1、静脉营养支持疗法与护理静脉营养支持疗法与护理 胸外科、普外2 杨淑翠1医疗学识 静脉营养概述 静脉营养的适应症 静脉营养的禁忌症 静脉营养物质的选择 静脉营养营养液的配置 静脉营养并发症的预防及护理2医疗学识什么是营养？营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要。营养需求和营养摄入达到平衡才能称之为健康。如果营养摄入不足很可能引起营养不良。3医疗学识营养不良的分类营养不良消瘦型营养不良低蛋白血症型营养不良混合型营养不良4医疗学识营养不良的分类 临床上大部分危重病人的营养不良是应激引起的低蛋白血症型营养不良，有些是恶性肿瘤引起的恶性营养不良。5医疗学识营养支
2、持的目的 营养支持的目的是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需要的各种营养物质，达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。其中危重病人合理营养供给目的是维持体内平衡，帮助病人渡过危险期。6医疗学识营养支持的分类营养支持肠内营养（EN）经胃肠道提供营养肠外营养（PN）是从静脉内供给营养 7医疗学识静脉营养（胃肠外营养）静脉营养在临床上通常称为胃肠外营养，主要是通过胃肠外途径为病人提供所需的营养素。完全静脉营养(完全胃肠外营养TPN)是指静脉输入是病人摄取营养的唯一途径，它提供病人所需要的全部营养素。8医
3、疗学识静脉营养疗效显著的适应症 胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻 胃肠道吸收功能障碍9医疗学识静脉营养支持有效的适应症 1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持710天；预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。10医疗学识静脉营养支持有效的适应症 2.肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利
4、于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。11医疗学识静脉营养支持有效的适应症 3.炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可以缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜的修复12医疗学识静脉营养支持有效的适应症 4.严重营养不良的肿瘤病人：应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5.重要脏器功能不全：包括:肝功能不全；肾功能不全；心、肺功能不全等病人，因合并蛋白质-能量混合型营养不良。13医疗学识静脉营养物质的选择静脉营养物质的选择 营养物质从四个方面来进
5、行选择：能源物质 蛋白质 水和电解质 维生素和微量元素14医疗学识静脉营养物质的选择静脉营养物质的选择 常用的营养物质是七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿 物质、微量元素和水。15医疗学识静脉营养物质的选择静脉营养物质的选择 临床上更多的将其分为三大营养素和三小营养素：三大营养素：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂。三小营养素：电解质、微量元素和维生素。可见，营养支持需要全面均衡的营养物质的供给，机体才能维持营养的平衡。16医疗学识全静脉营养液的配方全静脉营养液的配方 一般有三种类型 临床上常用三升袋配置的“全合一”配方；由生产厂家提供的全静脉营养液隔膜袋；分别输注，分别输注多见于部分静脉
6、营养支持。17医疗学识配制静脉营养液配制静脉营养液“全合一全合一”的顺的顺序序 1.首先将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液内。2.然后将磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3.再将配制好的氨基酸溶液及配制好的葡萄溶液同时混入 三升 袋内，肉眼检查 三升 袋内有无沉淀生成。18医疗学识配制配制“全合一全合一”静脉营养液的顺静脉营养液的顺序序 4.再用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后再加入脂肪乳内。5.最后将配制好的脂肪乳加入已装有混合好氨基酸和葡萄糖的三升袋中。19医疗学识营养液的输入方式 营养液的配制需要在洁净台或药物配制中心完成。全静脉营养液输注途径是通过中心静脉和周围静脉进行输注的。以下是中心
7、静脉和周围静脉输注营养液的优缺点对比。20医疗学识营养液的输入方式21医疗学识中心静脉营养中心静脉营养 中心静脉输注营养液的优点是：能够提供较高的热量需求；能够耐受较大的输液体积；能够耐受较高浓度的输液；可应用于长时间的胃肠外营养。它的缺点是：并发症较多，而且比较严重；需要配置三升袋；需要管道的特殊护理；费用较高。22医疗学识周围静脉营养周围静脉营养 周围静脉输注营养液的优点是：简便，容易操作；并发症少；很多病人都容易接受；费用较少。它的缺点是：因为输液速度的影响，而使输液容量受限，容易引起静脉炎。静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。23医疗学识静脉营养并发
8、症的预防及其护理静脉营养并发症的预防及其护理 长期静脉营养支持引发的并发症较多，而且较为严重，临床上应以预防为主。常见的并发症有静脉穿刺和置管有关的主要并发症、代谢并发症、感染并发症三大类。24医疗学识静脉营养并发症的预防及其护理静脉营养并发症的预防及其护理（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症（二）代谢并发症（二）代谢并发症 （三）感染性并发症（三）感染性并发症 25医疗学识（一）静脉穿刺和置管有关的主要（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症并发症 气胸气胸:病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。血管损伤 胸导管损
9、伤 26医疗学识静脉穿刺和置管有关的主要并发症静脉穿刺和置管有关的主要并发症 空气栓塞 导管移位:导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。静脉炎:多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。27医疗学识代谢并发症代谢并发症 高血糖 低血糖 酮性高渗性昏迷 代谢异常 脂肪肝 高氯性代谢性酸中毒 肝功能异常和胆囊瘀胆 肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。28医疗学识感染性并发症感染性并发症 包括穿刺部位感染和导管性感染。穿
10、刺部位的感染，在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。29医疗学识静脉营养支持护理静脉营养支持护理 （一）心理护理（一）心理护理（二）输液的护理（二）输液的护理30医疗学识心理护理心理护理 护士在整个治疗过程中应认真细心的做好解释工作，讲解静脉营养治疗的目的、临床意义、安全性，耐心的解答病人提出的问题，消除病人焦虑和恐惧，以取得病人和家属的理解，使其能积极配合治疗。31医疗学识输液的护理输液的护理 1.维持血糖稳定和电解质于正常范围内：维持血糖稳定和电解质于正
11、常范围内：严密观察病人的神志、生命体征以及尿量严密观察病人的神志、生命体征以及尿量的变化。每天抽血检查血糖和电解质酸碱的变化。每天抽血检查血糖和电解质酸碱平衡情况。平衡情况。2.控制输液速度：按计划控制输液速度：按计划24小时恒速输营小时恒速输营养液有利于营养成分的吸收和利用。养液有利于营养成分的吸收和利用。32医疗学识输液的护理输液的护理 3.加强导管护理：（加强导管护理：（1）局部护理：静脉穿）局部护理：静脉穿刺点每天要消毒、更换敷料一次，有污染刺点每天要消毒、更换敷料一次，有污染及潮湿时应及时更换；（及潮湿时应及时更换；（2）注意局部的观）注意局部的观察：观察并记录局部皮肤情况，是否有出
12、察：观察并记录局部皮肤情况，是否有出血、失血以及红肿、热痛、脓性分泌物等血、失血以及红肿、热痛、脓性分泌物等炎症反应；（炎症反应；（3）妥善固定导管，防止脱管；）妥善固定导管，防止脱管；33医疗学识输液的护理输液的护理（4）保持管道通畅：输液结束时应及时正）保持管道通畅：输液结束时应及时正压封管，每次输入静脉营养溶液后及时用压封管，每次输入静脉营养溶液后及时用生理盐水脉冲式冲管，不可由此途径给任生理盐水脉冲式冲管，不可由此途径给任何药物或者抽血；何药物或者抽血；（5）严格执行无菌操作：每天要按无菌操）严格执行无菌操作：每天要按无菌操作技术要求更换输液管、溶液以及过滤器。作技术要求更换输液管、溶
13、液以及过滤器。34医疗学识输液的护理输液的护理 4.并发症的护理：应激时监测相关指标及并发症的护理：应激时监测相关指标及检测结果，以便及时调整配方及输注速度。检测结果，以便及时调整配方及输注速度。其次穿刺置管后其次穿刺置管后24小时内要密切观察病人小时内要密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍，是否有胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍，以确定有无气胸、血胸、血管神经损伤等以确定有无气胸、血胸、血管神经损伤等并发症发生。并发症发生。35医疗学识输液的护理输液的护理 5.输液管道系统护理：口径为输液管道系统护理：口径为0.22微米的微米的终端过滤器可完全阻挡病毒以外的所有的终端过滤器可完全阻挡病
14、毒以外的所有的微生物通过，滤过各种微粒，而且可以防微生物通过，滤过各种微粒，而且可以防止菌血症及肺栓塞，提高安全性，应用时止菌血症及肺栓塞，提高安全性，应用时要检查过滤器是否完好，是否被堵塞或破要检查过滤器是否完好，是否被堵塞或破裂，一旦发生异常应及时更换，正常情况裂，一旦发生异常应及时更换，正常情况应应24小时更换一次输液管及终端过滤器。小时更换一次输液管及终端过滤器。36医疗学识输液的护理输液的护理 6.体位舒适的护理：要密切观察穿刺位置体位舒适的护理：要密切观察穿刺位置是否出现疼痛与感觉异常；在不影响导管是否出现疼痛与感觉异常；在不影响导管位置的情况下协助行关节活动；要经常协位置的情况下协助行关节活动；要经常协助病人进行日常活动。助病人进行日常活动。37医疗学识谢 谢！38医疗学识
