1、1谷风书苑Case 患者，男，23岁，遇车祸造成脾脏破裂，右髂骨开放粉碎骨折，急症收住院.查体:脉搏120次/分，皮肤苍白、出冷汗、血压120/90mmHg、神志清醒、无尿,脾脏破裂手术失血共约1600m1问题：问题：患者发生何种病理生理改变？2谷风书苑 为什么先不处理骨折，而急于给伤员输为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？血？诊断休克的依据是什么？诊断休克的依据是什么？3谷风书苑 shock是各种强烈致病因子作用于机是各种强烈致病因子作用于机体引起的体引起的有效循环血量有效循环血量急剧减少急剧减少，组组织器官微循环灌流量严重不足，织器官微循环灌流量严重不足，致使致使组织细胞严重缺氧，各重要
2、器官代谢组织细胞严重缺氧，各重要器官代谢和功能发生障碍和结构损伤的一类和功能发生障碍和结构损伤的一类全全身性身性病理过程。病理过程。休克的概念休克的概念concept of shock4谷风书苑(Causes and classification)第一节第一节休克的原因和分类休克的原因和分类5谷风书苑1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因休克的发生始动环节休克的发生始动环节有效循环血量有效循环血量 6谷风书苑血管容量正常血管容量正常休克的发生动因休克的发生动因心泵功能正常心泵功能正常血量充足血量充
3、足7谷风书苑血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量急剧加大血管容量急剧加大休休克克休克的发生动因休克的发生动因8谷风书苑休克分类 1.按病因分类按病因分类 2.按始动环节分类按始动环节分类 3.按休克时血流动力学分类按休克时血流动力学分类9谷风书苑一、按病因分类一、按病因分类失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic Shock)发病环节：血容量减少发病环节：血容量减少 20%；速度 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic Shock)发病环节：失血、疼痛发病环节：失血、疼痛 10谷风书苑 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn Shock)发病环节：早发病环节：早 血浆丢失、疼痛血浆
4、丢失、疼痛 晚晚 感染感染11谷风书苑v感染性休克感染性休克(Infective Shock)：败血症性休克（败血症性休克（septic shock)septic shock)、内毒内毒素性休克（素性休克（endotoxic shock)endotoxic shock)发病环节：发病环节：内毒素及多种炎症内毒素及多种炎症介质（如介质（如TNFTNF 等等）有重要作用有重要作用12谷风书苑心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)发病环节：发病环节：心泵功能障碍，心心泵功能障碍，心输出量输出量 ，BpBp在早期即明显在早期即明显 13谷风书苑过敏性休克过敏性休克 (Anaphyl
5、actic Shock)组胺等组胺等 血管扩张、通透性血管扩张、通透性 外周阻力外周阻力 、血浆外渗、心输出量、血浆外渗、心输出量、Bp Bp 变应原变应原14谷风书苑神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic Shock)发病环节：血管运动中枢高度抑制发病环节：血管运动中枢高度抑制 交感缩血管功能降低交感缩血管功能降低 15谷风书苑v低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic Shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)血管源性休克血管源性休克(Vasogenic Shock)二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类(Classification
6、 of Shock by Initial Changes)16谷风书苑休克休克 有效循环血有效循环血量减少量减少 失血失液失血失液 烧伤烧伤创伤创伤 过敏过敏 脊髓麻醉脊髓麻醉 损伤损伤 感染感染 微循环障碍微循环障碍 心衰心衰 17谷风书苑三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低动力型休克低动力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力18谷风书苑(
7、Mechanism of microcirculatory disorder of shock)第二节第二节 休克微循环障碍的机制休克微循环障碍的机制19谷风书苑 一、一、正常微循环结构与调节正常微循环结构与调节(Construction and Regulation of Normal Microcirculation)微循环（微循环（Microcirculation）：）：是指微是指微动脉和微静脉之间的微血管中的血液动脉和微静脉之间的微血管中的血液循环，是循环系统的最基本结构。循环，是循环系统的最基本结构。20谷风书苑 直捷通路直捷通路 动静脉短路动静脉短路 迂回通路迂回通路(真毛细血管通
8、路真毛细血管通路)后微动脉后微动脉21谷风书苑微循环开放和关闭的调节微循环开放和关闭的调节 体液因素：体液因素：缩血管：儿茶酚胺缩血管：儿茶酚胺，TXA2，Ang等等 扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等 神经因素神经因素:交感神经兴奋交感神经兴奋关闭关闭22谷风书苑Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平
9、滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 23谷风书苑二、休克微循环二、休克微循环障碍的分期及其机制障碍的分期及其机制(The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of Shock)24谷风书苑休克初休克初期期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)25谷风书苑(一一)缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic Hypoxic Stage)1.1.微循环变化特点微循环变化特点 (The Alteratio
10、n of Microcirculation)26谷风书苑 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅速流静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 开放的毛细血管数减少开放的毛细血管数减少 特点：特点：后微动脉后微动脉27谷风书苑2.2.微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制(The Mechanism of Microcirculatory Ischemic Hypoxia)28谷风书苑1)神经机制交感神经兴奋：直接作用 间接反射作用2）体液机制29谷风书
11、苑失血、创伤等失血、创伤等交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺大量释放大量释放皮肤、骨骼肌、腹腔皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的内脏微血管的受体受体微血管显著收缩微血管显著收缩动动-静脉短路静脉短路的的受体受体动动-静脉短路开放静脉短路开放vv 交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 30谷风书苑其他体液因子其他体液因子）血管紧张素）血管紧张素）血栓素（）血栓素（TXA2）心肌抑制因子）心肌抑制因子）血管加压素）血管加压素）内皮素）内皮素-131谷风书苑 3.微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响(The Effect of Microcirculator
12、y Ischemic Hypoxia)组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧代偿意义：代偿意义：32谷风书苑 回心血量回心血量自身输血自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放静脉收缩、动静脉短路开放自身输液自身输液:组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外)心率心率，收缩力，收缩力，心排出量，心排出量 外周阻力外周阻力小动脉收缩小动脉收缩 (1)有利于维持动脉有利于维持动脉BP33谷风书苑(2)(2)血液重分布血液重分布 有利于心脑血供有利于心脑血供 脑血管：脑血管：受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉:局部扩血管代谢产物局部扩血管代谢产物 BP可维持正常维持
13、正常机制：机制：34谷风书苑4.4.微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现(Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage)35谷风书苑交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力36谷风书苑治疗原则治疗原则 尽早消除休克的动因，补充血容尽早消除休克
14、的动因，补充血容量，防止向休克期发展。量，防止向休克期发展。37谷风书苑(二二)淤血缺氧期淤血缺氧期(Stagnant Hypoxic Stage)1.淤血期微循环变化特点淤血期微循环变化特点 (Microcirculatory Alteration on Stagnant Hypoxic Stage)38谷风书苑 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩或扩张前阻力血管扩张，微静脉持续收缩或扩张 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌大于流灌流特点：灌而少流，灌大于流后微动脉后微动脉39谷风书苑 2.微循环淤血的机制微循环淤血的机制 (The
15、 Mechanism of Microcirculatory Stasis)酸中毒酸中毒 静脉耐受酸静脉耐受酸动脉动脉 局部扩血管物质堆积：局部扩血管物质堆积：腺苷、组胺等腺苷、组胺等 内毒素的作用内毒素的作用 血浆外渗，血细胞黏附、聚集加重，血浆外渗，血细胞黏附、聚集加重，血黏度血黏度40谷风书苑白细胞附壁、滚动、嵌塞41谷风书苑 3.3.微循环淤血对机体的影响微循环淤血对机体的影响(The Effect of Microcirculatory Stasis)42谷风书苑回心血量回心血量 心输出量心输出量 自自身输血停止身输血停止capcap流体静压流体静压 capcap通透性通透性 血浆外
16、渗血浆外渗血流阻力血流阻力 自身输液停止自身输液停止 Bp Bp 酸中毒酸中毒小动脉扩张小动脉扩张血液淤滞在血液淤滞在capcap组织器官灌注量组织器官灌注量，缺氧加重，功能障碍缺氧加重，功能障碍43谷风书苑4.微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现 The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage44谷风书苑微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP进行性脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿100ml/24h45谷风书苑治疗原则治疗原则 针对微循环淤滞，对症治疗针对
17、微循环淤滞，对症治疗 a 纠酸纠酸 b 扩容扩容 “需多少，补多少需多少，补多少”c 疏通微循环疏通微循环 扩小血管扩小血管 46谷风书苑(三三)微循环衰竭期微循环衰竭期(Microcirculation Failure Stage)1.衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化 The Alteration of Microcirculation Failure of Shock47谷风书苑 微循环血管反应性下降，麻痹扩张微循环血管反应性下降，麻痹扩张 DICDIC形成形成 灌流特点：不灌不流，灌流停止灌流特点：不灌不流，灌流停止 后微动脉后微动脉48谷风书苑血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动4
18、9谷风书苑 2.微循环衰竭的发生机制微循环衰竭的发生机制持续缺血缺氧管壁功能结构受损 DIC形成机制(1)血浆进一步外渗，血液浓缩，血液 粘度增高，血液处于高凝状态(2)感染性休克毒素的作用，创伤性休 克组织因子入血，直接启动凝血过程(3)酸中毒50谷风书苑3.微循环衰竭期的主要表现微循环衰竭期的主要表现 The Symptom of Microcirculation Failure淤血期症状进一步加重淤血期症状进一步加重血压进一步下降，难以测出，升压药难以回复，静脉塌陷 DIC DIC 的表现的表现多部位出血多部位出血多器官衰竭多器官衰竭51谷风书苑52谷风书苑总结休克发病机制示意图休克发病
19、机制示意图感染过敏失血失液心肌梗死等创伤血管容量血量静脉回心血量心输出量血压交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放DIC组织、细胞功能形态受损心脑肺肾微循环淤血 毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛 微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒 凝血活性加强静脉回流减少血管容量大量血浆渗出 血压 缺血性缺氧期淤血性缺氧期难治期 53谷风书苑第三节第三节 休克中的细胞代谢、休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍结构改变和器官功能障碍(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic functi
20、on)54谷风书苑糖酵解糖酵解 ATPATP 乳酸乳酸 钠泵功能钠泵功能 细胞水肿细胞水肿高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒供氧不足供氧不足一、细胞代谢障碍一、细胞代谢障碍(Metabolic Disorder of Cell)55谷风书苑二、细胞损伤二、细胞损伤 生物膜损害生物膜损害 (一)细胞膜的变化：离子泵功能障碍细胞水肿 (二)线粒体的变化：肿胀、膜断裂、崩解 (三)溶酶体的变化：肿胀、空泡、破裂、溶酶 体酶释放 休克细胞损伤最终可导致细胞死亡。56谷风书苑57谷风书苑 三、器官功能障碍三、器官功能障碍Impairment of Organic Function58谷风书苑(一一)肺功能障碍
21、肺功能障碍(Respiration Failure)水肿水肿肺内肺内DIC DIC 血栓形成血栓形成 肺出血肺出血肺不胀肺不胀透明膜形成透明膜形成59谷风书苑(一一)肺功能障碍肺功能障碍(Respiration Failure)急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征（a c u t e respiratory distress syndrome,ARDS）：）：在感染、休克及创伤等病理过程中，在感染、休克及创伤等病理过程中，以以进行性呼吸窘迫进行性呼吸窘迫和和进行性低氧血症进行性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。为特征的急性呼吸衰竭综合征。60谷风书苑 (二二)
22、肾功能障碍肾功能障碍(Renal Failure)早期早期肾血流肾血流灌注灌注GFR少尿少尿功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭 61谷风书苑 器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿无尿无尿晚期晚期急性急性肾小管坏死肾小管坏死62谷风书苑(三三)心功能障碍心功能障碍(Impairment of Cardiac Function)心肌耗氧量心肌耗氧量冠脉血流量冠脉血流量 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症 心肌内心肌内DIC 内毒素等多种毒性因子内毒素等多种毒性因子63谷风书苑(四四)消化系统功能障碍消化系统功能障碍(Impairment of Diges
23、tive System)肠源性内毒素肠源性内毒素 血症血症（e enterogenous endotoxemia)nterogenous endotoxemia)局部缺血局部缺血淤血淤血屏障功能屏障功能 内毒素内毒素 入血入血64谷风书苑(五五)脑功能改变脑功能改变(The Alteration of Brain Function)脑水肿脑水肿颅内压升高颅内压升高65谷风书苑 在严重感染、失血、创伤或休克过在严重感染、失血、创伤或休克过程中程中,短时间内出现短时间内出现两个或两个以上两个或两个以上的重要器官相继或同时发生功能衰的重要器官相继或同时发生功能衰竭竭.(六六)多系统器官功能衰竭多系统
24、器官功能衰竭(Multiple System Organ Failure,MOF)66谷风书苑(Principles of shock treatment)第四节第四节 休克的防治原则休克的防治原则67谷风书苑一、病因学防治一、病因学防治失血性休克：失血性休克：止血是制止休克发生和发止血是制止休克发生和发展的重要措施，可行压迫止血或止血带展的重要措施，可行压迫止血或止血带止血。止血。保证气道通畅：严重者应给予机械通气保证气道通畅：严重者应给予机械通气 68谷风书苑二、发病学治疗二、发病学治疗69谷风书苑“需多少，补多少需多少，补多少”监测：监测：CVP、PAWP、尿量尿量 目的：目的：改善微循
25、环血液灌流量改善微循环血液灌流量 原则：原则：充分扩容的基础上使用充分扩容的基础上使用 扩血管药扩血管药 缩血管药缩血管药70谷风书苑71谷风书苑 患者，男，患者，男，4040岁，有多年胃溃疡病史。入院岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便前一天解黑便2 2次。次。入院查体入院查体：神志淡漠，血压：神志淡漠，血压60/4060/40mmHg,mmHg,脉脉搏搏130130次次/minmin，脉细而弱，皮肤冰冷。入院脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便后病人又解黑便1 1次。以往血常规检查在正次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml5
26、00ml。病人病人2424h h尿量约尿量约5050ml.ml.实验室检查实验室检查：Hb 90 g/L,pH 7.13Hb 90 g/L,pH 7.13，PaCOPaCO2 2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积红细胞压积25%25%。Clinical example72谷风书苑1.1.该患者发生休克了吗？属于哪种该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？类型？处于哪一期？2.2.该患者血压为何降低？该患者血压为何降低？3.3.患者尿量为什么减少？患者尿量为什么减少？4.4.该患者应如何治疗？该患者应如何治疗？Questions73谷风书苑达标检测 1.下列哪一种疾病不
27、会引起低血容量性休克？A.脱水 B.感染 C.严重烧伤 D.失血 2.休克早期，机体发挥代偿功能的主要表现为 A.神志淡漠 B.尿量有所恢复 C.血压维持在正常水平 D.以上都不对 3.严重腹泻可引起 A.神经源性休克 B.心源性休克 C.过敏性休克 D.低血容量性休克BCD74谷风书苑 4.休克期的临床表现，哪一项是不对的 A.神志淡漠 B.皮肤出现花斑或发 C.血压基本正常 D.少尿 5 休克早期“自身输液”作用主要是指 A.容量血管收缩，回心血量增加 B.血管升压素增多，水重吸收增加 C.动静脉吻合支开放，回心血量增加 D.毛细血管内压降低，组织液回流进入血管增多 CD75谷风书苑76谷风书苑
