1、胰十二指肠切除手术病人的 护理查房普外一科n一、病史汇报加应用解剖n二、手术方式n三、概述、临床表现及辅助检查n四、简要手术步骤n五、术前、术后及管道护理n六、并发症的观察及护理n七、护理问题及护理措施n八、饮食指导及出院指导讲解大纲讲解大纲病史汇报病史汇报 患者赵春华 女 46岁 因皮肤黄染10+天，行MRCP检查后诊断“胰头癌”，为求进一步治疗入院。于2016-02-12日入住我科。步入病房，神志清楚，皮肤巩膜黄染，复软；T：36.8，P：93次/分，R21次/分，BP：128/87mmhg，体重：51。病程中无畏寒、发热、无腹痛、腹泻，伴眼黄、尿黄，现饮食睡眠及二便欠佳。辅助检查：辅助检
2、查：1.B超示：胰头区域或占位性病变，肝内外胆管扩张，胆总管结石 2.增强CT及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。3.MRCP示：胰头区域结节灶伴胰、胆管扩张，考虑胰头癌可能，胆总管下段胆泥沉积伴胆管炎，结石性胆囊炎或胆囊多发息肉可能。4.实验室检查：总胆红素：43.8umol/L 直接胆红素：29.3umol/L CA19-9：210.53 U/mL 谷草转氨酶：113 U/L 谷丙转氨酶：349U/L 谷氨酰基转移酶：128 U/L 病史汇报病史汇报 诊断：胰头
3、占位、胆总管结石、梗阻性黄疸、转氨酶升高、肝内外胆管扩张 处理：给予保肝治疗，积极完善各项术前准备。于2016-02-17日在全麻下行胰十二指肠切除术。术后诊断：胰头Ca。术后转ICU治疗，于02-18日转回病房，带入胃管、中心静脉置管、胰管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通畅，执行普外科术后护理常规，给于吸氧，心电监护，一级护理，记出入量，继续给予止血，抗炎，补液，对症治疗。心电监护示：心率：87次/分，呼吸：21次/分，血压：135/75mmhg，血氧饱和度98%02-21号患者生命体征平稳，遵医嘱停一级护理，心电监护，吸氧，胃肠减压，留置尿管，自行排尿通畅。患者现神志清楚、精神好，刀口及引
4、流管敷料清洁干燥，无渗出，排气排便通畅。于3月2日转肿瘤科继续治疗。胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置n1胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四部分。n2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。n 3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰腺解剖图胰腺解剖图胆囊解剖位置胆囊解剖位置n胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为30
5、60ml。十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置病因病因n 由于人们的生活水平提高，饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病变。n 体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的65%时，就会导致细胞的死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。分期和分型分期和分型n 国际胰腺癌TNM分期（UICC,1987），T指原发肿瘤情况，N指淋巴转移情况，M指远处转移情况。胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：n 一期
6、：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，为浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；n 二期：肿瘤直径2.14.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；n 三期：肿瘤直径4.16cm，第一站和第三站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；n 四期：肿瘤直径大于6.1cm，第三站淋巴结转移，浸犯临近内脏、后腹膜和前述静脉有广泛浸润。淋巴结转移分站淋巴结转移分站n第一站n1贲门右淋巴结，2贲门左淋巴结，3胃小弯淋巴结，4胃大弯淋巴结，5幽门上淋巴结，6幽门下淋巴结。n第二站n7胃左动脉周围淋巴结，8肝总动脉周围淋巴结，9腹腔动脉周围淋巴结。n第三站n10脾
7、门淋巴结，11.脾动脉利巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结。n第四站n14.肠系膜根部利巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。疾病概述疾病概述 发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。诱发因素诱发因素临床表现临床表现实验室
8、检查实验室检查影像学检查影像学检查治疗原则治疗原则治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗手术方式手术方式n胰头十二指肠切除术n扩大胰头十二指肠切除术n保留幽门的十二指肠切除术n全胰腺切除术等。胰十二指肠切除术适应症胰十二指肠切除术适应症适应症适应症胰十二指肠切除术主要步骤胰十二指肠切除术主要步骤1 1 探查探查2 2 切除切除3 3 消化道重建消化道重建探查探查包括小包括小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，是决定脉，是决定可否切除的可否切除的必要步骤。必要步骤。切除切除是将胰头是将胰头部、胃幽门窦部、胃幽门窦部、十二指肠部、十二指肠全部和胆总管全部和胆总
9、管下段及区域淋下段及区域淋巴结切除。巴结切除。重建重建包括胆包括胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺切合、胰腺切端空肠吻合端空肠吻合和胃空肠吻和胃空肠吻合。合。胰十二指肠切除术的切除范围胰十二指肠切除术的切除范围消化道重建消化道重建消化道重建法消化道重建法 胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤护理方案护理方案n术前护理n术后护理n健康宣教术前护理术前护理n 1.心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因，鼓励病人说出不安的想法和感受，像病人列举同手术术后康复的病例。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反应，针对性的进行心理疏导。鼓励患者及家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让
10、患者感受到温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。保持良好稳定的心理状态来配合手术n 2.生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法，训练患者在床上进行下肢运动，逐步适应床上大小便的行为。n 3.营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物，必要时给予静脉营养。n 4.术前准备：术前一日备皮、备血，术前12小时禁食、禁饮，做好肠道准备，保证充足睡眠。术后护理术后护理n1、一般护理n2、心理护理n3、各种引流管的护理n4、并发症的观察及护理n5、营养支持一般护理一般护理n 严密监测生命体征、精神
11、状态、神志、血压、心率的变化，记录24小时出入量，及时监测血糖尿糖的变化。n 保持床单元平整、清洁、干燥，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染；每日给予会阴护理，保持尿道口清洁无异味，预防尿路感染。n 活动：术后鼓励患者早期下床活动，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往会采取制动体位，不愿意移动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其做四肢被动活动，同时协助间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，给予雾化吸入，防止肺部感染。心理护理心理护理n 由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家
12、属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。管道护理管道护理n患者术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、腹腔引流管、胰管、尿管n一、胃肠减压管的护理n1.妥善固定导管n 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。n2.保持管道通畅n 避免管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引n3.密切观察n 包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，判断有无出血。n4.预防感染n 每天进行口腔护理并清洁鼻孔。每天更
13、换负压引流器，并注明更换日期、时间。n 该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持有效吸引。于2月21日遵医嘱停胃肠减压，患者无腹痛、腹胀等不适。胰管、腹腔引流管的护理胰管、腹腔引流管的护理n1.妥善固定引流管及引流袋n 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时避免牵拉、折叠；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。n2.保持引流管通畅n按时挤压引流管，观察引流液性状及量，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是否脱落。n3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症na 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内
14、淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。nb 胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。nc 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味nd 出血 引流液为血性，300ml/h。ne无引流管道堵塞；n另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。n4.每日更换引流袋 n严格按照无菌操作原则更换。尿管的护理尿管的护理n1.妥善固定并保持通畅n 留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，烦躁病人适当约束n2.预防感染n 尿袋高度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿液返流，转运后及时打开。留置尿管期间保
15、证足够的水分。n3.观察尿液性状及量，判断病情变化。n4.尿袋每周更换1次。n 该患者已于2月21停持续导尿，患者自主排尿通畅。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n1、出血n2、胰漏n3、胆漏n4、腹腔感染n5、肺部感染的预防和护理出血出血n 术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。n 临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。n 术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血
16、的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。n 做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。胰瘘胰瘘n 胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5-7天。n 临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。n 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。胆瘘胆瘘n
17、 胆瘘一般是发生在术后2-7天，表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。n 一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，防止逆行感染。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染腹腔感染n 腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。肺部感染肺部感染n护理上应该：1、禁食病人每天做口腔护理两次；2、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。保持室内空气
18、清新，定时开窗通风，避免交叉感染。n该患者无并发症出现。术后护理诊断术后护理诊断n生命体征的改变-与手术创伤较大n疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致n潜在的引流不畅-n营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关n焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关n潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等n知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识n皮肤完整性受损-与手术切口有关护理措施护理措施n1.生命体征的改变n 胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术
19、，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。n2.疼痛：为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。护理措施护理措施n3.潜在的引流不畅n患者留置胃肠减压管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合口下引流管、鼻肠管和导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。n4.营养失调n患者手术范围大，创伤大，术后
20、引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注血浆、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后给予能全力能肠内营养液，拔出鼻胃管后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。护理措施护理措施n5.焦虑与恐惧n胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者
21、情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。护理措施护理措施n6.潜在并发症n 病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。n术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生命体征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠吻合口下引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。遵医嘱新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。n腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素，静脉内营养。n肺部感染：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，
22、增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。n胰瘘，胆瘘护理措施护理措施现存护理问题现存护理问题n营养失调n活动无耐力n护理措施：1、继续输液抗炎营养支持治疗。2、加强营养，进高蛋白、高维生素、低脂饮食。3、鼓励病人下床活动，促进早日康复。饮食指导饮食指导n术后饮食；n 手术后胃肠减压，禁饮食，胃肠功能恢复后可拔出胃管，半日后无腹胀可进少量水，每次一到两勺，间隔一到两小时一次，第二天进半量流质，每次五十到一百毫升，第三天全量流质如米汤，每次一百到二百毫升，进食后无不适，第四天可进半流质。术后十到十五天可进软食，如馒头，面条，菜汤。应避免进
23、食胀气的食物，如牛奶。豆浆。以蛋汤，菜汤，藕粉为好，要选择易消化，高蛋白，高维生素，低脂、低糖的饮食，忌生冷硬，油炸，浓茶酒等刺激食物。n出院饮食；n一、忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等。n二、忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制。n三、忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等。n四、忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物，如咸鱼、腌菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥点心、奶油、雪糕等。n五、忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。在这里，特别需要提醒的是，糖尿病患者更
24、容易患胰腺癌，在饮食上要特别引起注意。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，患胰腺癌的机率要大得多。出院指导出院指导n1：术后复查：术后应定期（1月、6月、1年、2年）复查血常规、肝功能及腹部彩超，必要时复查腹部CT。n2：术后抗肿瘤药物治疗：术后应一月返院复诊行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗。n3：手术切口：保持切口干燥，术后近期应避免引起负压的动作。如愈合良好，一般拆线后两周可洗澡，并且注意淋浴。术后六周活动可基本恢复正常。n4：术后饮食：至出院时已基本恢复正常饮食。n5：注意以下症状：有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染。小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现可能为肿瘤复发或腹
25、腔内感染，请及时来院就诊。小结小结 胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，除要求术者有丰富的开腹临床经验，精湛的手术技术外，充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征，引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护理人员需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查
26、房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的n了解病人的病
27、情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；n检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；n可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展
28、。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危
29、重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容
30、包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查
31、房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房n是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。n采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。n包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 n
32、病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。n查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划n制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备n查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 n有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。
33、护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位n以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限n根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告
34、病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 n主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并
35、结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。n根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 n指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。n同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结n简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及
36、改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房n是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房n形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。n目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人
37、际交往能力。n作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房n护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。n从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。n其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。n主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。n带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论
38、与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房n健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。n具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先
39、准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。n主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房n常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。n新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房n由经
40、验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。n如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房
41、全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。n一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。n二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.n三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新
42、思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查
43、房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的
44、 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患
45、者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者
46、 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病
47、人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任
48、护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*
49、护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *
50、内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。n脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。n缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。n脑梗塞（
