上运动、定时翻身拍背，鼓励患者床上运动、3、加强营养
8、支持，加强抵抗力。、加强营养支持，加强抵抗力。4、身上不必要的管道及时拔除，防止感染。、身上不必要的管道及时拔除，防止感染。5、预防、预防VAP的发生的发生5、潜在并发症、潜在并发症-皮肤破损皮肤破损相关因素：相关因素：长期卧床，极度消瘦长期卧床，极度消瘦护理措施护理措施1、定期翻身拍背，鼓励患者床上运动、定期翻身拍背，鼓励患者床上运动2、加强营养支持、加强营养支持、3、注意保护骨隆凸处、注意保护骨隆凸处4、保持床单位的枯燥，定时更换床单、保持床单位的枯燥，定时更换床单4.气管插管后的并发症气管插管后的并发症*出血出血*皮下气肿、纵膈气肿及气胸皮下气肿、纵膈气肿及气胸*感染感染*气管壁溃疡及穿
9、孔气管壁溃疡及穿孔*急性肺水肿急性肺水肿*喉、气管狭窄喉、气管狭窄*肺部并发症肺部并发症*呼吸衰竭呼吸衰竭5.气管插管的护理气管插管的护理环境要求环境要求保持气道通畅、加强湿化保持气道通畅、加强湿化防止管道脱出防止管道脱出加强气囊管理加强气囊管理严格无菌操作严格无菌操作做好根底护理做好根底护理病情观察病情观察机械通气的目的机械通气的目的 维持适当的通气量维持适当的通气量 改善气体交换改善气体交换 减少呼吸肌做功减少呼吸肌做功 增加雾化吸入增加雾化吸入病理生理指征病理生理指征 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg
10、 严重高碳酸血症：严重高碳酸血症：PaCO250mmHg，病理生理指征病理生理指征 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症：严重高碳酸血症：PaCO250mmHg，常见临床疾病常见临床疾病 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：ARDS、COPD急性加重、急性加重、哮喘、严重肺部感染；哮喘、严重肺部感染；循环系统疾病：充血性心衰、肺水肿；循环系统疾病：充血性心衰、肺水肿；外伤或重大手术：胸部外伤、全麻术后复苏、外伤或重大手术：胸部外伤、全麻术后复苏、心胸部手术；心胸部手术；严重神经肌肉疾病严重神经肌肉疾病
11、药物中毒药物中毒相对禁忌症相对禁忌症 严重低血容量型休克严重低血容量型休克 严重肺大疱和未经引流气胸严重肺大疱和未经引流气胸 大咯血大咯血操作步骤操作步骤 了解病情了解病情 连接管路连接管路 参数设置通气、报警参数参数设置通气、报警参数 运行观察运行观察 注：呼吸机必须定期自检，一般一周一注：呼吸机必须定期自检，一般一周一次次 机械通气的模式机械通气的模式根本参数设置根本参数设置 潮气量潮气量VT：515ml/kg 呼吸频率呼吸频率f：820次次/分分 吸气流速吸气流速PF：4060L/min 吸呼比吸呼比I：E：1:1.52 根本参数设置根本参数设置 吸氧浓度吸氧浓度FiO2：60%触发灵敏
12、度触发灵敏度Tr-1-2cmH2O 吸气压力吸气压力PIP：1530cmH2O 呼气末正压呼气末正压PEEP：35cmH2O患肺通常可分为大肺、小肺和正常肺三种情况患肺通常可分为大肺、小肺和正常肺三种情况 大肺：气道疾病，顺应性差，如大肺：气道疾病，顺应性差，如COPD等等 小肺：肺泡疾病，顺应性差，如小肺：肺泡疾病，顺应性差，如ARDS等等 正常肺：中枢神经肌肉疾病，顺应性好，如正常肺：中枢神经肌肉疾病，顺应性好，如 脑堵塞、脑出血等脑堵塞、脑出血等大肺通气策略大肺通气策略 辅助、自主呼吸辅助、自主呼吸SIMV/PSV，PEEP8cmH2O，I:E=1:1.53；潮气量潮气量8 10ml/k
13、g，低呼吸频率，低呼吸频率8 10次次/分；分；吸氧浓度先高后低维持吸氧浓度先高后低维持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右左右小肺通气策略小肺通气策略 压力控制通气压力控制通气PCV，PIP35cmH2O，PEEP50%)；允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症PH7.25,50mmHgPaCO298mmHg、PaCO23040mmHg根据动脉血气分析调整根据动脉血气分析调整 提高提高PaO2的方法：的方法：提高潮气量提高潮气量提高吸氧浓度提高吸氧浓度应用应用PEEP根据动脉血气分析调整根据动脉血气分析调整降低降低PaCO2的方法：的方法：增加通气频率增加通气频率增加潮气量增加潮气量调整吸
14、呼比调整吸呼比降低降低PEEP 压力报警压力报警 气道压力过高常见原因：气道压力过高常见原因：气道阻塞气道阻塞 人机对抗人机对抗 套囊脱落套囊脱落 支气支气管痉挛管痉挛 气胸气胸 肺顺应性降低肺顺应性降低 气管导管滑气管导管滑入一侧支气管入一侧支气管 报警限设置不当一般报警限设置不当一般300ml，MV4L/ml 通气量过高常见原因：通气量过高常见原因：自主呼吸强烈自主呼吸强烈 人机对抗人机对抗 呼吸机传感呼吸机传感器故障器故障 报警限设置不当一般报警限设置不当一般VT800ml，MV1215L/ml频率报警频率报警 频率过高常见原因：频率过高常见原因：缺氧未纠正缺氧未纠正 触发灵敏度过低触发
15、灵敏度过低 管道积管道积水水 潮气量过低潮气量过低 人机对抗人机对抗 报警限设置不报警限设置不当一般当一般f8次次/分分其他报警其他报警 呼吸停止报警呼吸停止报警 原因：病人呼吸停止；呼吸管道脱落原因：病人呼吸停止；呼吸管道脱落 呼吸机断电报警呼吸机断电报警 原因：保险丝烧断；电线插头接触不良；原因：保险丝烧断；电线插头接触不良；电源断电电源断电呼气末正压呼气末正压PEEP 概念：呼气末时气道压力保持高于大气压概念：呼气末时气道压力保持高于大气压 PEEP+自主呼吸自主呼吸SV 持续气道正压持续气道正压 CPAP PEEP+机械通气机械通气CMV 持续正压通气持续正压通气CPPV PEEP+辅
16、助通气辅助通气AMV 持续正压呼吸持续正压呼吸CPPB应用PEEP的好处 增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧的弥吸周期维持肺泡的通畅，有利于氧的弥散；散；使萎陷的肺泡复张；使萎陷的肺泡复张；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响；利的影响；改善改善V/Q比例；比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。应用应用PEEPPEEP的副作用的副作用 增加气道峰压和平均气道压；增加气道峰压和平均气道压；减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注；减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注；增加静
17、脉压和颅内压。增加静脉压和颅内压。呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 定义 原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后气管插管机械通气治疗后48小时或原有小时或原有肺部感染用呼吸机肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染、变化、临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实并经病原学证实 48小时后小时后 新的肺部感染表现新的肺部感染表现 病原学证实病原学证实 使用呼吸机患者对于VAP呼吸机相关性肺炎的预防措施 减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植和吸入切断外源性传播途径严格无菌操作 加强营养支持，提高机体免疫力指
18、导患者作肺功能训练、早日脱机拔管 VAP的预防的预防一减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植和吸入一减少或消除口咽部和胃肠道病原菌的定植和吸入1.改进营养支持治疗方法：喂养过程中进量减少误吸，提倡改进营养支持治疗方法：喂养过程中进量减少误吸，提倡半卧位，用小号的胃管少量喂养，将导管直接插入空肠，半卧位，用小号的胃管少量喂养，将导管直接插入空肠，以防止对胃酸的碱化作用。以防止对胃酸的碱化作用。2.加强口腔护理，每天口腔护理至少两次，保持口腔清洁。加强口腔护理，每天口腔护理至少两次，保持口腔清洁。3.无禁忌患者应常规采用无禁忌患者应常规采用30度半卧位，控制胃内容物的返流。度半卧位，控制胃内容物的返
19、流。4.声门以下分泌物的引流，应用声门下可吸引气管导管可降声门以下分泌物的引流，应用声门下可吸引气管导管可降低原发性内源性感染菌引起的医院肺炎。低原发性内源性感染菌引起的医院肺炎。5.气管导管外表生物膜的去除：尽早拔除或改进导管的生物气管导管外表生物膜的去除：尽早拔除或改进导管的生物材料，可减少或消除导管生物膜的形成。材料，可减少或消除导管生物膜的形成。6.合理使用抗生素。合理使用抗生素。二切断外源性传播途径二切断外源性传播途径1.洗手：医务人员严格标准的洗手。洗手：医务人员严格标准的洗手。2.加强机械通气管理及呼吸机管道的消毒灭菌，呼吸加强机械通气管理及呼吸机管道的消毒灭菌，呼吸机管道每个病
20、人更换，长期使用者呼吸机螺纹管机管道每个病人更换，长期使用者呼吸机螺纹管因每周更换一次，螺纹管内的冷凝水因随时排净，因每周更换一次，螺纹管内的冷凝水因随时排净，严防返流。呼吸机使用后管道及零件及时消毒灭严防返流。呼吸机使用后管道及零件及时消毒灭菌，以备使用。菌，以备使用。3.病人和病原携带者的隔离：对病人和病原携带者的隔离：对MASA在积极治疗的在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染者必需单同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染者必需单独隔离。独隔离。三严格无菌操作：三严格无菌操作：吸痰时必需用无菌吸痰管，操作者应带无菌吸痰时必需用无菌吸痰管，操作者应带无菌手套，动作轻柔，防止损伤气道粘膜。手套，动作轻柔，防止损伤气道粘膜。应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化 四加强营养支持，提高机体免疫力四加强营养支持，提高机体免疫力五指导患者作肺功能训练、早日脱机拔五指导患者作肺功能训练、早日脱机拔管。管。
