1、查房目的查房目的n 提高护士应用护理程序的能力提高护士应用护理程序的能力n 通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。理人员的理论水平。n 满足临床教学需要满足临床教学需要十二指肠球部穿孔修补术后十二指肠球部穿孔修补术后n一、病例报告一、病例报告n二、相关知识二、相关知识n三、护理诊断及措施三、护理诊断及措施n四、健康教育四、健康教育病例报告病例报告n床号：床号：7 7
2、 姓名：姓名：孙家贵孙家贵 性别：性别：男男 年龄：年龄：2929岁岁n入院时间：入院时间：2016.8.292016.8.29n主诉：主诉：持续性腹部疼痛持续性腹部疼痛2 2小时小时n现病史：现病史：2 2小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样小时前患者无明显诱因出现腹部疼痛不适，呈持续性刀割样剧痛，起初以上腹部为著，在家休息剧痛，起初以上腹部为著，在家休息1010分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，分钟后疼痛逐渐扩散为全腹，无腹胀感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短。家人将其送来我院。无腹胀感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短。家人将其送来我院。n既往史：既往史：既往患有胃病史既往患有
3、胃病史5 5年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不年，间断口服药物治疗（具体药名及剂量不详）详）n查体：查体：T36.5 P84T36.5 P84次次/分分 R21R21次次/分分 Bp117/86Bp117/86mmHg mmHg 患者神志清楚，患者神志清楚，精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性精神差，痛苦面容，腹平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛阳性，以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹以上腹部为著，腹壁肌紧张呈板状腹n辅助检查：辅助检查：腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔腹部平片：考虑腹部空腔脏器穿孔 腹部彩超示：肝肾间可探及腹部彩超示：肝肾间可探及深度约深度约5mm的
4、裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约的裂隙样无回声区，下腹部可探及最大深度约20mm的无回声区的无回声区 血常规示：白细胞血常规示：白细胞11.29*109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率72.31%，红细胞，红细胞5.33*1012/L，血红蛋白，血红蛋白171g/L,血小板血小板254*109/L，血糖示：，血糖示：7.35mmol/L电解电解质示：钠质示：钠131.9mmol/L n入院诊断：入院诊断：腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱腹部空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱术前治疗及护理术前治疗及护理n一级护理，心电监测，指脉氧监测，氧气吸入一级护理，心电监测，
5、指脉氧监测，氧气吸入n饮食：禁饮食饮食：禁饮食 n治疗：抗炎、支持治疗：抗炎、支持 对症治疗对症治疗 n各项评分：自理能力评分各项评分：自理能力评分7070分、跌倒分、跌倒/坠床高危因素评分坠床高危因素评分3 3分、压疮高危因素评分分、压疮高危因素评分1414分、导管脱落危险因素评分分、导管脱落危险因素评分7 7分分 n遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检遵医嘱给予备皮、胃肠减压、留置导尿、完善各项常规检查查n患者于患者于8 8月月2929日日6:206:20进手术室在全麻下行进手术室在全麻下行剖腹探查术剖腹探查术，术，术中行中行十二指肠球部前壁穿孔修补术十二指肠球部前壁穿孔修补
6、术，术后，术后8:558:55安返监护室。安返监护室。术后治疗及护理术后治疗及护理n患者于患者于8 8月月3131日日08:08:0707由监护室返回普通病房由监护室返回普通病房7 7床床n病情观察：病情观察：一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每一级护理，心电监测、指脉氧监测，术后每3030分钟测量分钟测量1 1次次P P R BPR BP，直至血压平稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人，直至血压平稳，病情平稳后可延长测量间隔时间，同时观察病人的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。的神志、体温、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。8 8月月3131日停止日停止心电监测、
7、指脉氧监测，心电监测、指脉氧监测，9 9月月5 5日改为二级护理日改为二级护理n体位：体位：术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌术后一般先取平卧位，待血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环松弛，减轻腹部伤口张力，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环n饮食：饮食：术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，术后禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养支持，9 9月月1 1日患者已排气，日患者已排气，胃管于胃管于9 9月月2 2日拔出，自解大便一次，日拔出，自解大便一次，9 9月月3 3日改流食，食物宜温、软、易日改流食，食物宜温、软、易于消化，少量多
8、餐于消化，少量多餐n吸氧：吸氧：术后给予面罩吸氧术后给予面罩吸氧4 4L/L/分，分，8 8月月2929日日16:0016:00改为鼻导管吸氧改为鼻导管吸氧2L/2L/分，分，8 8月月3131日停止吸氧日停止吸氧n导尿管：导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于3030日拔导尿管日拔导尿管n胃肠减压：胃肠减压：每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的每日口腔护理两次，保持胃管通畅，妥善固定，维持适当的负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于负压，准确记录引流液的颜色、性质、量；于9 9月月2 2日拔出胃管
9、日拔出胃管术后治疗及护理术后治疗及护理n腹腔、盆腔引流管：腹腔、盆腔引流管：妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自妥善固定并准确标记，避免脱出，一旦脱出不可自行插回，每日更换引流袋，保持通畅行插回，每日更换引流袋，保持通畅,防止受压、扭曲、折叠，观察并防止受压、扭曲、折叠，观察并准确记录引流液的性质、颜色、量。于准确记录引流液的性质、颜色、量。于9 9月月6 6日日1818：0000拔管拔管n高危因素评分：高危因素评分：自理能力评分自理能力评分40分，压疮危险评分分，压疮危险评分14分，导管脱落危分，导管脱落危险评分险评分10分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分6分，误吸危险评分分，误吸危险
10、评分5分分n用药：用药：给予给予抗感染、抑酸、抗感染、抑酸、补液补液、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、纠正电解质紊乱、雾化吸入、化痰、营养支持对症处理。营养支持对症处理。n伤口护理：伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗两次，保持伤口敷料清洁干燥，腹带加压固定，每日微波治疗两次，预防感染预防感染n疼痛的护理：疼痛的护理：分散注意力，放松心情，必要时给予止痛剂分散注意力，放松心情，必要时给予止痛剂n双下肢气压治疗：双下肢气压治疗：每日两次，预防下肢静脉血栓，每日两次，预防下肢静脉血栓，8月月31日停止日停止n鼓励早期活动：鼓励早期活动：除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术
11、后第一日除年老体弱或病情较重者，鼓励并协助病人术后第一日坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活坐起轻微活动，第二日协助病人于床边活动，第三日可在室内活动。活动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和动量根据个体差异而定，早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。n患者今日为术后第患者今日为术后第11日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口日，神志清，精神一般，流食，二便正常，伤口敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分敷料清洁干燥，腹带固定良好，自理能力评分100分，压疮危险评分分，
12、压疮危险评分8分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分3分分管道的护理管道的护理n固定固定n通畅通畅n无菌无菌n观察观察n记录记录n 术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合合n 护理：妥善固定胃管，护理：妥善固定胃管，保持胃管通畅保持胃管通畅 保持负压引流有效，观察引流液色、质、量保持负压引流有效，观察引流液色、质、量 做好口腔护理，给予雾化吸入做好口腔护理，给予雾化吸入 术后为何要胃肠减压，如何护理Company Logo胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理 异常情况异常情况 绿色 胆汁反流 量多 胃肠道梗阻 鲜红色 胃内活动性出血咖啡残渣样 胃内陈旧
13、性出血残渣样腹腔引流液的评估腹腔引流液的评估 n 正常情况：正常情况：n 黄色或淡血性黄色或淡血性n 引流量引流量 500ml/24h 500ml/24h n 清亮或含有少量的清亮或含有少量的絮状物絮状物v异常需观察：v血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理v当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。指肠的一段消化管称为上消化道。上消化道穿孔的定义上消化道穿孔的定义n定义：消化道由于不同诱因导致内容定义：消化道由于
14、不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为者，称为消化道穿孔。消化道穿孔。十二指肠解剖图十二指肠解剖图n 十二指肠球部近幽门约十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，一段肠管，壁较薄，粘膜面较光粘膜面较光，没有或甚少环状襞，所以是十二指，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。肠穿孔的好发部位。病因病理病因病理病因：病因：遗传基因遗传基因 胃酸过多胃酸过多 防御机制减弱防御机制减弱 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 其他：饮食、吸烟等其他：饮食、吸烟等病因病理病因病理诱因：诱因：常因情绪波动、过度劳累、饮食失调、常因情绪波动、过度劳累、
15、饮食失调、吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。吸烟、酗酒、某些药物的不良作用诱发。病因病理病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。侵蚀、穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯胃小弯急性穿孔后急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食胃酸、胆汁、胰液和食物物腹腔腹腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎化脓性腹化脓性腹膜炎（膜炎（6 68 8小时后）小时后）上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因n有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。n在饱餐、酗
16、酒、进食刺激性食物或粗糙的在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。饮食时。n剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。n服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等临床表现临床表现n症状：症状：n 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，
17、有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。或肩胛部牵涉痛。n体征：体征：n 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样木板样”强强直。直。处理原则处理原则n非手术治疗非手术治疗n 适应症：适应症：n 1 1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。下溃疡穿孔。n 2 2、穿孔超过、穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限。小时，腹膜炎已局限。n 3 3、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭n 4 4、无出血
18、、幽门梗阻及癌变等并发症。、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。n 5 5、若经非手术治疗、若经非手术治疗6868小时后病情不见好转反小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为而加重者，应立即改为手术治疗手术治疗处理原则处理原则n手术治疗手术治疗1 1、单纯穿孔缝合术、单纯穿孔缝合术2 2、彻底性溃疡切除术、彻底性溃疡切除术n治疗措施：治疗措施：1 1、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏2 2、输液和营养支持，维持水电解质平衡、输液和营养支持，维持水电解质平衡3 3、控制感染：应用抗生素、控制感染：应用抗生素4 4、应用抑酸药物、应用抑酸药物术后护理诊
19、断术后护理诊断n 1.疼痛：疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。激有关。n 2.营养失调营养失调-低于机体需要量：低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关消化道功能紊乱等有关n 3.焦虑和恐惧：焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。n 4.舒适度的改变：舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关与腹痛及胃肠减压有关n 5.潜在并发症：潜在并发症：有感染的危险、有管路滑脱的危有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险险、有皮肤完整性受损的危险一、疼痛：一
20、、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关有关目标：目标：病人疼痛缓解直至消失措施：措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。评价：评价：2016年年9月月4日日病人疼痛症状缓解。二、营养失调二、营养失调-低于机体需要量：低于机体需要量：与疾病消耗、禁与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关食、消化道功能紊乱等有关目标：目标：提供足够的水和营养物质的摄
21、入，保证机体代谢措施：措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。评价：评价：9-3患者饮食为流食，2016-9-4患者血电解质正常。三、三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。目标：目标：患者焦虑减轻，情绪稳定措施：措施：1、理解和关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗的相关知识。2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问
22、 3、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。评价：评价：2016-9-3病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。四、四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关目标：目标：患者自感舒适。措施：措施：1、给予舒适体位及环境。2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。评价：评价：2016-8-31患者可适度下床活动，自感舒适五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关置导尿管有关目标：目标：患者无感染发生措施：措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感 染局限 2、遵医嘱应用抗生素控
23、制感染 3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱出，严格无菌操作。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。评价：评价：患者无感染发生六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关目标：患者引流期间保持通畅目标：患者引流期间保持通畅措施：措施：1、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项 2、妥善固定引流管 3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式 4、加强巡视，尽量满足病人需求 5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上评价：评价：2016-9-6患者引流管已全部拔除患者引流管已全部拔除七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低七、有
24、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低下有关下有关目标：目标：患者皮肤完好无损措施：措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主动翻身 2、保持床单元整洁干燥评价：评价：患者皮肤完好无损术后早期并发症术后早期并发症 术后胃出血：术后胃出血：24小时小时300ml止血不确止血不确切切 2.4-6天出血天出血，吻合口黏膜坏死，吻合口黏膜坏死 脱落脱落 3.1020天出血天出血 缝合线处感染，黏膜下脓肿缝合线处感染，黏膜下脓肿 吻合口瘘吻合口瘘 吻合口破裂吻合口破裂 吻合口狭窄吻合口狭窄 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 术后梗阻术后梗阻 输入襻梗阻输入襻梗阻 输出襻梗阻输出襻梗阻 吻合口梗阻吻合口
25、梗阻 术后远期并发症术后远期并发症 碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 倾倒综合征倾倒综合征 溃疡复发溃疡复发 营养不良营养不良 贫血贫血 腹泻腹泻 低血糖综合症低血糖综合症健康教育健康教育n 术前健康教育：术前健康教育：告知病人有关胃十二指肠溃疡的告知病人有关胃十二指肠溃疡的知识，使之能更好地配合手术等治疗和护理，做知识，使之能更好地配合手术等治疗和护理，做好心理指导好心理指导、术前准备的教育、术前准备的教育 n 术后健康教育：术后健康教育：饮食指导：饮食指导：术后禁饮食，拔出胃管当日试饮水，术后禁饮食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食如无不适次日进流食，逐步半流食，
26、应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，进高蛋白、低脂饮食，到少量多餐，量少而精，进高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物，同时保避免过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物，同时保持大便通畅。戒烟、戒酒。持大便通畅。戒烟、戒酒。健康教育健康教育n 术后健康教育术后健康教育 活动指导：活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢
27、复，同时防止肺部感染的发生。同时防止肺部感染的发生。用药指导：用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。避免服用对胃黏膜有损用、副作用、注意事项。避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。醇等。心理指导：心理指导：强调保持乐观的重要性，指导病强调保持乐观的重要性，指导病人自我调节情绪。人自我调节情绪。出院指导出院指导n 保持心情舒畅，生活规律，保持心情舒畅，生活规律，n 注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力，避注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力，避免过劳免过劳n 调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物；对胃黏膜有损害的药物；n 定期复查，出现不适及时来院就诊定期复查，出现不适及时来院就诊
