1、气管切开及护理气管切开及护理气管切开及护理人工气道人工气道 人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病人人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病人解剖气道之间最后一级管道连接的统称包括解剖气道之间最后一级管道连接的统称包括面罩、鼻罩面罩、鼻罩，通气道通气道，气管内导管气管内导管，和支气管，和支气管内导管等等。内导管等等。面罩面罩 面罩面罩是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工是不侵入呼吸道经病人口、鼻腔通气的简单人工气道，适用于现场急救的通气管理。在普通面罩的主体气道，适用于现场急救的通气管理。在普通面罩的主体上安装一个操作口，即为插管面罩。可在正压通气支持上安装一个操作口，即为插管面罩。可在正压通
2、气支持下进行纤维内镜操作。下进行纤维内镜操作。鼻罩鼻罩 鼻罩鼻罩（nose mask）也是不侵入上呼吸道的简单人工）也是不侵入上呼吸道的简单人工气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢气道。由于不遮罩口部，清醒病人易于接受。适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域。通气道通气道 口咽通气道口咽通气道（oropharyngeal airway）是经口腔放置是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。鼻咽通气道（鼻
3、咽通气道（nasopharyngeal airway）是经鼻腔安置是经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。可防止滑入鼻腔。通气道通气道 喉管喉管（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气。对喉咽腔。可以实施正压通气。通气道通气道 喉罩喉罩（laryngeal mas
4、k airway，LMA）是安置于喉咽）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。气道。通气道通气道硅胶制成 隔栅状设计充气套囊30度夹角设计 喉罩喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。气道。通气道通气道 双腔通气道双腔通气道（combitube）有两个同轴的通气腔和两有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入
5、食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气入气管，则可以经内管通气通气道通气道 通过一定解剖通过一定解剖途径安置于病途径安置于病人气管内的人人气管内的人工气道统称为工气道统称为气管内导管气管内导管。可分为气管导可分为气管导管、特殊气管管、特殊气管导管和气管切导管和气管切开导管。开导管。气管内导管气管内导管气管内气管内导管导管气管气管导管导管特殊气特殊气管导管管导管气管切气管切开导管开导管异型气异型气管导管管导管新生儿新生儿导管导管加强气加强气管导管管导管导向气导向气管导管管导管气管导管气管导管特殊气管内导管特殊气管内导管双腔
6、支气管导管双腔支气管导管特殊气管内导管特殊气管内导管无套囊气管导管无套囊气管导管气管切开套管气管切开套管气管切开套管气管切开套管气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸管套管，病人经气管套管呼吸气管切开术包括气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年及近年来开展的来开展的经皮扩张气管切开
7、术经皮扩张气管切开术等等气管切开定义气管切开定义1.1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 3.3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.4.为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。性气管切开。气管切开目的气管切开目的气管切开特点气管切开特点（优点）（优点）易于固定且较安全易于固
8、定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理易于口腔护理病人可经口进食病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流气管切开特点气管切开特点（缺点）（缺点）操作复杂操作复杂,创伤较大创伤较大局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染气胸、切口感染不能多次重复进行不能多次重复进行气管切开术适应症：气管切开术适应症
9、：1 1、手术情况下的气管切开、手术情况下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉CaCa，喉，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是先行气管切开，然后再行肿管瘤等手术常常是先行气管切开，然后再行肿瘤切除。瘤切除。2 2、抢救性气管切开、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出
10、现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。施行抢救性气管切开。气管切开术适应症：气管切开术适应症：3 3、预防性气管切开、预防性气管切开预防外科手术并发症，由于手术创伤增加，术后预防外科手术并发症，由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂
11、停综合症。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。气管切开术适应症：气管切开术适应症：4 4、外伤性气管切开、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息
12、，有利于早日愈合。以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。气管切开术适应症：气管切开术适应症：5 5、治疗性气管切开、治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。常节律，并防止肺部感染。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道
13、滞留的分泌物，迅速缓气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。解全身缺氧状态。气管切开术适应症：气管切开术适应症：6 6、长期使用呼吸机、长期使用呼吸机 气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是是ICUICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是
14、呼吸机治疗的必备条件。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。气管切开术适应症：气管切开术适应症：气管切开术时机：气管切开术时机：预期保留人工气道预期保留人工气道1010天，推荐气管插管天，推荐气管插管预期保留人工气道预期保留人工气道2121天，推荐气管切开天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定达成共识，应根据患者病情变化决定气管切开的位置气管切开的位置一般在第一般在第2和第和第3或第或第3和第和第4气气管环之间作切管环之间作切口插入气管套口插入气管套管以
15、形成人工管以形成人工通道通道气管切开术前准备气管切开术前准备1 1、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，吸引器，氧气筒，呼吸机，手重碳酸钠液，吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。2 2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或头呈正中后仰位，不能仰卧者
16、可以取坐位或半卧位。半卧位。气管切开术前准备气管切开术前准备3 3、准备扩张气管切开包、准备扩张气管切开包1 1个，术前保持病人安个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，静、平卧，躁动病人可用咪达唑仑使其镇静，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿距门齿14cm14cm左右，再进行操作，以避免穿刺左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管穿刺成扎入气囊或气管导管中而
17、误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。，调整呼吸机参数，以补偿漏气。气管切开术操作气管切开术操作1 1、肩下垫枕后仰使病人充分暴露颈部，消毒，、肩下垫枕后仰使病人充分暴露颈部，消毒，铺巾，局部麻醉后，在第二软骨环和第三软骨铺巾，局部麻醉后，在第二软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约环之间的正前方作一长约1.5cm1.5cm左右的横切口，左右的横切口，仅切开皮肤，经切口穿刺，有突破感并抽吸有仅切开皮肤，经切口穿刺，有突破感并抽吸有气体确定穿刺套管针在气管内后拔出针芯，并气体确定穿刺套管针在气管内后拔
18、出针芯，并使外套客向下倾斜使外套客向下倾斜4545度置入导丝后，再拔除套度置入导丝后，再拔除套管；管；气管切开术操作气管切开术操作2 2、扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前壁后退、扩张器沿导丝扩开颈前组织和气管前壁后退出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺出，用一把特殊的尖端带孔的气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出，着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出，将气管气管套管放入，两人默契配合拔除套将气管气管套管放入，两人默契配合拔除套管管芯和导丝，确认气管套管位置正常后，管管芯和导丝，确认气管套管位置正常后，将原有插管完全退出，固定气管套管，将气将原有插管完全退出，固定气管套管，将气
19、囊充气。清理气道，继续拉呼吸机辅助通气。囊充气。清理气道，继续拉呼吸机辅助通气。术后护理术后护理 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在保持在2121，湿度保持在，湿度保持在60%60%，气管套口覆盖，气管套口覆盖2-42-4层温层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。运动不致停滞。局部伤口的护理：皮肤与套管
20、之间的无菌纱布垫局部伤口的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫4 46 6 h h换换1 1次（每日至少更换两次），观察有无红肿、异味次（每日至少更换两次），观察有无红肿、异味及分泌物，局部保持干燥。及分泌物，局部保持干燥。人工气道对病人的影响人工气道对病人的影响干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制限制气管切开术后并发症气管切开术后并发症气管切开
21、术后并发症发生率各组报告差异较大，气管切开术后并发症发生率各组报告差异较大，并发症发生率因年龄、原发病的不同而不同。并发症发生率因年龄、原发病的不同而不同。石义生等分析了石义生等分析了526526例气管切开术患者的资料，例气管切开术患者的资料，其中发生并发症其中发生并发症7979例（例（1515），死于并发症），死于并发症者者1515例（例（2.82.8）。而林时松报告）。而林时松报告12101210例因颅例因颅脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症183183例（例（15.115.1），死亡），死亡7 7例（例（0.570.57）。）。1 1、气肿、气肿 皮
22、下气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多
23、者，管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。故损伤机会较左侧多。2 2、出血、出血 原发性出血原发性出血：较常见，为术中止血不完较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。的小血管再度扩张出血。继发性出血继
24、发性出血：较少见。其原因为，伤口较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等管等。3 3、感染、感染 手术切口感染主要原因是手术切口感染主要原因是痰液污染痰液污染，其次是手，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感
25、染最大的术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的部位感染灶引起的交叉感染交叉感染，或由于护理中带来，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。感染。4 4、脱管、脱管 套管过短或系带过松
26、及病人剧烈咳嗽、挣扎，套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。5 5、狭窄、狭窄食管狭窄：食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前壁，特别是由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉
27、勾将气管拉向一侧人员易将食管切开，或因拉勾将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。可能会发生食管狭窄。气管狭窄：气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生均可造成气术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。管狭窄。喉狭窄：喉狭窄：若术中误将环状软骨、第一气管环切开，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。生而引起狭窄。6 6、气管食管瘘、气管食管瘘 较少见，主要是吸痰不当并发较少见，主要是吸痰不当并发？（气囊压气囊压迫气管迫气管），或在喉源
28、性呼吸困难时，由于气管，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管中呛咳出食物。为进食呛咳，气管套管中呛咳出食物。7 7、呼吸骤停、呼吸骤停长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺
29、乏含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。8 8、拔管困难、拔管困难手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困个别带管时间长的
30、患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。9 9、其他：急性肺水肿、窒息、其他：急性肺水肿、窒息急性肺水肿：急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。水肿。窒息：窒息：气管食管瘘病人，鼻饲
31、过多、过快，使胃气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。固定方法固定方法 固定带应系死结，与颈部的间隙以一横指为宜固定带应系死结，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度每日要检查固定带的松紧度 气管切开的固定气管切开的固定吸痰的意义吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养留取痰标本，有利于痰液性
32、质的观察和细菌培养的准确性的准确性吸痰吸痰吸痰的时机吸痰的时机不必要的频繁吸痰可导致气管粘膜损伤，使分泌不必要的频繁吸痰可导致气管粘膜损伤，使分泌物增多加重低氧血症。物增多加重低氧血症。而按需湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面而按需湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作。施，
33、将吸痰不作为常规操作。吸痰吸痰吸痰的临床指征吸痰的临床指征 患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 血压及心率的改变血压及心率的改变吸痰管的选择吸痰管的选择 一般成人使用一般成人使用16-1816-18号吸痰管号吸痰管，儿童：儿童：1010、12FG12FG 吸痰管的外径与气管套管内经比应吸痰管的外径与气管套管内经比应0.50.5，一方面防一方面防止负压过大引起肺不张，另一方面减轻缺氧的程度；止负压过大引起肺不张，另一方面减轻缺
34、氧的程度；痰液性状不同可采用不同的吸引管，如对稀簿痰液痰液性状不同可采用不同的吸引管，如对稀簿痰液用较细多孔的吸引管用较细多孔的吸引管,且多孔结构可减轻对气管黏膜且多孔结构可减轻对气管黏膜机械刺激和损伤机械刺激和损伤,痰液黏稠者可采用较粗的吸引管。痰液黏稠者可采用较粗的吸引管。对儿童来说对儿童来说,吸痰管的选择尤为重要；吸痰管的选择尤为重要；1 1、每次操作时间不超过、每次操作时间不超过15 s15 s，两次吸痰间隔时间，两次吸痰间隔时间不超过不超过3-5min3-5min，一般连续吸痰不超过，一般连续吸痰不超过3 3次；次；2 2、轻柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要达到气管、轻柔送吸痰管至深部
35、，吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，深度才能启动吸引器，至气管插管或气管切开套管至气管插管或气管切开套管后后1-2cm1-2cm，插入直到遇到阻力（气管分叉处）后将吸插入直到遇到阻力（气管分叉处）后将吸痰管上提痰管上提0.5-1.0 cm 0.5-1.0 cm，再打开负压吸引，右手保持再打开负压吸引，右手保持旋转，左右旋转或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切旋转，左右旋转或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽动；勿上下抽动；3 3、吸痰后可给予、吸痰后可给予1 12 min2 min高浓度吸氧，应用呼吸高浓度吸氧，应用呼吸机病人可给予机病人可给予1 12 min2 min纯氧吸入。纯氧吸入。吸
36、痰注意事项吸痰注意事项3 3、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根导管、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根导管只用一次只用一次（只进气道一次）（只进气道一次），吸痰时坚持由内向外，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。分泌物。4 4、吸引负压、吸引负压 成人成人0.033-0.053 Mpa0.033-0.053 Mpa（247-397247-397mmHg），），儿童儿童 0.013-0.0330.013-0.033（97-24797-247），），新生儿小于新生儿小于0.0130.013（9797），），婴幼儿婴
37、幼儿0.013-0.0260.013-0.026 （97-19597-195）1 MPa=7500.62mmHg成人：成人：100 mmHg 100 mmHg 120 mmHg120 mmHg儿童：儿童：80 mmHg 80 mmHg 100 mmHg100 mmHg婴儿：婴儿：60 mmHg 60 mmHg 80 mmHg 80 mmHg5 5、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。痰和痰液的吸出。6 6、正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅，减、正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止分泌物坠积而致肺不张、肺炎；少
38、气道阻力，防止分泌物坠积而致肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而致气道阻塞，防止分泌物干结脱落而致气道阻塞，常规吸引每小常规吸引每小时时1 1次，次，具体视分泌物少决定吸引时间和次，吸痰具体视分泌物少决定吸引时间和次，吸痰动作宜轻、稳、快。动作宜轻、稳、快。7 7、口腔吸痰管和气管吸痰管分别放置使用以避免、口腔吸痰管和气管吸痰管分别放置使用以避免交叉感染。交叉感染。8 8、一次持续吸尽为好一次持续吸尽为好,不做断断续续吸引不做断断续续吸引,如遇到如遇到阻力不可强行提出，而应立即阻断负压阻力不可强行提出，而应立即阻断负压0.5-2.5s,0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理
39、想，阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离还可将吸痰管与吸引管分离1.5-2.5s1.5-2.5s，然后将吸痰，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。法对气管粘膜的损伤较小。9 9、吸液瓶内液体应应及时倾倒，不得超过、吸液瓶内液体应应及时倾倒，不得超过2/32/3。1010、吸痰过程中注意观察痰量，性质，颜
40、色等，注、吸痰过程中注意观察痰量，性质，颜色等，注意观察患者面色、呼吸、生命体征等。意观察患者面色、呼吸、生命体征等。1111、吸痰后采用控制性肺膨胀吸痰后采用控制性肺膨胀,改善吸痰引起的缺改善吸痰引起的缺氧和肺不张氧和肺不张简易呼吸器法：将简易呼吸器接氧气简易呼吸器法：将简易呼吸器接氧气,调节流量调节流量10L/m in,双手挤压呼吸器。每次挤压球囊屏气双手挤压呼吸器。每次挤压球囊屏气2秒秒,频率每分钟频率每分钟10 15次次,持续持续1 分钟。每次挤压球囊通分钟。每次挤压球囊通气量气量800 1300m；呼吸机法呼吸机法:吸净痰液后吸净痰液后,采用持续气道正压采用持续气道正压3.43 3.
41、92kPa(35 40cmH2O)设定潮气量的设定潮气量的150%,持续持续40 50秒秒,重复重复2次次,间隔间隔1分钟。分钟。12、处理好吸痰与进餐的关系、处理好吸痰与进餐的关系 每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰,待病人平稳待病人平稳(约约5分钟分钟)后进餐后进餐,每餐量每餐量 350m,餐后餐后30分钟再行吸痰。分钟再行吸痰。13、处理好吸痰与体位、休息的关系、处理好吸痰与体位、休息的关系吸痰体位宜侧卧且患侧在上吸痰体位宜侧卧且患侧在上,有利于肺内分泌物流有利于肺内分泌物流入大气道入大气道,便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧位或便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧位或头
42、高位头高位,以减少反流和误吸。睡前增加翻身、叩背、以减少反流和误吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次数吸痰次数,睡眠时减少吸痰次数睡眠时减少吸痰次数,避免挪动和刺激。避免挪动和刺激。正常状态下正常状态下:鼻咽，呼吸道鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。变得温暖湿润。湿化：湿化：人工气道的影响人工气道的影响 人工气道形成后，吸入的空气绕开了具人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道
43、接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。成肺不张或肺部感染等并发症。只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。关并发症的发生。湿化液的选择湿化液的选择湿化液量的控制湿化液量的控制湿化液温度控制湿化液温度控制湿化方法湿化方法气道湿化
44、护理气道湿化护理气管湿化的护理气管湿化的护理：湿化方法机械通气湿化方法非机械通气湿化方法人工鼻加热型湿化幻器湿纱布覆盖法气管内间断滴注法气管内持续滴注法雾化吸入法喷雾器加湿空气的湿化输液管持续滴注微泵或输液泵持续注入气管湿化方法：气管湿化方法：人工鼻：人工鼻：人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器人工鼻又称呼吸过滤器，温湿交换器（HMEHME）等，它将呼出气体的热量和水分收集）等，它将呼出气体的热量和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。和利用以温热和湿化吸入的气体。所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相所应用的基本物理原理为：患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入当于体温和饱和湿度的气体进入H
45、MEHME的内侧面的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入时，外部干燥的气体进入HMEHME内得到湿化和温内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此反复循环。热，然后进入肺内，如此反复循环。人工鼻：人工鼻：人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%70%80%80%。是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为切开套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化 。加热
46、型湿化器：加热型湿化器：即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。床已渐少使用。纱布覆盖法：纱布覆盖法：气管内间断滴注法：气管内间断滴注法：输液管持续滴入：输液管持续滴入：用普通输液器进行持续气道湿化滴速极不容易控制。用普通输液器进行持续气道湿化滴
47、速极不容易控制。一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优于原常规的间断湿化法。于原常规的间断湿化法。用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制下下,避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。即取输液器即取输液器1副剪掉头皮针头副剪掉头皮针头,在远端打一死结在远端打一死结,形成肓端形成肓端,然后用然后用5号针头在近肓端处扎一孔即可。排气后号针头在近肓端处扎一孔即可。排气后,将输液管将输液管肓端插人工气道内肓端插人工气道内,以以23滴滴
48、/min持续滴入湿化液。持续滴入湿化液。电脑控制泵入湿化液使湿化液沿内套管管壁电脑控制泵入湿化液使湿化液沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小缓慢流入气道，对气道刺激性小,几乎不引起几乎不引起刺激性咳嗽。输液泵和微量注射泵设计先进刺激性咳嗽。输液泵和微量注射泵设计先进、准确率高，具有定时、定量及多种报警功、准确率高，具有定时、定量及多种报警功能，但目前达不到每人使用，收费较高，一能，但目前达不到每人使用，收费较高，一定程度上限制了它在临床上的使用。定程度上限制了它在临床上的使用。微量泵持续注入：微量泵持续注入：雾化吸入法是利用各种方法使湿化液成微小颗粒，悬浮雾化吸入法是利用各种方法使湿化液成
49、微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入两小时雾化吸入10min10min，避免长期雾化导致肺不张、，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。等。雾化吸
50、入：雾化吸入：喷雾器加湿：喷雾器加湿：是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化是一种间接的湿化方法。利用加湿器来湿化空气，维持室内温度空气，维持室内温度22，相对湿度，相对湿度60%。空气湿化：空气湿化：湿化液选择：湿化液选择：湿化液选择：湿化液选择：生理盐水生理盐水滴注不应作为吸痰的常规，因为滴注不应作为吸痰的常规，因为NaClNaCl进入气管内后，水分蒸发快，而进入气管内后，水分蒸发快，而NaNa+则沉积在则沉积在肺泡，支气管形成高渗状态，引起支气管、肺肺泡，支气管形成高渗状态，引起支气管、肺水肿，不利于气体交换使动脉血氧饱和度降低水肿，不利于气体交换使动脉血氧饱和度降低，造成下呼吸道细菌感
