1、XX县人民医院儿科 目录目录 简要病史简要病史 护理查体护理查体基本资料基本资料主诉主诉&病史病史 健康教育健康教育 护理计划护理计划生命体征生命体征辅助检查辅助检查P：护理诊断：护理诊断I ：护理措施：护理措施O：预期目标：预期目标简要病史科别科别:儿科儿科床号床号:23 姓名姓名:刘宇赫刘宇赫 性别性别:男男年龄年龄:1 住院号住院号:1506469基本资料基本资料主诉主诉&病史病史 主诉主诉：咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天天现病史：现病史：患儿患儿4天前开始出现发热，自测体温天前开始出现发热，自测体温39，无畏寒寒战，偶有咳嗽，不剧。头痛、烦躁，无流无畏寒寒战，偶有
2、咳嗽，不剧。头痛、烦躁，无流涕、气急气喘，无吐泻。咳嗽加剧，有痰，不易咳涕、气急气喘，无吐泻。咳嗽加剧，有痰，不易咳出，予我院就诊。予阿奇霉素、头孢替安静滴出，予我院就诊。予阿奇霉素、头孢替安静滴1天，天，仍有低热及咳嗽，故为进一步治疗，门诊拟仍有低热及咳嗽，故为进一步治疗，门诊拟“急性急性上呼吸道感染上呼吸道感染”收治入院。收治入院。发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳一般，两便发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳一般，两便正常，体重无明显减轻正常，体重无明显减轻既往史：既往史：患儿平素体质可，否认患儿平素体质可，否认“肺炎、哮喘、肺炎、哮喘、高热惊厥高热惊厥”等病史；否认等病史；否认“肝炎、麻
3、疹、结核肝炎、麻疹、结核”等等传染病史；否认疫谁、疫地接触史；否认手术外伤传染病史；否认疫谁、疫地接触史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史。史；否认输血史；否认药物食物过敏史。预防接种至今，无漏种。预防接种至今，无漏种。1、进一步进行相关检查：、进一步进行相关检查：三大常规，肝肾功能，电解质、肺三大常规，肝肾功能，电解质、肺 炎支原体抗体、结核抗体、炎支原体抗体、结核抗体、EB病毒抗体等。病毒抗体等。2、抗感染：、抗感染：头孢替安。头孢替安。3：对症支持：对症支持：普密克、可必特雾化吸入、止咳化痰等：普密克、可必特雾化吸入、止咳化痰等治疗计划治疗计划护理查体T T：3 36 6.
4、7 7 P P：1 12 20 0次分次分 R R：3434次分次分 BPBP：未测未测生命体征生命体征体格检查体格检查 一般情况：一般情况：神志清，精神可，呼吸平稳，反应可、营养神志清，精神可，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体配合。中等，发育正常，查体配合。胸廓：胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧对称。侧对称。肺部：肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。右肺可闻及干啰音。腹部：腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、腹平坦，未见肠型及蠕动波。全
5、腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。），肠鸣音可及，不亢。神经系统：神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出。生理反射可引出，病理反射未引出。专科情况：专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。音粗，右肺可闻及干啰音。【急诊血常规急诊血常规】C反应蛋白反应蛋白 5.00mg/L，白细胞，白细胞 5.98*109/L 红细胞红细胞 4.78*1012/L，血红蛋白，血红蛋白 131g/L 血小板血小板 196*109/L，中性粒细胞
6、中性粒细胞%49.3%淋巴细胞淋巴细胞%31.1%【胸片胸片】两肺纹理增多，右肺下叶内侧带见单薄斑片两肺纹理增多，右肺下叶内侧带见单薄斑片状状 渗出影，余肺内未见明显渗出性、实变影，渗出影，余肺内未见明显渗出性、实变影，提提 示右下肺炎性改变示右下肺炎性改变。辅助检查辅助检查护理计划体温过高体温过高P1：体温过高：与上呼吸道感染有关体温过高：与上呼吸道感染有关I1：(1)评估患儿的体温、热型及伴随症状。评估患儿的体温、热型及伴随症状。(2)保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。
7、(3)密切观察体温变化，体温高于密切观察体温变化，体温高于38.5时，给予温时，给予温水擦浴、乙醇擦浴、冰袋降温或遵医嘱应用退热药，并水擦浴、乙醇擦浴、冰袋降温或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。观察记录降温效果。(4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。洗身体，并注意保暖。(5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。(6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥
8、时涂液状石蜡。石蜡。O1：患儿体温逐渐下降，恢复正常患儿体温逐渐下降，恢复正常不舒服不舒服P2：疲乏，鼻塞，咳嗽，全身酸痛不适，与急性上口乎疲乏，鼻塞，咳嗽，全身酸痛不适，与急性上口乎吸道感染有关。吸道感染有关。I2：(1)做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温，咽痛、声音质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温，咽痛、声音嘶哑、痰多黏稠时给予雾化吸入，有痰及时咳出，防止嘶哑、痰多黏稠时给予雾化吸入，有痰及时咳出，防止痰液淤积。痰液淤积。(2)给予镇咳及祛痰药物。患儿鼻塞时呼吸不畅，可给予镇咳及祛痰药物。患儿鼻塞时呼吸不
9、畅，可在喂乳及临睡前用在喂乳及临睡前用0.5的麻黄碱溶液滴鼻，每次的麻黄碱溶液滴鼻，每次12滴，滴，可使鼻腔通畅。但不能用药过频，以免引起心悸等表现。可使鼻腔通畅。但不能用药过频，以免引起心悸等表现。(3)根据患儿的具体情况逐渐增加活动量，随季节变根据患儿的具体情况逐渐增加活动量，随季节变换承时调整衣着，适时注射流感疫苗，注意营养摄入，换承时调整衣着，适时注射流感疫苗，注意营养摄入，增强机体抗病能力。增强机体抗病能力。O2：患儿自主呼吸平稳，全身酸痛逐渐减轻患儿自主呼吸平稳，全身酸痛逐渐减轻.潜在并发潜在并发症症P3：潜在并发症：如听力减退、外耳道流脓或头痛加重、潜在并发症：如听力减退、外耳道
10、流脓或头痛加重、脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。I3：(1)安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医嘱给予镇静剂。嘱给予镇静剂。(2)控制输液速度，滴速应控制在每小时控制输液速度，滴速应控制在每小时5ml/kg (3)密切观察病情，若出现呼吸加快、心率突然加速、密切观察病情，若出现呼吸加快、心率突然加速、肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。时通知医生，并按心力衰竭进行护理。O3：患儿在住院期间不发生并发
11、症或即使发现并处理，患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。减轻患儿的痛苦。潜在并发潜在并发症症P4：潜在并发症：如高热持续不退或退而复升、淋巴结潜在并发症：如高热持续不退或退而复升、淋巴结肿大、耳痛或外耳道流脓、咳嗽加重、呼吸困难等。肿大、耳痛或外耳道流脓、咳嗽加重、呼吸困难等。I4：(1)发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。肿。(2)若突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、若突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸
12、痛、发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。虑并发脓胸或脓气胸的可能。(3)供给高热量、高蛋白、高维生素而又清淡、易消化供给高热量、高蛋白、高维生素而又清淡、易消化的流食、半流食物。的流食、半流食物。O4：患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。减轻患儿的痛苦。知识缺乏知识缺乏P5：知识缺乏知识缺乏I5：(1)评估患儿或家长文化程度、对知识的接受能力，评估患儿或家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的教育方案。选择合适的教育方案。(2针对患儿或
13、家长的顾虑给予解释或指导。针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。(3)帮主家长了解病情，取得合作帮主家长了解病情，取得合作。(4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应和不良反应。(5)治疗和护理中对患儿的热情、耐心、态度和蔼。治疗和护理中对患儿的热情、耐心、态度和蔼。(6)注意休息，减少活动，避免劳累。注意休息，减少活动，避免劳累。(7)给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。(8)注意预防呼吸道感染注意预防呼吸
14、道感染.。(9)恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。O5：患儿家长了解并可简述疾病知识。患儿家长了解并可简述疾病知识。健康教育原则原则 1 1、密切观察体温、神志、面色变化，、密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。避免并发症发生。2 2、部分患儿在发病早期出现脐周阵痛，、部分患儿在发病早期出现脐周阵痛，这种腹痛与反射性肠蠕动增强、蛔虫骚动或这种腹痛与反射性肠蠕动增强、蛔虫骚动或肠系膜淋巴结炎有关，应注意与急腹症鉴别。肠系膜淋巴结炎有关，应注意与急腹症鉴别。3 3、加强对本疾病的防治，加强体格锻、加强对本疾病的防治，加强体格锻炼，多到户外活动，增强机体对气
15、温变化的炼，多到户外活动，增强机体对气温变化的适应能力。适应能力。4 4、呼吸道感染高峰期避免去拥挤的公、呼吸道感染高峰期避免去拥挤的公共场所，已感染的患儿避免接触其他儿童，共场所，已感染的患儿避免接触其他儿童，防止交叉感染。防止交叉感染。5 5、加强口腔护理，可予温盐水漱口。、加强口腔护理，可予温盐水漱口。疾病介绍疾病介绍急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（acute upper res piratory infections）简称上感，俗称简称上感，俗称“感冒感冒”是小儿是小儿时期时期最常见的疾最常见的疾 病病。主要侵犯主要侵犯鼻，咽鼻，咽和咽部，因此诊断和咽部，因此诊断为为 急性鼻咽急性
16、鼻咽 炎炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等诊断、急性咽炎、急性扁桃体炎等诊断。冬春季多发，各种病毒和细菌均可引起，以病毒多见，约占百分之九十冬春季多发，各种病毒和细菌均可引起，以病毒多见，约占百分之九十以上，主要有：以上，主要有：鼻病毒鼻病毒，腺病毒腺病毒，柯萨基及埃可病毒柯萨基及埃可病毒，流感病毒流感病毒，副流副流感病毒感病毒，呼吸道呼吸道合合胞病毒胞病毒，肺炎支原体肺炎支原体等。等。一，诊断：一，诊断：根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部X X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、线
17、检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因因 二常见症状二常见症状1 1鼻塞、流涕鼻塞、流涕 极轻症只有鼻塞、流清鼻涕、喷嚏等。重症鼻涕往往由稀薄变成粘碉。极轻症只有鼻塞、流清鼻涕、喷嚏等。重症鼻涕往往由稀薄变成粘碉。2 2咳嗽咳嗽 轻症患儿仅见微咳或咽部不适。重症则咳嗽频繁。轻症患儿仅见微咳或咽部不适。重症则咳嗽频繁。3
18、3发烧发烧 轻症发热可持续轻症发热可持续2-32-3日至日至1 1周左右，高低不等。重症起病体温就可达周左右，高低不等。重症起病体温就可达39-39-4040或更高，并伴有怕冷、头痛、睡眠不安、全身无力、不想吃东西。或更高，并伴有怕冷、头痛、睡眠不安、全身无力、不想吃东西。有时高热达有时高热达1-21-2周，偶可长期低热数周至数月。婴幼儿上感重症，常见高周，偶可长期低热数周至数月。婴幼儿上感重症，常见高热抽风、多见于起病后热抽风、多见于起病后1-21-2日、热退后惊厥日、热退后惊厥(即抽风即抽风)以及其他神经症状以及其他神经症状都迅速消退。都迅速消退。4 4嗓子痛嗓子痛 轻症上感如感染涉及鼻咽
19、部或咽部。轻症上感如感染涉及鼻咽部或咽部。饮食指导饮食指导急性呼吸道感染的患儿常有高热，胃口较差，不急性呼吸道感染的患儿常有高热，胃口较差，不愿进食，所以宜进清淡、富营养、易消化的饮食，愿进食，所以宜进清淡、富营养、易消化的饮食，同时也要保证供应一定量的蛋白质，少量多餐，同时也要保证供应一定量的蛋白质，少量多餐，如可吃些鱼、蛋、虾以及粥或烂糊等。餐后可吃如可吃些鱼、蛋、虾以及粥或烂糊等。餐后可吃些水果如苹果、生梨，两餐之间可让患儿喝些水、些水果如苹果、生梨，两餐之间可让患儿喝些水、饮料或者牛奶，以降低分泌物的黏稠度。因为急饮料或者牛奶，以降低分泌物的黏稠度。因为急性呼吸道感染的患儿呼吸频率较快
20、，水分的蒸发性呼吸道感染的患儿呼吸频率较快，水分的蒸发比平时多，急需补充。比平时多，急需补充。出院指导出院指导防治急性上呼吸道感染的终点在于平时加强体格防治急性上呼吸道感染的终点在于平时加强体格锻炼，及时治疗感冒和支气管炎。另外，还要给锻炼，及时治疗感冒和支气管炎。另外，还要给孩子必须和足够的营养，平时孩子要去户外活动，孩子必须和足够的营养，平时孩子要去户外活动，多晒太阳，室内空气要新鲜、流通。传染病流行多晒太阳，室内空气要新鲜、流通。传染病流行季节不带孩子带公共场所去，不要让孩子接触已季节不带孩子带公共场所去，不要让孩子接触已感染的儿童和成年人，天气变化是要为孩子适时感染的儿童和成年人，天气变化是要为孩子适时增减衣服。要积极预防佝偻病。贫血、营养不良、增减衣服。要积极预防佝偻病。贫血、营养不良、微量元素缺乏等病症。因为这些与肺炎的发生发微量元素缺乏等病症。因为这些与肺炎的发生发展有密切的关系。还要注意给孩子按程序进行计展有密切的关系。还要注意给孩子按程序进行计划免疫，因麻疹、百日咳、流感等传染病都可使划免疫，因麻疹、百日咳、流感等传染病都可使小儿机体抵抗力降低而引起急性呼吸道感染，所小儿机体抵抗力降低而引起急性呼吸道感染，所以不要忽视计划免疫。以不要忽视计划免疫。谢谢观赏谢谢观赏
