1、胆石症患者的护理胆石症患者的护理知知识识掌握胆道疾病评估要点掌握胆道疾病评估要点掌握掌握胆道疾病胆道疾病护理措施护理措施能力能力能按护理程序对能按护理程序对胆道胆道疾病疾病患者实施整体护患者实施整体护理理素质素质养成养成严谨求实的工作严谨求实的工作态度态度培养培养精诚协作的精诚协作的团队团队精神精神逐步训练科逐步训练科学解决护理学解决护理问题的问题的能力能力教学目标教学目标2胆道解剖生理胆道解剖生理v胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。知识回顾3胆道解剖生理胆道解剖生理知识回顾4胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查v B超：无创、快速、简便、经济而准确，首选方法。v 经皮肝穿刺
2、胆管造影PTC：术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。v 内镜逆行胰胆管造影ERCP:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。v CT:无创、安全、准确v MRI:无创伤、安全v 胆道镜检查PTC5经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影术中胆道造影术中胆道造影6案例导入案例导入 患者男性，患者男性，4747岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐伴恶心呕吐2 2
3、次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体：查体：T39.8,P 116T39.8,P 116次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP100/70mmHg,BP100/70mmHg,神志清，皮肤巩神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：WBC 12.7WBC 12.7109/L109/L，N92%,L 18%N92%,L 18%；尿常规（；尿常规（-），尿三胆检查：尿胆红素），尿三胆检查：尿胆红素（+），尿胆原（
4、），尿胆原（-），尿胆素（），尿胆素（-）；肝功能检查：总胆红素）；肝功能检查：总胆红素250250，直接胆红，直接胆红素素185185，间接胆红素，间接胆红素6565。B B超：胆总管及肝内外胆管均有不同程度的扩张，在超：胆总管及肝内外胆管均有不同程度的扩张，在胆总管下段内可见胆总管下段内可见5mm5mm4mm4mm的强光团，胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、的强光团，胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、胰腺未见明显异常。胰腺未见明显异常。7学习任务学习任务1234接诊并评估案例中的患者接诊并评估案例中的患者 找出患者目前存在的主要护理问找出患者目前存在的主要护理问题题 4制订一份健康教育手册制订
5、一份健康教育手册 为术后患者实施为术后患者实施 T管引流的护理管引流的护理38流行病学特点流行病学特点v成年女性，以肥胖或多次妊娠多见。男女之比约1:3 4F征:Female,Forty,Fat,Fetationv胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石v自然人群发病率10%。约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时发现，即所谓“静止结石”，故实际发病率较临床为高一、胆道结石一、胆道结石910流行病学特点流行病学特点Female：胆结石病人中女性占70%Forty：成年女性 Fat：肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍Fetation：怀孕次数越多，发病率越高
6、4F征10胆石成因胆石成因v胆道感染胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，及钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。v代谢因素代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇及胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时便沉淀结晶形成胆固醇结石。一、胆道结石一、胆道结石11胆石的类型胆石的类型 v胆固醇结石胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。v胆色素结石胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样
7、，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。v混合性结石混合性结石:由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。一、胆道结石一、胆道结石12、混合结石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石一、胆道结石一、胆道结石13v胆囊结石胆囊结石:约占全部结石的50%v肝外胆管结石肝外胆管结石:约占全部结石的20%30%v肝内胆管结石肝内胆管结石:约占全部结石的20%30%一、胆道结石一、胆道结石14v胆囊结石胆囊结石一、胆道结石一、胆道结石 约20%40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石:F胃肠道症状胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆F胆
8、绞痛：胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。15放射痛16胆囊结石胆囊结石v MirizziMirizzi综合征：综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。v 胆囊积液胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。v 其他其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌一、胆道结石一、胆道结石17胆囊结石胆囊结石v辅助检查辅助检查v B超是首选检查方法v 口服法胆囊造影v CT、MRI一、胆道结石一
9、、胆道结石v 治疗原则治疗原则 无症状胆囊结石:观察、随诊 有症状胆囊结石F 开腹胆囊切除F 腹腔镜胆囊切除术(LC)18胆囊切除术胆囊切除术19腹腔镜胆囊切除术(LC)20腹腔镜胆囊切除术(LC)21腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊提起胆囊22腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊钛夹夹闭胆囊管23腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹夹胆囊动脉胆囊结石24 身体症状身体症状25腹痛腹痛寒战寒战高热高热恶心恶心呕吐呕吐影响影响工作工作生活生活学习学习胆囊结石危害胆囊结石危害25胆囊结石胆囊结石诱发诱发胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆总管结石胆总管结石胆囊癌胆囊癌胆囊结石危害胆囊结石危害26v胆管结石胆管结石v分类
10、：分类：v 原发性胆管结石:胆管内形成，及肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。v 继发性胆管结石:来于胆囊,胆固醇结石为主。v 肝外胆管结石v 肝内胆管结石一、胆道结石一、胆道结石27肝外胆管结石肝外胆管结石v病因病因v 胆道感染、异物、梗阻、代谢因素v 继发性胆管结石v病理病理:v 胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。v 继发感染:感染及梗阻互为因果。v 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。v 胆源性胰腺炎:一、胆道结石一、胆道结石28v临床表现临床表现:v 腹痛腹痛v 寒战高热寒战高热v 黄疸黄疸v 体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可
11、被触及，有压痛。一、胆道结石一、胆道结石肝外胆管结石肝外胆管结石29v辅助检查辅助检查v 实验室检查:WBC、N；血清胆红素值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中胆红素；粪中尿胆原v 影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CTv治疗原则治疗原则v 胆总管切开取石、T形管引流术v 胆肠吻合术v Oddi括约肌成形术一、胆道结石一、胆道结石肝外胆管结石肝外胆管结石30胆总管探查取石31肝内胆管结石v病因病因v 病因复杂，及肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关v 我国农村仍然较常见v 左叶右叶；常合并肝外胆管结石v病理病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有v 肝内胆管狭窄v 胆管炎v 肝胆管癌
12、一、胆道结石一、胆道结石32v临床表现临床表现v 单纯肝内结石:症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。不适，多无黄疸。v 合并肝外胆管结石:及肝外胆管结石相似。及肝外胆管结石相似。v 合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热出现寒战、高热,甚至急性梗阻性甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。化脓性胆管炎表现。v 体格检查:肝不对称性肿大肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。肝区压痛及叩痛。一、胆道结石一、胆道结石33v分类分类v 按部位:胆囊炎，胆管炎v 按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性二、胆道感染二、胆道感染34v病因病因 梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械
13、性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。感染及胆石互为因果关系:F胆石症胆道梗阻胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染F胆道反复感染:结石形成的重要因素和促发因素二、胆道感染二、胆道感染35急性胆囊炎急性胆囊炎v病因病因v 胆囊管梗阻胆囊管梗阻:结石v 细菌感染细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊二、胆道感染二、胆道感染急性胆囊炎约急性胆囊炎约95%95%为结为结石性胆囊炎石性胆囊炎v
14、病理病理 单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔36v临床表现临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1v 腹痛腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。v 胃肠道症状胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气v 发热发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。v 黄疸黄疸:10%25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。急性胆囊炎急性胆囊炎二、胆道感染二、胆道感染37腹膜刺激征Murphy征:阳性胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊肝区叩痛黄疸急性胆囊炎急性胆
15、囊炎二、胆道感染二、胆道感染检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性 38v辅助检查辅助检查v 实验室检查实验室检查:WBC;血清转氨酶，AKP;血清胆红素;1/3血清淀粉酶v 影像学检查影像学检查:B超，准确率65%90%急性胆囊炎急性胆囊炎二、胆道感染二、胆道感染v处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗:F 禁食、胃肠减压；F 输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；F 抗生素抗感染；F 维生素K、解痉止痛对症。手术治疗手术治疗:胆囊切除术、胆囊造口术39v病因病理病因病理v 急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症
16、急性胆囊炎反复发作，长期慢性炎症v 约约70%95%70%95%合并胆囊结石合并胆囊结石v 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常及周围组织致密粘连囊功能丧失，常及周围组织致密粘连v 胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液胆囊粘膜分泌粘液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液慢性胆囊炎慢性胆囊炎二、胆道感染二、胆道感染40v临床表现临床表现v 平时症状不明显，常被误诊为平时症状不明显，常被误诊为“胃病胃病”v 多数有胆绞痛史多数有胆绞痛史v 厌油脂饮食、腹胀、嗳气厌油脂饮食、腹胀、嗳气v 右上腹部和肩背
17、部隐痛右上腹部和肩背部隐痛v 少有畏寒、高热、黄疸少有畏寒、高热、黄疸v 体检体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；右上腹胆囊区轻触痛和不适感；MurphyMurphy征可阳性征可阳性慢性胆囊炎慢性胆囊炎二、胆道感染二、胆道感染41v辅助检查辅助检查v B B超超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失显出结石影更有助于诊断显出结石影更有助于诊断v处理原则处理原则v 慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆囊炎慢性胆囊炎二、胆道感染二、胆道感染42v急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）v
18、急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。vAOSC为急性重症型胆管炎（ACST）。目前在国内书刊上AOSC及ACST是互为通用的。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎二、胆道感染二、胆道感染43v病因病因v 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。v病理病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染v 胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积v 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿胆道出血v 细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化
19、脓性胆管炎二、胆道感染二、胆道感染44v临床表现临床表现:v 胆道疾病史或胆道手术史。胆道疾病史或胆道手术史。v ReynoldsReynolds五联症五联症:腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸（CharcotCharcot三联症）、休克、中枢神经系统受三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。抑制症状。v 体征体征:体温体温39403940以上，脉搏快弱，以上，脉搏快弱，120120次次/min/min以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。以上，血压下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有和
20、腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。时可扪及肿大胆囊。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染胆道感染45v辅助检查辅助检查v 实验室检查:WBC20109/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC，凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。v 影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。v处理原则：处理原则：紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。v 非手术:胆囊穿刺置管、PTCDv 手术:胆总管切开减压、管引流v 术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎二、胆道感染二、胆道感染46三、胆道蛔虫病三、胆道蛔虫病v寄
21、生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。v占胆道疾病的8%12v儿童、青年多见,农村较为多见。v处理不当，可引起多种并发症。47v病因病理病因病理v 蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸。v 寄生环境改变:高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。v Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。v 蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。v 进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。v 蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。v 蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。三、胆道蛔虫病三、胆道蛔虫病48胆道蛔虫病所致并发症胆囊炎肝脓肿形
22、成结石胆管炎胰腺炎穿孔，胆汁性腹膜炎胆道出血49v临床表现临床表现:症状体征分离是本病特点。v 症状症状:v 突发剑突下阵发性钻顶样绞痛钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。v 常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）v 疼痛可突然缓解，间歇期如常人。v 合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。v 体征体征:v 体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。v 并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。三、胆道蛔虫病三、胆道蛔虫病50v辅助检查辅助检查v B B超首选超首选v ERCPERCPv处理原则处理原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。v 非手术治疗非手术治疗:v 解痉止痛:阿托品、654-2 或维
23、K，度冷丁。v 利胆驱虫:30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。v 控制感染:针对大肠杆菌选用抗生素。v ERCP取虫:v 手术治疗手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。三、胆道蛔虫病三、胆道蛔虫病51护理诊断护理诊断/问题问题2营养失调:低于机体需要量 4疼痛 与胆结石梗阻、手术创伤有关3 1体液不足 与恶心呕吐、禁食有关3 3皮肤完整性受损 及皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关3 5体温过高 及胆道感染有关2潜在并发症:休克、黄疸、残留结石、肝功能不全等3 3焦虑或恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关452v术前护理术前护理护理措施护理措施 一般护理一般护理:病情观察病情观察:生命体征、神志
24、、腹部情况 疼痛护理疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗禁用吗啡啡 防治感染防治感染 改善和维持营养状态：改善和维持营养状态：术前准备术前准备:心理护理心理护理低脂饮食低脂饮食;有腹膜炎半有腹膜炎半卧位、禁食、胃肠减压卧位、禁食、胃肠减压；补液；保肝；高热者；补液；保肝；高热者降温。降温。测定凝血功能测定凝血功能;术前术前3 3天开始肌天开始肌注注Vitk;Vitk;拟行胆肠吻合者拟行胆肠吻合者,术前术前3 3天开始用肠道制菌剂天开始用肠道制菌剂,术前术前1 1天天清洁灌肠清洁灌肠;胆道蛔虫，术前驱蛔胆道蛔虫，术前驱蛔;备皮、合血等。备皮、合血等。53护理措施护理措施v术后护理术后护理
25、一般护理一般护理:半卧位,禁食、补液;胃肠功能恢复后,进流质,35天后低脂低脂饮食。病情观察病情观察:生命体征、神志、有无出血及胆漏、黄疸 防治感染防治感染 维持体液平衡，改善和维持营养状态维持体液平衡，改善和维持营养状态 引流管护理引流管护理:胃管,术后23天，胃肠功能恢复后拔除;腹腔引流管,一般4872h，引流液10ml,无腹膜刺激征,可拔除;胆囊造瘘管、T形引流管2w左右拔除。54v 妥善固定妥善固定:v 保持通畅保持通畅:防止受压扭曲和扯脱防止受压扭曲和扯脱,经常挤压经常挤压,必要时用生必要时用生理盐水加庆大霉素理盐水加庆大霉素8 8万万u u低压冲洗。低压冲洗。v 观察记录观察记录:
26、胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量(一般一般300300500ml/500ml/日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存在问题)。v 预防感染预防感染:每周更换引流袋每周更换引流袋1 12 2次次;带管出院定期冲洗。带管出院定期冲洗。v 放置时间放置时间:一般一般2 2周，为支撑吻合口，至少半年。周，为支撑吻合口，至少半年。T T形管引流的护理形管引流的护理目的目的:引流胆汁引流胆汁;引流残余结石引流残余结石;支撑胆道。支撑胆道。5556v 拔拔T T管指征管指征:v 术后术后2 2周左右周左右;v 病人无腹痛，发热、黄疸已消退病人无腹痛，发热、黄疸已消退;
27、v 血常规、血清黄疸指数正常血常规、血清黄疸指数正常;v 胆汁引流量胆汁引流量200ml,200ml,清亮无沉渣清亮无沉渣;v 经经T T管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残余结石、通畅余结石、通畅;v 抬高或夹闭抬高或夹闭T T管管242436h36h以上，病人无腹胀、腹痛、发热、以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，可考虑拔管。黄疸加重等，可考虑拔管。T T形管引流的护理形管引流的护理拔管方法拔管方法:拔管前开放引流拔管前开放引流2 23 3天以排出造影剂天以排出造影剂;拔管后窦道用凡士林纱条填塞，拔管后窦道用凡士林纱条填塞，
28、1 12 2日自行闭合日自行闭合。57出院指导出院指导v饮食饮食:低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食；v培养良好卫生习惯培养良好卫生习惯:饭前、便后洗手，预防性驱虫。v妥善固定引流管，妥善固定引流管，按时更换引流袋，学会观察胆汁引流情况，发现异常及时就诊。v非手术病人应定期检查和服药。非手术病人应定期检查和服药。58案例导入案例导入 患者男性，患者男性，4747岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞岁，因进食油腻食物后突发性右上腹痛持续性绞痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛伴呕吐两天入院。患者两天前晚饭后突然出现上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐痛，
29、并向右肩背部放射，伴恶心呕吐2 2次，呕吐物为胃内容物及黄次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体：色苦味液体，随后出现寒战，发热。查体：T39.8,P 116T39.8,P 116次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP100/70mmHg,BP100/70mmHg,神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹神志清，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：肋缘下有明显压痛，无反跳痛和肌紧张。实验室检查：WBC WBC 12.712.7109/L109/L，N92%,L 18%N92%,L 18%；尿常规（；尿常规（-），尿三胆检查：尿胆红），尿三
30、胆检查：尿胆红素（素（+），尿胆原（），尿胆原（-），尿胆素（），尿胆素（-）；肝功能检查：总胆红素）；肝功能检查：总胆红素250250，直接胆红素，直接胆红素185185，间接胆红素，间接胆红素6565。B B超：胆总管及肝内外胆管超：胆总管及肝内外胆管均有不同程度的扩张，在胆总管下段内可见均有不同程度的扩张，在胆总管下段内可见5mm5mm4mm4mm的强光团，的强光团，胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、胰腺未见明显异常。胆管壁有不同程度的水肿。肝、脾、胰腺未见明显异常。59任务一任务一 评估要点评估要点 1.1.健康史健康史:进食油腻食物油腻食物的诱因、既往胆石症病史2.2.身体状况身体状况
31、:1）上腹痛持续性疼痛，上腹痛持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴恶心呕吐2）皮肤巩膜轻度黄染皮肤巩膜轻度黄染3 3）寒战，发热，）寒战，发热，T39.8T39.83.3.辅助检查辅助检查:WBC 12.7WBC 12.7109/L109/L，N92%,尿胆红素（+）；肝功能检查：总胆红素250，直接胆红素185，间接胆红素65。B超：胆总管扩张，胆总管下段可见强光团。案例分析案例分析60案例案例张红，女，张红，女，5050岁，右上腹绞痛、发热岁，右上腹绞痛、发热1 1周，伴巩膜黄染周，伴巩膜黄染3 3天。天。1 1周前进食油腻食物后，突发右上腹绞痛伴恶心、呕周前进食油腻食物后，突发右上腹绞痛伴恶
32、心、呕吐、发热，给予抗炎治疗后缓解。吐、发热，给予抗炎治疗后缓解。3 3天来，渐出现巩膜黄染、天来，渐出现巩膜黄染、纳差而入院。体格检查：纳差而入院。体格检查：T37.8,P80T37.8,P80次次分，分，R20R20次次分，分，BP14086mmHgBP14086mmHg。巩膜轻度黄染，。巩膜轻度黄染，MurphyMurphy征阴性，肝区轻微征阴性，肝区轻微叩击痛，未触及腹部包块。叩击痛，未触及腹部包块。B B超示：胆囊超示：胆囊10105mm5mm大小大小,其内其内可见多个强回声光点，随体位变化移动，胆总管上段直径可见多个强回声光点，随体位变化移动，胆总管上段直径1.2cm1.2cm，肝
33、内胆管轻度扩张。临床诊断：胆石症。患者，肝内胆管轻度扩张。临床诊断：胆石症。患者5 5年年前曾患胆结石住院治疗。前曾患胆结石住院治疗。案例情境任务上一页素 质 拓 展素 质 拓 展61案例情境任务上一页地点：病房。病人由门诊入住普外病房，护士地点：病房。病人由门诊入住普外病房，护士接诊住院病人接诊住院病人 。病人床旁，见习护士请教老师病人床旁，见习护士请教老师(护士护士)有关病人有关病人T T型引流管的护理措施。型引流管的护理措施。病人准备出院，护士协助办理出院手续并做出病人准备出院，护士协助办理出院手续并做出院健康指导。院健康指导。情境62案例情境任务上一页接诊并评估案例中的病人接诊并评估案例中的病人 1为病人制订入院后护理方案为病人制订入院后护理方案 2以胆石症的预防与康复为题举办健康宣传栏以胆石症的预防与康复为题举办健康宣传栏 3项目任务63作业：制作健康宣传专栏作业：制作健康宣传专栏例例如如6465谢谢！
