1、2022-10-1812022-10-182l重视癌症疼痛治疗l药物治疗的主要方法l阿片类药物适用于癌症疼痛治疗l保证癌症止痛药物的供应l三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）2022-10-183获得详尽可信的疼痛主述病史进行详尽的体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度治疗过程中动态的再评估2022-10-184疼痛=0随诊0评估无肿瘤相关疼痛有7速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗24小时再评估47速滴定短效阿片预防便秘、恶心心理治疗2448小时再评估13NSAID或短效阿片2472小时再评估2022-10-185疼痛痛速滴定短效阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛46滴定短效
2、阿片药预防便秘，恶心心理治疗痛13NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片预防便秘，恶心心理治疗24h 再评估2448h 再评估2472h 再评估2022-10-186再评估疼痛程度痛13阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN辅助用药疼痛治疗知识心理治疗注意止痛治疗反应每周再评估，定期随访2022-10-187再评估疼痛程度痛7评估诊断评估阿片剂量考虑辅助用药痛46继续滴定阿片考虑辅助用药疼痛治疗知识24h 再评估2448h再评估 2022-10-188迅速滴定短效阿片疼痛710或临床适应口服（峰60）Iv（峰15）或PCA不加量阿片加量阿片510mg 口服即时吗啡或等效阿片口服吗啡日量1020不加量
3、阿片加量阿片25mg iv 吗啡或等效阿片1020 iv 吗啡日量2022-10-189迅速滴定短效阿片（续）口服滴定60再评估疼痛程度不变倍增剂量疼痛减轻50维持剂量不变疼痛减轻50计算有效剂量（q4h）Q4H按时给药，备日量1020q1h P.R.N.2022-10-1810渐进滴定短效阿片疼痛46或临床适应不加量阿片口服（峰60）加量阿片510mg口服即时吗啡或等效阿片2550口服吗啡日量4h再评估疼痛减轻50增量2550%疼痛减轻50计算有效剂量（q4h）Q4h按时给药，备日量1020q1h P.R.N.2022-10-1811l调整剂量至理想止痛（2472h内）lATC和PRN同时调
4、整lNSAIDs 超限量（扑热息痛4g/d）只增阿片量l可待因限量1.5mg/kgl理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂l疼痛1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）NSAIDs严重不良反应严重不良反应2022-10-1821l初始剂量：曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂2030mg q12h 虚弱/老年：初始量低，5mg q4h 肾功能不全：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积lP.r.n.2次/24h，增加按时用药剂量3050（23d）l因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。l恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg
5、 st，睡前 初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（1）2022-10-1822l便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。l告诉病人初用药时可能嗜睡。l如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。l门诊病人需详告用药方法，安排随访。初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（2）2022-10-1823方案1（普通吗啡片或溶液）l吗啡q4h按时，等量prnl12天后，如仍疼痛或p.r.n.2次/d，增加剂量l继续按时q4h，q1h等量p.r.n.l调整剂量30-50，每2-3d，至q4h满意
6、止痛l睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（3）2022-10-1824方案2（普通片和缓释片）l开始同方案1l稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同l普通片p.r.n.单次量为日量的1/6初次口服吗啡治疗指南（初次口服吗啡治疗指南（4）2022-10-1825方案3（缓释片和普通片）l缓释剂20-30mg q12h 或40-60mg q24hl普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6l调整剂量30%-50%，每2-3d，至按时给药满意止痛初次口服吗啡用药指南（初次口服吗啡用药指南（5）2022-10-1826呼吸呼吸8/min，容易唤醒，无紫绀：，容
7、易唤醒，无紫绀：观察，减量及减下一剂用药观察，减量及减下一剂用药呼吸呼吸8/min，不能唤醒，和，不能唤醒，和/或紫绀：或紫绀：0.4mg+NS10ml IV 0.5ml(20ug)IV 2min 重复至呼吸恢复良好重复至呼吸恢复良好 纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药纳洛酮解救医源性阿片过量纳洛酮解救医源性阿片过量2022-10-1827糖皮质激素Step 1三环类抗抑郁剂或抗癫痫药Step 2Step 3Step 4Step 5三环类抗抑郁剂和抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂脊神经麻醉神经性疼痛辅助用药神经性疼痛辅助用药2022-10-18281.NMDA受体通道阻断剂：美沙酮 氯胺酮 金刚烷胺 100mg po BID2.解痉剂 丁溴东莨菪碱 双环维林，双环胺3.肌肉松弛剂 解释，理疗，安定及放松治疗，痛点局麻+激素 （0.5%布比卡因+甲基强的松龙80mg）2022-10-1829口服片剂液剂舌下含片直肠栓剂透皮贴剂皮下注射脊神经麻醉止痛给药途径给药途径2022-10-1830l初始剂量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从10-30mg q12h 开始l剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）
