1、终末期心力衰竭护理终末期心力衰竭护理概概 述述v终末期心力衰竭（终末期心力衰竭（End-stage Heart FailureEnd-stage Heart Failure）是指经系统内科药物治疗，心力衰竭不能控是指经系统内科药物治疗，心力衰竭不能控制，无外科手术矫正指征，心功能日益恶化，制，无外科手术矫正指征，心功能日益恶化，预计生存时间预计生存时间4848小时至小时至6 6个月者个月者 终末期心力衰竭护理2概概 述述v对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难，对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难，且且5 5年生存率比大多数癌症还要低年生存率比大多数癌症还要低v当病情进行性恶化时当病情进行性
2、恶化时,需要改变处理方法需要改变处理方法,无无论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理 终末期心力衰竭护理3舒适护理理论舒适护理理论 v护理人员除目前的护理活动（护理人员除目前的护理活动（CareCare）外，应）外，应加强舒适（加强舒适（ComfortComfort）护理研究）护理研究v将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺术的过程和追求的结果术的过程和追求的结果v使护理更注重病人的舒适感受和满意度使护理更注重病人的舒适感受和满意度v内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适和灵魂舒
3、适适和灵魂舒适终末期心力衰竭护理4舒适护理实践舒适护理实践v控制症状控制症状v减轻疾病不适减轻疾病不适v建立临终舒适病房建立临终舒适病房v护理技术舒适性研究护理技术舒适性研究v整体性舒适护理整体性舒适护理 终末期心力衰竭护理5影响终末期心衰病人舒适状态的影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素 v心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综合征，严重影响了病人的生活质量合征，严重影响了病人的生活质量v尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些，尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些，但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病人人
4、20 20 年年v全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素，全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素，以此为依据指导护理措施的实施和评价以此为依据指导护理措施的实施和评价终末期心力衰竭护理6影响终末期心衰病人舒适状态的影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素呼吸困难呼吸困难v由于体液潴留进行性加重，大约63-83%终末期心力衰竭的病人临终前3日持续感到中度至重度呼吸困难v导致病人极度痛苦和强烈濒死感终末期心力衰竭护理7疲劳疲劳v疲劳是终末期心力衰竭病人的首要症状之一v是一种组织和器官兴奋性下降的现象，可能非常严重甚至丧失活动能力v有些药物如受体阻滞剂可加重疲劳感影响终末期心衰病人舒适状态的影响
5、终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素终末期心力衰竭护理8疼痛疼痛v调查显示，近50%终末期心力衰竭患者临终前3日经历过中度至重度的疼痛v很多病人存在对慢性疼痛态度不积极的现象 影响终末期心衰病人舒适状态的影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素终末期心力衰竭护理9情绪低落和焦虑情绪低落和焦虑v大约1/3病人感到沮丧和焦虑v自我价值降低、挫败感、恐惧、抑郁和负疚感等心理问题在终末期心衰病人中亦普遍存在v主要与疾病预后较差、面临死亡、丧失生活能力、认为给家庭带来负担和缺乏家庭支持有关 影响终末期心衰病人舒适状态的影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素终末期心力衰竭护理10影响终末期心
6、衰病人舒适状态的影响终末期心衰病人舒适状态的主要因素主要因素其他其他v睡眠紊乱也是病人常见主诉之一。调查发现，73.0%慢性心衰病人有睡眠问题v病人还面临便秘、失禁、水肿、皮肤瘙痒和破溃等不适问题的困扰 终末期心力衰竭护理11v终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻，终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻，而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理照顾方法的介入。照顾方法的介入。v因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治愈愈,护士都应给予积极、优质的舒适护理，护士都应给予积极、优质的舒适护理，减轻病人的不适，实现减轻病人的不适，
7、实现“优死优死”（good good deathdeath）过程，同时体现出护理的独特价值）过程，同时体现出护理的独特价值 。终末期心力衰竭护理12终末期心力衰竭的舒适护理终末期心力衰竭的舒适护理建立临终舒适病房建立临终舒适病房 v以往观点认为，在重症监护病房治疗的病人最重要的是挽救生命，因而临终护理方面没有引起足够的重视v近年来，为了让病人不再痛苦而终,一些医疗机构设立了舒适护理病房（Comfort care unit）,专门为临终病人提供舒适护理服务终末期心力衰竭护理13终末期心力衰竭的舒适护理终末期心力衰竭的舒适护理建立临终舒适病房建立临终舒适病房v临终关怀服务(hospice)提供缓解
8、性照料、疼痛控制和症状处理v将对其尊严的关心作为最重要的问题之一v可以不再继续使用一些不必要的口服药物和侵入性检查，甚至不必被说服接受CPRv更重要的措施是经皮下或静脉应用控制症状的药物，定时监测和做好基础护理（如口腔护理）v帮助病人选择不同的临终方式,进一步拓展服务范围 终末期心力衰竭护理14提供舒适护理的常用方法提供舒适护理的常用方法 减轻疾病的不适减轻疾病的不适vTeno JM等研究提示，提供优质终末期舒适护理的最基本元素是足够的疼痛和症状管理v当疼痛和症状得到充分控制时，病人和家人才能够得以体验“优死”过程 终末期心力衰竭护理15减轻疾病的不适减轻疾病的不适 缓解呼吸困难缓解呼吸困难v
9、尽量使用鼻导管代替面罩，并在鼻孔及耳周涂上保护霜v可使用吗啡、可待因等药物治疗v凉爽的病房环境v选用恒温湿化瓶和适宜温度的湿化液、加入具有芳香味的中药除去异味、减轻装置的噪音等措施可以提高病人吸氧时的舒适度v应用缺氧量化评分表，可减少多次穿刺造成的痛苦终末期心力衰竭护理16减轻疾病的不适减轻疾病的不适 减轻疲劳减轻疲劳v可根据费用和需求让病人选择轮椅和坐便器v弯腰洗脚或穿鞋袜时可引起呼吸困难导致疲劳，护士应及时予以帮助v如有必要，护士可与病人和职业理疗师讨论如何保存体力 终末期心力衰竭护理17减轻疾病的不适减轻疾病的不适 便秘和失禁便秘和失禁v常规多饮水及运动疗法不适用于终末期心衰病人缓解便秘
10、，增加富含纤维素食物的摄入也很困难v保持正常的排便习惯和早期用缓泻剂是必要的v有时则需要灌肠及栓剂的应用v运用穴位按摩亦可取得良好效果v每日饮用鲜梨汁150ml可预防病人便秘发生v失禁可因消耗或持续使用利尿剂而导致,为保持洁净和舒适,应该考虑使用导尿管 终末期心力衰竭护理19减轻疾病的不适减轻疾病的不适 皮肤水肿和瘙痒皮肤水肿和瘙痒v常规使用利尿剂并密切监测v注意皮肤护理，使用压疮保护贴或赛肤油v如果皮肤已破溃，可适当参考伤口敷料护理指v阴囊水肿可应用阴囊托带或采用垫托法，并用0.02%高锰酸钾液清洗局部，预防阴囊皮肤破溃v瘙痒可因肝、肾衰竭引起，除常规药物治疗外，还可使用一些乳胶或贴敷黄瓜皮
11、外敷v滋阴润肤方可以明显减轻肾衰竭患者的皮肤瘙痒症状 终末期心力衰竭护理20有效控制疼痛有效控制疼痛 v使用可靠有效的评估工具准确评估病人疼痛使用可靠有效的评估工具准确评估病人疼痛v终末期心力衰竭病人的疼痛控制，可以比照终末期心力衰竭病人的疼痛控制，可以比照晚期癌症的情况处理晚期癌症的情况处理 终末期心力衰竭护理21有效控制疼痛有效控制疼痛v一般按照阶梯镇痛法一般按照阶梯镇痛法 v对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也可以对中度疼痛病人如需要强阿片药物，也可以直接选用强阿片类药物直接选用强阿片类药物 v药物的使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减药物的使用最佳剂量即能使个体疼痛明显减轻甚至消失，而不应过
12、于严格控制使用剂量轻甚至消失，而不应过于严格控制使用剂量 v使用一些更好的新产品，如无创给药方式的使用一些更好的新产品，如无创给药方式的芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不良芬太尼透皮贴剂镇痛效果与吗啡相当，不良反应（如便秘）明显小于吗啡反应（如便秘）明显小于吗啡 v持续的慢性疼痛，可以持续的慢性疼痛，可以24h24h按时定量给药按时定量给药 终末期心力衰竭护理22有效控制疼痛有效控制疼痛v由于精神、心理、社会因素引起的疼痛，应由于精神、心理、社会因素引起的疼痛，应针对不同原因采取相应的综合措施，如放松针对不同原因采取相应的综合措施，如放松训练、音乐疗法、冷热疗法、针刺疗法等训练、音乐疗法、冷
13、热疗法、针刺疗法等 终末期心力衰竭护理23改善心理状态，改善心理状态，提供心理和社会支持提供心理和社会支持 v应使用心力衰竭需求评估问卷（应使用心力衰竭需求评估问卷（Heart Heart Failure Needs Assessment Questionnaire,Failure Needs Assessment Questionnaire,HFNAQHFNAQ）对终末期心力衰竭病人的心理、社会、）对终末期心力衰竭病人的心理、社会、精神状态和需求进行评估精神状态和需求进行评估v除常规服用药物外，还可采用一些非药物方除常规服用药物外，还可采用一些非药物方法，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗法
14、，如中医五行音乐结合音乐电针疗法、暗示疗法示疗法终末期心力衰竭护理24改善心理状态，改善心理状态，提供心理和社会支持提供心理和社会支持v告知病人和家属病情及进程告知病人和家属病情及进程v共同商量治疗方案和护理计划，及时反馈治共同商量治疗方案和护理计划，及时反馈治疗效果疗效果v对病人不断变化的病情，应向家属提供及时、对病人不断变化的病情，应向家属提供及时、清楚、可接受的解释，提供咨询和向病人告清楚、可接受的解释，提供咨询和向病人告别的时机别的时机v若家属希望参与护理，应给予满足，尽可能若家属希望参与护理，应给予满足，尽可能让病人及其家属愉快地渡过最后的时光让病人及其家属愉快地渡过最后的时光 终末
15、期心力衰竭护理25帮助病人平静地面对死亡帮助病人平静地面对死亡 v评估病人和家属对目前疾病状态的认识程度评估病人和家属对目前疾病状态的认识程度v对死亡的相关话题进行适度地、谨慎地探讨对死亡的相关话题进行适度地、谨慎地探讨v在重症监护病房，护士应尽量做到：在重症监护病房，护士应尽量做到：耐心地解释耐心地解释 病房对家属开放，缩短病人与家属的距离病房对家属开放，缩短病人与家属的距离 询问病人本人有无想做而未做之事，有无向家人询问病人本人有无想做而未做之事，有无向家人交待的事情和要说的话交待的事情和要说的话 尽可能让病人与家人待在一起尽可能让病人与家人待在一起 趁病人意识清楚，让他见想见的人趁病人意
16、识清楚，让他见想见的人 向家属详细交待病情，帮助家属做出正确的选择向家属详细交待病情，帮助家属做出正确的选择 终末期心力衰竭护理26舒适程度的评价舒适程度的评价 v舒适水平（舒适水平（Comfort LevelComfort Level）问卷，包括生理、）问卷，包括生理、心理、社会、环境和精神等心理、社会、环境和精神等9 9个问题，各个条个问题，各个条目是目是1-51-5分分5 5段计分法，每个条目得分相加得段计分法，每个条目得分相加得总分，得分越高，表明舒适度越高。总分，得分越高，表明舒适度越高。v舒适死亡（舒适死亡（Comfort DeathComfort Death）问卷，包括主观）问卷
17、，包括主观和客观问题在内共和客观问题在内共1919个条目，亦为个条目，亦为1-51-5分分5 5段段计分法，相加总分越高，说明临终舒适状态计分法，相加总分越高，说明临终舒适状态越好越好 终末期心力衰竭护理27小小 结结 v尽管提供舒适护理不能改善病人的心功能和尽管提供舒适护理不能改善病人的心功能和预后，但能够改善终末期病人的生理、心理预后，但能够改善终末期病人的生理、心理和社会不适状态，体现出护理的特有价值和社会不适状态，体现出护理的特有价值v随着舒适护理理念的深入人心和不断完善，随着舒适护理理念的深入人心和不断完善，相信有目的、有意识追求舒适护理的临床实相信有目的、有意识追求舒适护理的临床实
18、践和科学研究将逐渐增多，使终末期心力衰践和科学研究将逐渐增多，使终末期心力衰竭病人的需求得到满足竭病人的需求得到满足 终末期心力衰竭护理28附：临终病人伦理与法律的考虑附：临终病人伦理与法律的考虑伦理原则：伦理原则：v行善原则（行善原则（beneficencebeneficence）v无害原则（无害原则（nonmaleficencenonmaleficence）v自主原则（自主原则（autonomyautonomy）v公平原则（公平原则（justicejustice）终末期心力衰竭护理29拒用和撤销生命支持拒用和撤销生命支持“不复苏不复苏”法案法案v住院患者如果出现心脏、呼吸停止，心肺复住院患
19、者如果出现心脏、呼吸停止，心肺复苏术（苏术（CPRCPR）应自动启用）应自动启用v在一些情况下，有可能希望放弃在一些情况下，有可能希望放弃CPRCPR需要填写需要填写“不复苏（不复苏（Do Not Resuscitate,DNRDo Not Resuscitate,DNR）”法法案案v这种决策由医生与患者（或其代理人）共同这种决策由医生与患者（或其代理人）共同决定决定v理想的讨论时机理想的讨论时机终末期心力衰竭护理30拒用和撤销生命支持拒用和撤销生命支持“不复苏不复苏”法案法案v选择适当的环境，留出足够时间进行讨论选择适当的环境，留出足够时间进行讨论vDNRDNR法案应以一种积极的方式呈现给患
20、者法案应以一种积极的方式呈现给患者v这种决策并不意味着这种决策并不意味着“放弃放弃”了对患者的治了对患者的治疗，而是治疗焦点的转变疗，而是治疗焦点的转变v强调舒适（安慰）的治疗，避免无用或不必强调舒适（安慰）的治疗，避免无用或不必要的治疗要的治疗终末期心力衰竭护理31拒用和撤销治疗拒用和撤销治疗v一种进阶式的方法：一种进阶式的方法：4 4个步骤个步骤v营建治疗计划：营建治疗计划：制定一个以提供舒适（安慰）与支持性治制定一个以提供舒适（安慰）与支持性治疗为重点的特殊治疗计划，并继续调整疗为重点的特殊治疗计划，并继续调整v撤销生命支持：撤销生命支持：密切注意患者和家属的情感需要：允许接密切注意患者和家属的情感需要：允许接近患者；转移到独立房间；扶助止痛和治疗近患者；转移到独立房间；扶助止痛和治疗呼吸困难及其他症状的药物无限制给予等呼吸困难及其他症状的药物无限制给予等终末期心力衰竭护理32终末期心力衰竭护理33
