1、多发伤的急救护理多发伤的急救护理急诊科 王贵红急诊科严重多发伤抢救 课课 程程 目目 标标 多发伤的概念多发伤的概念 3 1 多发伤的临床特点多发伤的临床特点2 多发伤的救治多发伤的救治3 3 多发伤的急救护理多发伤的急救护理4有关多发伤的新进展有关多发伤的新进展5 一、概 念同一致伤因子同一致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中至少一处损伤危及生命其中至少一处损伤危及生命 多多 发发 伤伤.multiple injuries 易混淆的概念复合伤：两个复合伤：两个或两个以上致伤或两个以上致伤因子同时或相继因子同时或相继作用于人体所造作用于人体所造成的损
2、伤。成的损伤。多处多处伤：是指伤：是指同一解剖部位或同一解剖部位或脏器发生两处或脏器发生两处或两处以上的创伤。两处以上的创伤。二、临床特点（一）从病理生理上：应激反应应激反应强烈强烈免疫功能混乱免疫功能混乱高代谢高高代谢高分解状态分解状态休克发生率高休克发生率高容易发生容易发生MODS二、多发伤的特点六六 大大 临临 床床 特特 点点 发生率高，多为健康有劳动力的青壮年发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾
3、此失彼伤情重，常有严重低氧血症，伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高休克发生率高临床特点（三）三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一之内，这一时间称为抢救的时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”。如。如迅速及时，抢救迅速及时，抢救措施得当，大部措施得当，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。这类病人是亡。这类病人是抢救的主要对象抢救的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救往往来不及抢救。出现在伤后数出
4、现在伤后数天或数周，死天或数周，死亡原因为严重亡原因为严重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123临床特点（四）易出现“致死三联征”临床特点（五）不同致伤部位的损伤不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管心脏、大血管 和气管破裂和气管破裂4.腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿
5、5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂尿道断裂，阴道破裂临床特点（四）不同致伤部位的损伤不同致伤部位的损伤：6.复杂性骨盆骨折复杂性骨盆骨折7.脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折8.上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9.下肢长管状骨骨折，下肢离断下肢长管状骨骨折，下肢离断10.四肢广泛皮肤撕脱伤四肢广泛皮肤撕脱伤三、多发伤评估（一）初步评估（一）初步评估颈椎制动和气道颈椎制动和气道开放开放检查呼吸和通气检查呼吸和通气检查循环和检查循环和控制出血控制
6、出血暴露暴露/环境控制环境控制检查神经系统状检查神经系统状况况意识水平意识水平breathingairwaycirculationdisabilityexposureAVPU法判断清醒程度 A：清醒 V：对语言刺激有反应 P：对疼痛刺激有反应 U：对疼痛刺激无反应三、多发伤评估（二）进一步评估进一步评估进一步评估三、多发伤评估法 简明创伤分度法（简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度）和创伤严重度评分法（评分法（ISS）头头AIS评分评分面面颈颈胸胸腹腹脊柱脊柱上肢上肢下肢下肢体表体表9个部位个部位三、多发伤评估法 AIS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度AIS评分评分轻度创伤轻度创伤中度创
7、伤中度创伤重度创伤重度创伤严重度创伤严重度创伤危重创伤危重创伤极重创伤极重创伤三、多发伤评估法 ISS计算 从九个部位选出3个损伤最严重的部位，将3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS3131min/mmin/m2 2血清乳酸：血清乳酸：4mmol/4mmol/L L剩余碱：剩余碱：-3+3mmol/L六、液体复苏（二）：充分复苏（二）：充分复苏 or 限制复苏？限制复苏？1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织
8、的灌注。组织的灌注。2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。液体复苏。六、液体复苏 1.充分复苏缺陷：充分复苏缺陷：（1）在未控制出血时，快速提升血压）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。加重出血。（2）大量输液可稀释或分解凝血因子）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。，而使出血加重。（3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，）血液过渡稀释，血红蛋白
9、降低，不利益氧携带和运送。不利益氧携带和运送。（4）容易导致）容易导致“创伤致死三联征创伤致死三联征”（回顾（回顾一下哪三点？）一下哪三点？）六、液体复苏（三）即刻复苏（三）即刻复苏 or 延迟复苏延迟复苏1.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。2.延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张
10、给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。结语 随着社会、经济的快速发展随着社会、经济的快速发展，交通的日剧发达，超高层，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类，严重创伤和多发伤的比例显
11、著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第构成中列第5位，而在位，而在44岁以下人群死因中居第岁以下人群死因中居第1位，给社会位，给社会带来了沉重的负担带来了沉重的负担。所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量。的生命，提高患者的生活质量。规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操
12、作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例
13、目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评
14、价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护
15、士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以
16、护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例
17、提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
