1、全膝关节置换术护理及康复全膝关节置换术护理及康复 骨一：骨一：2015年年5月月主要主要内容内容膝关节概述膝关节概述膝关节置换术适应症膝关节置换术适应症膝关节置换术禁忌症膝关节置换术禁忌症全膝置换术术前、术后护理全膝置换术术前、术后护理全膝置换术康复护理及出院指导全膝置换术康复护理及出院指导v 膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成v 人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。膝关节的解剖人工膝关节置换术人工膝关节置换术人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚人工膝关节置换术的起步比人工髋关节置换术晚10年。年。即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不
2、能行使正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。膝关节是人体最大、最重要的关节之一膝关节是人体最大、最重要的关节之一该手术是目前开展的最有效的关节重建手术之一，经临床证明，短期和中期随访时总的优良率接近90%1。文献参考：1.吴海山,冯明光;膝关节置换术后疗效评估体系J;中华骨科杂志;2004年08期v人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体和髌骨假人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成。聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组
3、成。人工膝关节的构造人工膝关节的构造人工全膝关节包括股骨假体，胫骨假体，和髌骨假体，由金属制成的股骨髁、胫骨托及超高分子量聚乙稀制成的胫骨垫和髌骨假体几部分。术前与术后对比图术前与术后对比图术前术前术后术后膝关节置换的目的膝关节置换的目的1解除膝关节疼痛解除膝关节疼痛23纠正膝关节畸形纠正膝关节畸形4恢复膝关节稳定性恢复膝关节稳定性改善膝关节功能改善膝关节功能置换目的置换目的手术适应症手术适应症退行性骨关节炎（退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）2强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）34 膝关节结核强直后膝关节结核强直后5 骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后6禁忌症禁忌症围手
4、术期围手术期护理护理术前护理术前护理心理准备心理准备 心理疏导介绍手术的必要性 手术方式及注意事项介绍同种疾病的成功病例鼓励倾诉自己的想法术前检查术前检查 三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图全身情况的评估全身情况的评估 了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染积极控制并存在疾病积极控制并存在疾病术前健康教育术前健康教育 康复锻炼康复锻炼 高血压糖尿病 鼓励多饮水鼓励多饮水：预防尿路感染。减轻体重；减轻体重；避免因肥胖导致出血增加、术后脱位、关节磨损及异化骨化等问题
5、戒烟：戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。患者停止服用非甾体药物患者停止服用非甾体药物：如阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸等，以防止出血或影响肾功能。指导患者床上练习使用大小指导患者床上练习使用大小便器便器；避免术后尿潴留、便秘的发生。指导患者练习咳嗽、深呼吸动作，并教会患者掌握有效的咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。术术 后后 护护 理理一般护理一般护理护理要点护理要点并发症的并发症的护理护理一般护理一般护理呼吸道护理呼吸道护理 卧位卧位的护理的护理患患 肢肢 护护 理理饮食护理饮食护理 根据根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，痰黏不易咳出者，必要时
6、可行雾化吸入治疗。老年人肠道吸收功能差老年人肠道吸收功能差,极易引起低蛋白、低维生素及贫血,营养不良又可导致骨折愈合缓慢甚至不愈合。因此护士应鼓励因此护士应鼓励患者多进高蛋白、高热量、易消化并富含维生素的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进切口愈合 观察肢体的颜色观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用低分子肝素期间使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20 cm，
7、一般使用34天，促进患肢血液回流。病病 情情 观观 察察术后术后6小时严密观察生小时严密观察生命体征的变化。注意患者神志注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。了解术中了解术中出血情况及出血量观察伤口渗观察伤口渗血情况、监测血红蛋白。护理要点护理要点切口切口护理护理疼痛疼痛护理护理引流管引流管护理护理警惕术后意警惕术后意外情况发生外情况发生妥善固定，妥善固定，低于低于切口平面切口平面,防止脱防止脱管及逆行感染。管及逆行感染。保持通畅保持通畅观察颜色观察颜色,量量及性及性质质,并做好记录。并做好记录。术后术后2448 h引引流量流量 50 ml时可时可考虑拔管。考虑拔管。观察切口渗血情况，观察切
8、口渗血情况，渗出或污染，及时渗出或污染，及时更换更换。切口切口冰袋冷敷减冰袋冷敷减少出血少出血，注意观，注意观察冷疗效果及察冷疗效果及患患肢的末梢血运状肢的末梢血运状况及知觉状况况及知觉状况,评估疼痛的性评估疼痛的性质。质。镇痛泵止痛镇痛泵止痛注射止痛药物注射止痛药物或口服止痛药或口服止痛药心理护理心理护理转移注意力转移注意力深呼吸、放松深呼吸、放松、听音乐、听音乐多为老年患者多为老年患者,容易容易出现出现(特别是术后特别是术后3 d内内)多器官的意外情况多器官的意外情况,如脑出血、脑血栓、如脑出血、脑血栓、脂肪栓塞等脂肪栓塞等注意倾听患者的主诉注意倾听患者的主诉,如有无头晕、胸闷、如有无头晕
9、、胸闷、肢体麻木等肢体麻木等,及早发及早发现病情变化现病情变化,及时处理及时处理。术后并发症术后并发症主要主要包括包括血管神经损伤血管神经损伤深静脉血栓形成深静脉血栓形成假体松动假体松动膝关节僵硬膝关节僵硬血血肿肿术后感术后感染染出血出血骨折骨折骨骨折折韧带损伤韧带损伤术后并发症：术后并发症：一、感染：一、感染：感染观察与预防感染观察与预防。观察：1.观察体温的变化和血常规及切口周围皮肤情况2.观察患者是否主述疼痛加重，或减轻后又加重 体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。预防：多发生在术后13周，要保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。术后并发症：术后并发症：二、深静脉血栓二
10、、深静脉血栓全膝关节置换术后DVT的发生率为40%-88%,发生肺栓塞风险可高达10%-20%,死亡率高达2%1.2，而有效预防术后的发生率可降至26.3%。参考文献：1、卡納尔.坎贝尔.骨科手术学（类），第九版。济南：山东 出版社。2001.266-267.2.吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢静脉血栓形成，中华骨科杂志，1999,19（2）:155.v 观察：密切观察患者患肢温度、颜色、感觉v 活动、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等情况。3v 预防：v 1.术后抗凝药物预防4。v 2.应用气压治疗仪。v 3.踝关节、趾关节伸屈锻炼,有利于静脉回流。v 4.穿有压力阶差的弹力袜或用弹力绷带加压包扎
11、v 膝关节5。静脉血栓形成观察与预防静脉血栓形成观察与预防。5.抬高患肢。参考文献：3邵华 骨科大手术后下肢静脉血栓形成的预防和护理观察.中国 实用医药，2011,6(3):212 213.：4杨刚 低分子肝素预防人工膝关节置换术后下肢静脉血栓形成 的研究中华外科杂志，2000,38（1）:25 27.5刘云风 人工关节置换术后下肢静脉血栓形成的护理干预.中华外 科杂志，2009,22（7）:51 52.三、假体松动三、假体松动术前术后术后并发症：术后并发症：v 据文献报道：人工全膝关节表面置换术后膝关节假体的使用寿命有这样一个规律，在正常使用的情况下，如果1-5年左右就出现假体松动，膝关节疼
12、痛的情况，绝大多数是因为感染导致的，会出现发红，发热，肿胀，疼痛，而仅仅表现为不明原因的疼痛。v 如果是8-10年出现假体的松动，在除外感染的前提下，首先考虑的是下肢力线不良导致的机械磨损加重，进而导致局部无菌性炎症激活，局部骨质吸收使得假体固定失败，可以算是中期的假体松动。v 如果是15年左右甚至更长时间的假体松动，一般来说这时候的假体松动基本可以称得上达到了理论的使用寿命。假体松动预防假体松动预防。患肢不可过早负重，压力应适当术后应避免摔倒及跑、跳、负重等剧烈活动。一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，拍膝关节片了解假体情况。四、出血四、出血。出血观察：1.术前询问有无家族出
13、血倾向、既往出血病史、肝 炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的 应用情况。2.密切观察生命体征及尿量的变化。3.密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以 内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，预防出血。v 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%-5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。v 预防：对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神
14、经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。五、血管神经损伤五、血管神经损伤 腓总神经（高度屈曲挛缩畸形）五、血管神经损伤五、血管神经损伤并发症并发症：六、骨折六、骨折髌骨髌骨股骨髁股骨髁胫骨平台胫骨平台v 预防：在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；对关节明显 不稳者，应选用转性假体；术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等。v 六、骨折六、骨折v 全膝关节置换术后关节僵硬，包含关节伸
15、屈范围不能达到正常范围，或虽能达到 90度一0度一 10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致僵硬的因素是多方面的，如：假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛；髌股关节有问题；术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复;假体碎骨引起的滑膜炎等；对疼痛耐受性差，康复训练不佳。v 预防：对挛缩的软组织进行充分松解；截骨要充分；选择合适的假体；假体置入位置要正确;术后早期进行膝关节康复锻炼。2周内伸屈范围应超过0度90度，否则要在麻醉下施行手法按摩。v v 七、关节僵硬七、关节僵硬八、血肿八、血肿术后并发症：术后并发症：七、膝关节僵七、膝关节僵硬硬术后并发症：术
16、后并发症：九、侧副韧带损伤九、侧副韧带损伤髌韧带损伤髌韧带损伤康复护理康复护理康康 复复 目目 的的1恢复重建的恢复重建的膝关节最大膝关节最大程度的功能程度的功能2防止关节粘防止关节粘连，改善血连，改善血液循环，预液循环，预防并发症防并发症3关节活动度关节活动度训练，使膝训练，使膝关节活动能关节活动能满足患者日满足患者日常生活活动常生活活动的需求。的需求。康康 复复 目目 的的4肌力训练，肌力训练，增强膝部肌增强膝部肌力，促使全力，促使全身体力及状身体力及状态恢复。态恢复。5行走及协调行走及协调性训练，保性训练，保证膝关节稳证膝关节稳定。定。6掌握关节保掌握关节保护技巧，避护技巧，避免对关节假
17、免对关节假体施加过多体施加过多压力，尽可压力，尽可能延长人工能延长人工关节的使用关节的使用寿命寿命3124康复原则康复原则患者耐受患者耐受循序渐进循序渐进康复原则康复原则被动被动+主动主动等张等张+等长等长康复康复 禁忌症禁忌症 心、肺、脑、肝等器官功能障碍心、肺、脑、肝等器官功能障碍 严重骨质疏松、骨折、贫血、严重骨质疏松、骨折、贫血、伤口撕裂愈合不佳伤口撕裂愈合不佳 血压：收缩压血压：收缩压120mmHg 心率心率100次次/分分 体温体温38 康复教育康复教育v 手术当日：患肢抬高，小腿中下1/3处垫一软枕。指导患者行股四头肌收缩锻炼，踝关节屈伸活动，20次/小时，持续5秒/次。v 术后
18、1天：根据病情选择半卧位或坐位。继续加强患肢股四头肌等长收缩运动（注：股四头肌等长收缩运动是指膝关v 节尽量伸直,大腿前方的股四头肌收缩,踝关节尽量背伸,缓慢抬起整个下肢大约15CM,保持5秒钟,再保持同样姿势,缓慢直腿放下.），踝关节伸屈练习。行被动伸膝抬高练习，2次/天，每次10个动作，每次5秒。v 术后2-3天：嘱患者加强伸膝练习，鼓励其主动伸膝抬高，指导主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。被动直腿抬高被动直腿抬高主动直腿抬主动直腿抬高高直腿抬高练习直腿抬高练习v 术后4天：根据患者具体情况，决定是否可以下床活动扶助行器辅助行走，防止跌倒，嘱患者行走时应加强伸膝运动，加强膝关节的屈曲练习，
19、患者可坐床沿边做主动伸膝，屈曲膝关节练习，继续加强主动屈曲膝关节锻炼及被动屈膝锻炼。v 术后第56天，开始平衡、协调性练习，下地站立练习。v 术后第7天，练习扶双拐或步行器行走。v 术后第2周，CPM屈伸逐步增加至0-90，争取术后2周内膝屈范围能达到90。进行器械抗阻进行股四头肌的等张收缩肌力练习，功能自行车练习，酌情练习上下楼。v 术后第3周，增加下蹲练习。下地行走，进行身体平衡训练。v 术后36周，以增强肌力为主，并继续关节活动度练习，同时继续提高步行能力，充分负重。出院指导出院指导出院指导出院指导1.如伤口出现如伤口出现不正常情况，不正常情况，应及时医院就应及时医院就诊，如：红肿诊，如
20、：红肿；剧痛；渗液；剧痛；渗液、流脓、伤口、流脓、伤口裂开；高热等裂开；高热等。伤口护理伤口护理2.在手术后在手术后3个月内，膝关个月内，膝关节轻微发热和节轻微发热和肿胀是正常的肿胀是正常的情况，不必惊情况，不必惊慌慌.3.注意个人卫生注意个人卫生，沐浴后保持伤，沐浴后保持伤口干爽。口干爽。4.不要在伤口上不要在伤口上涂抹药膏或药水涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤避免穿紧身裤，减少摩擦。，减少摩擦。出院指导出院指导1.注意预防注意预防和治疗身体和治疗身体疾病，如：疾病，如：呼吸道感染、呼吸道感染、尿道炎、脓尿道炎、脓肿等。肿等。预防关节预防关节 感染感染2.保持牙齿保持牙齿健康，如脱健康，如脱
21、牙或补牙应牙或补牙应通知医生，通知医生，给予预防性给予预防性使用抗生素。使用抗生素。3.保持均衡营保持均衡营养养1.4-6周内不做主动下蹲动作，行走时不周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，保持适量步行运动可急停或骤然旋转，保持适量步行运动，防止跌倒。，防止跌倒。日常生活注意事项日常生活注意事项3.关节肿痛、发热时，可用冰袋冷敷。关节肿痛、发热时，可用冰袋冷敷。2.避免扭动膝部关节避免扭动膝部关节4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损损日常生活的注意事项日常生活的注意事项6.身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。生您曾接受全膝关节置换术。5.定时到医院复诊定时到医院复诊假体的保护假体的保护1.不可蹲跪及过度扭曲膝关节不可蹲跪及过度扭曲膝关节2.避免剧烈运动避免剧烈运动5.避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件意控制体重和负托重件4.有需要时（如长途步行等），应使有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会用助行器，减少受伤机会3.选择比较适合的运动，如步行等选择比较适合的运动，如步行等
