1、 高新高新ICUICU陈小娟陈小娟 3教学目标4 学习学习2掌握掌握掌握掌握掌握掌握熟悉熟悉一、概念人工气道：人工气道：是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。气管内插管气管内插管:是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。人工气道的种类 气管插管 气管切开 咽部气道（口咽气道、鼻咽气道）鼻（面）罩 喉罩 根据插管途径不同，气管插管又可分为：经口气管插管和经鼻气管插管。经口气管插管：操作简单、插入迅速、管径较粗，易吸痰；但患者耐受性差、口腔护理较困难。经鼻气管插管因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，不影响经口进食，而且容易固定,便于口腔护理；但导管相对小而长，不利
2、于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞。经口 经鼻 气管插管的适应症和禁忌症 适应症：适应症：全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰 竭的治疗以及心肺复苏等。气管插管的作用 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。便于呼吸管理，保证通气。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。气管插管的护理一、插管前准备 二、插管时配合三、插管后护理 准备用物妥善固定保持通畅预防感染湿化管理气囊管理心理护理一、气管插管前的准备1.房间准备：在无ICU 的情况下，最好准备单人房间，室内给予通风，清除表面6尘埃。2.患者的准备：病情允许应于插管前4h禁食水，取出假
3、牙，男性患者应剃胡须，清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管，取出假牙交予家属保管。一、气管插管前的准备3、物品准备：气管插管包、中心负压吸引以及氧疗设施。选择气管导管型号：女性经口7-8mm(经鼻6.5-7mm),男性7.5-8.5mm(经鼻7-7.5mm)注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置。注意：每日检查物品是否齐全，固定放置位置。气管插管用物气管插管用物气管插管用物气管插管用物气管插管的选择 二、插管用具及准备 气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.08.0，插入深度21cm。鼻腔插管多选用ID7.07.5。小儿气管导
4、管选择公式：ID=岁/4+5，气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12气管插管的选择小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径（mm）小儿年龄 导管的内径（mm）新生儿 3.0 6岁 5.5 6个月 3.5 8岁 6.0 18个月 4.0 12岁 6.5 3岁 4.5 16岁 7.0 5岁 5.0 总结：2岁以上患儿使用的导管号=年龄/4+4 二、气管插管时的配合1.患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢；2.严密监测心率、呼吸、血氧饱和度；3.选择型号合适的气管插管，检测气囊，石蜡油润滑气管插管；4.气管插管过声门后协助拔出患导引钢丝，放置牙垫，妥善固定气
5、管插管，退出喉镜。5.吸痰，给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。呼吸道三轴线 正常情况下，口轴正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达机交互成角，为了达到暴露声门的目的，到暴露声门的目的，必须想办法使这三条必须想办法使这三条线重迭。线重迭。放置喉镜放置喉镜面罩给氧面罩给氧气管插管的方法拔导丝拔导丝 气管插管的方法充气囊充气囊 记录刻度，固定记录刻度，固定听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音气管插管的方法连接呼吸机模拟图气管插管的深度 气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经X线或纤维支气管镜证实位置。各种人群气管插管内径与经口插入深度表年龄年龄内径内径体重与年龄体重与
6、年龄深度（深度（cm）6月月3.53kg91岁岁45kg102岁岁4.510kg11122岁岁年龄年龄/4+4.52岁岁1310岁岁6.53岁岁年龄年龄/2+1210岁岁20成人成人男男7.58.5成人成人男男2226女女7.08.0女女2125新生儿气管插管内径与经口插入深度选择新生儿气管插管内径与经口插入深度选择体重或年龄体重或年龄内径内径唇唇-端距离端距离(cm）1000g2.5 672000g3.0 783000g3.5 893000g4.0 910牙 垫口腔气管插管应选用适当的牙垫。牙垫比气管导管略粗，避免患者将导管咬扁，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，利于固定。每日将口腔气管插管
7、移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。三、气管插管后的护理三、气管插管后的护理（一）、气管插管的固定用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围，用一根寸带由枕后经双侧面颊部至导管处，在导管及牙垫外侧打结，再绕至牙垫内侧打结，在牙垫内外侧形成双向固定，经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。气管插管的固定（二）、保持通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物；及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水；妥善固定呼吸机管路。吸 痰1.吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但是完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。2.吸痰的作用：保持呼吸道通畅，清除呼吸道及套管内分泌物，避免痰
8、液形成结痂阻塞气道。3.吸痰时机：非定时性吸痰技术。吸痰时机：1.采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦。2.非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，咳嗽，呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警，血氧饱和度下降等。经气管插管吸痰的操作要点1.听诊双肺呼吸音，给予100%氧气吸入；2.检查、调节负压0.02-0.04MPa，连接吸痰管;3.断开呼吸机延长管与气管导管，快速插入吸痰管，关闭吸痰管侧孔，边旋转边向上提拉吸痰管，注意观察痰液的性状；4.连接呼吸机延长管，再
9、次给予100%氧气吸入；5.吸净口鼻腔分泌物，关闭负压；6.整理床单元，手消、记录。吸痰注意事项 严格执行无菌技术操作；吸痰前后听诊双肺呼吸音；吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min；每次吸痰时间不超过15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期间应密切观察生命体征的变化；吸痰、雾化装置及用物应专人专用。判断痰液粘稠度的方法和临床意义判断痰液粘稠度的方法和临床意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状；根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：痰液粘稠度度（稀痰）：度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰
10、液滞留；1.提示：感染较轻，如量过多，提示气管2.注过量，湿化过度；2.处理：可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度 度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示：有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道。痰液粘稠度度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示：有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方
11、案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。（三）、预防感染1、体位：、体位：病情允许的情况下，抬高床头病情允许的情况下，抬高床头3030至至4545，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。容物反流。2、病房管理；、病房管理；3、口腔护理；、口腔护理；4、及时吸痰。、及时吸痰。做好病室日常通风、消毒做好病室日常通风、消毒 室温保持室温保持 18 18 22 22 湿度保持湿度保持 50%50%70%70%每日用消毒机消毒每日用消毒机消毒Q6HQ6H 病房物体表面用消毒液擦拭病房物体表面用消毒液擦拭 每月做空气培养每
12、月做空气培养口腔护理 口腔护理：保持口腔清洁，预防肺部感染。（观察、气囊、方法、吸痰）口腔冲洗：降低VAP发生率，保持口腔湿润。（气囊、方法）口腔护理的方法 1、评估和观察 评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度；观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。2、操作 口腔护理+口腔冲洗口腔护理用物口腔护理的注意事项 1、操作前测量气囊压力，按需吸痰；2、操作前后认真清点棉球数量；3、检查气管导管刻度；4、烦躁、不合作患者须报告医师，适当镇静；5、妥善固定，避免因操作不当导致的导管移位或脱出；6、操作后须听诊双肺呼吸音是否对称。（四）、人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功
13、能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。1、病室及床单位、病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80。2、人工气道湿化的方法：、人工气道湿化的方法：呼吸机上配备的加温和湿化装置。湿化器的温度一般控制在32-35为宜 5、雾化吸入：雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮盐酸氨溴索（沐舒坦）是一种祛痰药，可改善纤毛上皮粘液层的运输功能，使抗
14、感染药物进一步溶入痰液中，有粘液层的运输功能，使抗感染药物进一步溶入痰液中，有效避免因长时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改效避免因长时间使用抗生素引起耐药和菌群失调，从而改善呼吸功能，促进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感善呼吸功能，促进患者呼吸道粘液正常分泌，减少肺部感染的发生和痰阻形成。染的发生和痰阻形成。人工气道湿化的标准：v湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。v湿化不足：湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。v湿化过度：湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊
15、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。（五）、气囊管理v气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，防止气道粘膜损伤有非常重要的意义。v最适宜的气道压力为20cmH2O25cmH2O。气囊压值气囊压值v气囊的种类：低容高压气囊、高容低压气囊、海棉气囊。v气囊的作用：封闭气道，固定插管，防止气道粘膜损伤，防止口鼻腔及胃内容物进入气道v封闭气囊的方法：最小闭合容量技术 MLT、最小漏气技术 MOV。封闭气囊的方法远离亲人远离亲人陌生环境陌生环境呼吸机报警声呼
16、吸机报警声对医护人员不对医护人员不熟悉熟悉孤独孤独 抑郁抑郁 害怕害怕恐惧恐惧不安全感不安全感心理护理v 气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，感到极度焦虑和恐惧，医务人员应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。心理护理v 采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其合理要求。v 调节报警音量在合适范围，及时处理报警。拔管指征 病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好，无喉头水肿等并发症即可拔出气管导管。拔
17、管1、拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。2、提高吸入氧浓度，增加体内氧储备；3、彻底清除气道及口鼻腔分泌物；4、将气囊放气，快速拔除气管插管，立即给予合适氧疗。5、床边备急救设备，清洁呼吸机、气管插管、喉镜、导丝等；做好解释做好解释 拔出导管拔出导管 准备用物准备用物 氧气吸入氧气吸入 医护合作医护合作 鼓励咳嗽鼓励咳嗽四、拔管护理四、拔管后护理1、观察有无喉头痉挛（表现喉部喘息，严重者呼吸困难，须重新插管）、喉头水肿及声带损伤（表现为声音嘶哑）；2、观察呼吸状况和血氧饱和度；一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管；3、鼓励病人咳嗽、咳痰，加强翻身叩背；4、拔管后给予口腔护理一次。五、意外拔管1.意外拔管指未经医务人员同意，病人将插管拔除或插管滑脱。2.原因：意外拔管的预防措施：妥善固定气管插管正确有效的约束有效的心理支持适当的镇痛镇静 加强培训，提高防范能力意外拔管的处理 气管导管意外脱出课后思考题1.气管插管按途径分为：2.气管插管后护理重点是什么？经口气管插管和经鼻气管插管
