1、二二0 0一三年十月一三年十月构建良性护理安全文化构建良性护理安全文化1患者安全患者安全 是医疗的是医疗的基本原则基本原则 是质量管是质量管 理的核心理的核心 患者安全：没有危险、不受威胁、不出事故患者安全：没有危险、不受威胁、不出事故2医疗护理安全的价值体现：医疗护理安全的价值体现：安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人 安全以人文本安全以人文本 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在 安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐安全是一种和谐，失去安全就是丢掉和谐 安全是一种权利，是生命的基本需求安全是一种权利，是生命的基本需求 安全是一种文
2、化，重视安全、尊重生命，安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现是先进文化的体现3患者安全：患者安全：我们我们安全安全4目目 录录构建良性的护理安全文化构建良性的护理安全文化影响患者安全的主要因素影响患者安全的主要因素护理安全隐患干预护理安全隐患干预5一、影响患者安全的主要因素一、影响患者安全的主要因素6二二护护 士士一一管理层管理层 四四物物 质质六六其其 他他三三患患 者者五五环环 境境7管理层的因素管理层的因素管理制度不完善管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理8护
3、理告知中不规范行为护理告知中不规范行为 工作责任心不强工作责任心不强 缺乏娴熟的专业技能缺乏娴熟的专业技能 缺乏有效的沟通交流缺乏有效的沟通交流 缺乏以人为本服务理念缺乏以人为本服务理念 护士自身护士自身的因素的因素法律意识较淡薄法律意识较淡薄 自我保护意识淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范临床护理教学的不规范9对治愈的对治愈的期望值期望值过高过高不良不良心境心境自身自身素质素质二二三三一一患者的患者的因素因素10物质因素物质因素设设 备备设备缺乏或性能不好、不配套设备缺乏或性能不好、不配套物物 品品护理物品质量不过关或数量不足护理物品质量不过关或数量不足药药 品品药品质量差、变质、失效
4、药品质量差、变质、失效11 四四环环 境境因素因素环境污染环境污染病区治安病区治安基础设施配基础设施配备及布局备及布局危险品管理危险品管理12其他因素医护记录不医护记录不相符或记录相符或记录不完整不完整护理文书中护理文书中的不规范的不规范行为行为医院感染管医院感染管理潜在安全理潜在安全隐患隐患13护理工作的安全隐患护理工作的安全隐患 护士的法律意识淡薄护士的法律意识淡薄 护士在学校所接受的教育和在职继续教护士在学校所接受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育育中缺乏法律知识教育 只注重解决患者的健康问题而忽视潜在性只注重解决患者的健康问题而忽视潜在性的法律问题的法律问题14护理工作的安全隐患护
5、理工作的安全隐患 违反护理技术操作规程违反护理技术操作规程 未能严格执行操作规程及落实护理核心未能严格执行操作规程及落实护理核心制度制度 未能严格执行未能严格执行“三查八对三查八对”制度制度 违反消毒隔离、无菌技术操作规程违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处理遗忘危重患者的特殊处理 特级、一般护理未能按要求巡视病房或特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录及时巡视病房而无记录极易诱发重大安全事故极易诱发重大安全事故15为以后处理医患纠纷留下法律隐患为以后处理医患纠纷留下法律隐患护理工作中的安全隐患护理工作中的安全隐患 护理病历书写不规范护理病历书写不规范 住院首次
6、护理记录单对病人的压疮、跌倒风险住院首次护理记录单对病人的压疮、跌倒风险评估不客观评估不客观 告知疾病相关知识无针对性告知疾病相关知识无针对性 护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及时、不准确、不全面时、不准确、不全面 医护记录不相符的现象医护记录不相符的现象 无资质护士代老师签名现象无资质护士代老师签名现象16护理工作中的安全隐患护理工作中的安全隐患 护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 抢救危重患者时应急能力差抢救危重患者时应急能力差 静脉输液时不能一针见血静脉输液时不能一针见血 对呼吸机、除颤仪、监护仪、对呼吸
7、机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练给患者家属带来不安全感和不信任感给患者家属带来不安全感和不信任感17护理工作中的安全隐患护理工作中的安全隐患 缺乏责任感，工作中粗心大意缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能主动巡视病房护理人员未能主动巡视病房 观察病情不细致，忽视操作中的病情观察观察病情不细致，忽视操作中的病情观察 随意简化操作程序随意简化操作程序 未能准确及时执行医嘱未能准确及时执行医嘱给患者带来不安全感给患者带来不安全感18护理工作中的安全隐患 抢救设备仪器不完善抢救设备仪器不完善 设备带无电源设备带无电源 抢救用物准备不齐全抢救用物准备不齐全 抢救车内物品、药品用后未及时清点及
8、补抢救车内物品、药品用后未及时清点及补充充 抢救药品、仪器无定时检查及保养抢救药品、仪器无定时检查及保养 专人管理流于形式专人管理流于形式19护理工作中的安全隐患 缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位教育落实不到位 在为患者操作时，未能主动与患者沟通在为患者操作时，未能主动与患者沟通 为大手术患者护理时，不能主动适应患者为大手术患者护理时，不能主动适应患者需要需要 未履行告知义务，在进行治疗操作时，未未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项能告知其目的及注意事项 病人有需要时不能及时到床旁病人有需要时不能及时到床旁20患者存在
9、的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施 坠坠 床床 床栏床栏+家属家属留留 陪陪 床 栏保护性约束保护性约束21烫伤烫伤热水袋热水袋的使用的使用热水瓶位置班班交接班班交接护士指导护士指导 水温水温5050患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施22患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施跌倒跌倒地面地面滑滑穿鞋穿鞋大小大小衣裤衣裤长短长短行走行走困难困难患者患者23患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施锁楼梯锁楼梯侧门侧门可疑者可疑者询问询问随身携带随身携带安全宣教安全宣教钱物丢失钱物丢失24不请假外出或不请假外出或老年人出现意外或丢失老年人出现意外
10、或丢失安全安全宣教宣教外出外出请假请假留取留取联系联系方式方式巡视巡视陪护陪护安全安全管理管理患者存在的不安全因素及措施患者存在的不安全因素及措施25患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施留置导尿患者有泌尿系统感染的危险留置导尿患者有泌尿系统感染的危险 每日清洁、消毒尿道口每日清洁、消毒尿道口 更换引流袋（抗返引流引流袋一周一换）更换引流袋（抗返引流引流袋一周一换）长期留置导尿者根据尿液长期留置导尿者根据尿液PHPH值的大小定时更值的大小定时更换尿管（分为高危堵塞类（换尿管（分为高危堵塞类（PH6.8)PH6.8)和非堵塞和非堵塞类类(PH6.7)(PH6.7)二种，一般高危堵塞
11、类一般二种，一般高危堵塞类一般2w2w更更换一次，非堵塞类一般换一次，非堵塞类一般4w4w更换一次。）更换一次。）26患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险险 l 指导病人及其家属做好宣教指导病人及其家属做好宣教l 固定好胃管固定好胃管l（鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定（鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可注入在胃内后方可注入l 口腔护理，或用益口漱口液漱口口腔护理，或用益口漱口液漱口 27患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的
12、静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险危险 对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理据病情配合医生进行观察处理 必要时留存液体和输液器送检验科检验必要时留存液体和输液器送检验科检验28患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施 呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的危险危险
13、 对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾化吸入化吸入 痰鸣音加重时给予吸出痰鸣音加重时给予吸出 头部保持侧位，防止误吸头部保持侧位，防止误吸29患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施有感染的危险有感染的危险 烧伤病房减少探视人员烧伤病房减少探视人员 每日紫外线消毒每日紫外线消毒2 2次次 房间每天通风至少房间每天通风至少2 2次次30患者存在的不安全因素与措施患者存在的不安全因素与措施 患者有发生压疮的危险患者有发生压疮的危险 患者手术时间过长，长时间被动体位患者手术时间过长，长时间被动体位 大小便失禁者要及时处理大小便失禁者要及时处理 更换
14、浸湿、污染的被褥更换浸湿、污染的被褥 皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁干燥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁干燥 严重水肿患者睡气垫床严重水肿患者睡气垫床 加强巡视，防止液体外渗加强巡视，防止液体外渗 按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑洁，无皱褶，无碎屑 长期卧床者每长期卧床者每2 2小时翻身（或按需翻身），扣背一次，预防小时翻身（或按需翻身），扣背一次，预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴，压力贴等，压力贴等31 二、护理安
15、全隐患干预二、护理安全隐患干预32护理安全隐患的干预护理安全隐患的干预 增强护理人员的法制观念，即工作中行为规增强护理人员的法制观念，即工作中行为规范意识、工作中的自我保护意识和工作中的范意识、工作中的自我保护意识和工作中的责任意识。加强职业道德教育责任意识。加强职业道德教育 严格执行查对制度及差错事故分析报告制度严格执行查对制度及差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。，减少差错，杜绝事故的发生。【六项核心六项核心制度的落实制度的落实】严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作33护理安全隐患的干预护理安全隐患的干预 严格执行交接班制度，值班护士必须
16、坚守工严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，根据护理级别，按时巡视病房，对作岗位，根据护理级别，按时巡视病房，对小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤、压疮等，采取相应的干预措施烫伤、跌伤、压疮等，采取相应的干预措施，确保患者安全，确保患者安全 加强病人的管理，严格执行陪伴探视制度，加强病人的管理，严格执行陪伴探视制度，病人一律不准在外留宿病人一律不准在外留宿34护理安全隐患的干预护理安全隐患的干预 了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者必须留陪护人员，并采取做好心理护理，避免患者必须
17、留陪护人员，并采取做好心理护理，避免发生意外发生意外 加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救，对毒加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救，对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班，清点核对，、麻、限药品专人管理，每天交接班，清点核对，专柜保管并加锁专柜保管并加锁 对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗负责，做到防火、防爆、防盗35病房安全的干预病房安全的干预 值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全 电源、水源、防火设备要定期检查，及时维电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安
18、全修，以确保安全 贵重物品不要放在病房里贵重物品不要放在病房里 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息病区，并督促病人休息36病房药品安全干预病房药品安全干预 高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴醒高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴醒目标识标明药品名称目标识标明药品名称 注射药品按先后次序摆放，有效期在注射药品按先后次序摆放，有效期在3 3个月内个月内或或6 6个月内药品必须必须摆放近效期标志牌个月内药品必须必须摆放近效期标志牌37高危药品管理高危药品管理38病房药品安全干预病房药品安全干预 认真落实认真落实“三查八对三查八对”制度，
19、制度，严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保证用药对象的准确性，消除护理用药差错发生，力证用药对象的准确性，消除护理用药差错发生，力争做到零缺陷争做到零缺陷 通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供了有效的措施了有效的措施39病房药品安全管理措施病房药品安全管理措施 病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、病房内存放的药
20、品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象数量是否相符，有无过期变质现象 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用（五定制度），保证随时急用（五定制度）40抢救车管理抢救车管理41口服药发放中常见的护理安全问题口服药发放中常见的护理安全问题 口服药发放中常见的护理安全问题：口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误药物剂量有误 漏发（多为病人不在）漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错
21、发同病室的人交叉发、错发 药品失效药品失效 发药后未及时服用发药后未及时服用 服药方法不正确服药方法不正确42口服给药审查准则口服给药审查准则 五准确：五准确：u准确的病人准确的病人u准确的药物准确的药物u准确的剂量准确的剂量u准确的途径准确的途径u准确的给药时间（准确的给药时间（+/-1+/-1小时）小时）43临床用药中常见问题 静脉输液中易出现的护理安全和问题静脉输液中易出现的护理安全和问题 1.配错液体配错液体 2.漏输漏输 3.输液反应输液反应 4.静脉炎静脉炎 5.液体外渗液体外渗 6.液体组织引起组织坏死液体组织引起组织坏死 7.输液速度调节不当输液速度调节不当 8.输（换）错液输
22、（换）错液 9.静脉空气栓塞静脉空气栓塞 10.输液管堵塞输液管堵塞 11.静脉选择不当静脉选择不当44三、构建良性的护理安全文化构建良性的护理安全文化45 构建良性安全护理文化文化的字面意思：文化的字面意思：“文文”表面纹理、花纹，即掩盖、修饰表面纹理、花纹，即掩盖、修饰 “化化”从人从匕，用小刀删削，引为改变、从人从匕，用小刀删削，引为改变、教化、造就、消形教化、造就、消形 “文化文化”：即文治、教化：即文治、教化 “文化文化”：英文为：英文为“Culture”,“Culture”,原意为原意为“耕种、耕种、培育。培育。文化建设漫长过程文化建设漫长过程46构建良性护理安全文化构建良性护理安
23、全文化 护理安全文化形成八个观点护理安全文化形成八个观点 预防为主，安全第一，安全超前，安全是效预防为主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是质量，安全也是生产力，风险最小化益，安全是质量，安全也是生产力，风险最小化和安全管理科学化的观点和安全管理科学化的观点 三种意识三种意识 自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护自我保护，保险防范和防患未然的意识被称为护理安全文化的精髓理安全文化的精髓 护理安全文化护理安全文化八个观点八个观点三种意识三种意识47国内外护理安全管理发展趋势国内外护理安全管理发展趋势成立护理安全成立护理安全组织组织 行使安全行使安全巡视检查与巡视检查与教育指导教育指导控
24、制在实施护理措施之前控制在护理技控制在护理技术操作之前术操作之前控制在下一次控制在下一次护理过程之前护理过程之前 消灭在本次护消灭在本次护理过程之中理过程之中护理安全管理重前馈控制护理安全管理重前馈控制 48健全制度保障护理安全质量健全制度保障护理安全质量 大多数护理管理者以完善护理安全制度大多数护理管理者以完善护理安全制度为切入点，为护理安全质量打好扎实基础为切入点，为护理安全质量打好扎实基础 制订专科护理安全防范制度制订专科护理安全防范制度 差错事故管理报告制度差错事故管理报告制度 制订差错事故处理预案流程制订差错事故处理预案流程 护理差错隐患自查登记制度护理差错隐患自查登记制度 新药信息
25、传递制度新药信息传递制度 建立安全信息网络和事故防控安全制度的必建立安全信息网络和事故防控安全制度的必要性和重要性已在护理管理者中达成共识要性和重要性已在护理管理者中达成共识 49开展丰富多样的教育活动开展丰富多样的教育活动 日有日有“警示语警示语”周有讲评日周有讲评日 月有分析会月有分析会 年有专题会年有专题会 将护理安全纳入目标管理将护理安全纳入目标管理 安全教育管理特色安全教育管理特色 50安全月防范风险安全月防范风险 护理安全分析护理安全分析-不安全因素不安全因素危重病人危重病人-基础护理，保护措施，加强巡视基础护理，保护措施，加强巡视，病人教育，交接班，病人教育，交接班意外事故意外事
26、故-沟通交流，心理护理，巡视沟通交流，心理护理，巡视新业务、新技术新业务、新技术-培训，考核培训，考核护士流动护士流动-召开护士会，谈心活动，严格召开护士会，谈心活动，严格执行制度，落实各级职责执行制度，落实各级职责51形成高危防范机制促进护理安全成效形成高危防范机制促进护理安全成效 通过调查分析出高危因素防范要点通过调查分析出高危因素防范要点 对高危人群重点教育对高危人群重点教育 高危环节严格控制高危环节严格控制 高危时段不忘警示对主观意识过强、安全高危时段不忘警示对主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以意识淡薄、法制观念不强的高危意识予以矫治利用各种规范醒目的标识起到提醒和
27、矫治利用各种规范醒目的标识起到提醒和警示作用，增强护士的风险意识，加强防警示作用，增强护士的风险意识，加强防范范降低意外事件发生率降低意外事件发生率52管理原则管理原则 一是动态管理原则：不是按部就班，每一是动态管理原则：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，的事，“三最三最”重点办，分清主次缓急重点办，分清主次缓急 二是时间位点原则：什麽人？什麽时间二是时间位点原则：什麽人？什麽时间？在什麽位置？做什麽工作？有什麽成效？在什麽位置？做什麽工作？有什麽成效？定人、定量、定时、定位管理？定人、定量、定时、定位管理 询问询问“发生了什么？发生
28、了什么？”而不是而不是“谁干的？谁干的？”53防呆法防呆法在我们的日常生活中，有时匆忙起床赶着上班时，才发觉忘了带车票、钥匙、钞票、证件等等，这种忘记带东西的事，大家多少都经验过。为了防止再次发生，有些人就养成一个良好的生活习惯，就是每晚睡前，将东西集中预放在床边或事先预放在隔天要穿的衣服或公事袋内。所以一早起来只要顺手一拿或穿上衣服后，东西绝不会忘了带。这各做法也是“防呆法“观念的延伸使用。防呆法,其义即是防止呆笨的人做错事。亦即,连愚笨的人也不会做错事的设计方法,故又称为愚巧法。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。因此，更具体
29、的说“防呆法”是：1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力。2.具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉 3 具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知需要专门知识与高度的技能识与高度的技能54构建良性安全文化构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷个人观看待不良事件存在的缺陷 传统观点：管理者持传统观点：管理者持“个人观个人观”看待与解决看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，存在弊端：个人问
30、题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验不良事件的隐瞒，不能分享经验 55构建良性安全文化构建良性安全文化 个人观看待个人观看待护理安全存在的缺陷存在的缺陷 将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围56构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待犯了错误的人是否该受罚犯了错误的人是否该受罚护理安全护理安全传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错
31、误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的。现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。好的训练，他们都会犯
32、错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%95%的情况下错误不是的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。57构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待护理安全护理安全反思护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。而非人的非正常行为。”“
33、人们犯错误在所难免，即使是在人们犯错误在所难免，即使是在最理想的组织里。最理想的组织里。”美国医学研究所美国医学研究所19991999年年1111月发表著月发表著名的报告：名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统。构建一个更安全的保健系统。”孰能无错孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统创建更加安全的医疗卫生保健系统58构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待护理安全人人仪器、设备仪器、设备环境环境工作流程、管理体系工作流程、管理体系不良事件不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果不良事件的发生是复杂多因素作用的结果59不良事件发生频率的冰山示意图不良事件发生频
34、率的冰山示意图 事故冰山理论：造成死事故冰山理论：造成死亡事故与严重伤害、未遂亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却在水下看不见的部分，却庞大的多庞大的多60构建良性安全文化构建良性安全文化 用系统观看待护理安全 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理由于护理服务复杂性，多种因素影响护理
35、差错的发生率，即有人为因素，又有系统因差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素素 出现护理差错事件时，必须综合考虑这两出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理护理差错事件进行分析和处理61改变护理管理理念改变护理管理理念 处理原则：处理原则：对事，不对人对事，不对人人谁无过？过而能改，善莫大焉人谁无过？过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错没有人愿意故意犯错绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结构与系统过程中的患者安全机构的组织结构与系统过程中的患者
36、安全“隐患隐患”先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、先从流程与系统层面寻找问题、解决问题、预防问题再次发生预防问题再次发生 重视每一件小事，透过小事预防大问题重视每一件小事，透过小事预防大问题62科学意识科学意识 护理是一门学科，护士是科技工作者，不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒严谨、认真、求实的工作态度严谨、认真、求实的工作态度知其然，知其所以然知其然，知其所以然63 重系统、轻个人重系统、轻个人 重分享、轻处罚重分享、轻处罚 变教训为经验变教训为经验阳光心态关注细节阳光心态关注细节严谨态度对待细节严谨态度对待细节目的：分享改进目的：分享改进64 期望：期望：不容易犯错误的环境不容易犯错误的环境错误能及时纠正的氛围错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力能从错误中学习成长的能力6566
