1、n颅内动脉狭窄的颅内动脉狭窄的病因学病因学和和病理生理学病理生理学机制机制n颅内动脉狭窄的颅内动脉狭窄的临床表现及诊断临床表现及诊断n颅内动脉狭窄的颅内动脉狭窄的治疗治疗n颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术 围术期管理指南围术期管理指南目目 录录2病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制n动脉粥样硬化动脉粥样硬化，占，占90%n动脉粥样硬化发生在直径动脉粥样硬化发生在直径500u500um以上的大血管以上的大血管n500500um以下的颅内中小动脉，以下的颅内中小动脉，高血压高血压是造成其是造成其硬化狭窄最主要原因硬化狭窄最主要原因3病因学和病理生
2、理学机制病因学和病理生理学机制n颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处处n血流易形成涡流血流易形成涡流 诱发内皮炎性反应，脂质和诱发内皮炎性反应，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积单核巨噬细胞在动脉壁沉积 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出大向管腔内突出 动脉管腔狭窄动脉管腔狭窄4颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现n症状性颅内动脉狭窄通常表现为症状性颅内动脉狭窄通常表现为血压下降诱发的血压下降诱发的局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺
3、失n供应大脑前供应大脑前2/3的颈内动脉（的颈内动脉（前循环前循环）系统）系统n供应大脑后供应大脑后1/3以及小脑、脑干的椎以及小脑、脑干的椎-基底动脉（基底动脉（后循环后循环)系统系统5颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现n共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部及面部n高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤为永久性损伤6颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现n单侧视力受损和失语单侧视力受损和失语强烈提示为颈内动脉系
4、统受累强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于，该系统狭窄多见于颈内动脉颈内动脉虹吸段虹吸段和和大脑中动脉大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA)主干主干7颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现n椎椎-基底动脉系统受累常有基底动脉系统受累常有前庭前庭-小脑症状小脑症状 眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常8颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄实验室及影像学检查实验室及影像学检查n数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA)清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小
5、、侧支循环 有创性操作，并非首选有创性操作，并非首选 仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者9颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄实验室及影像学检查实验室及影像学检查n经颅多普勒（经颅多普勒（TCD)非介入性的超声技术非介入性的超声技术 通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向 无创、廉价，可床旁操作和连续监测无创、廉价，可床旁操作和连续监测 只能测量颅内部分大动脉近端狭窄只能测量颅内部分大动脉近端狭窄 诊断椎动脉和诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高狭窄的准确率最高 受操作者水平受操作者水平10颅内动脉狭窄颅内动脉狭
6、窄实验室及影像学检查实验室及影像学检查n计算机断层扫描血管成像（计算机断层扫描血管成像（CTA)静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描 不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块 辐射量小于辐射量小于DSA11颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄实验室及影像学检查实验室及影像学检查n磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA)利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的狭窄、闭塞和夹层狭窄、闭塞和夹层 及及CTA相比避免了放射性和碘剂，但耗时长、费用高、禁相比避免了放射性
7、和碘剂，但耗时长、费用高、禁忌证相对较多忌证相对较多12颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄实验室及影像学检查实验室及影像学检查n实验室检查实验室检查 代谢性高危因素代谢性高危因素（血糖、血脂）（血糖、血脂）血栓形成高危因素血栓形成高危因素（血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能）（血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能）13颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断诊断诊断 临床表现和血管影像学检查临床表现和血管影像学检查 包括狭窄性质、部位、程度以及是否为症状性狭窄等包括狭窄性质、部位、程度以及是否为症状性狭窄等14颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断诊断诊断-狭窄程度的
8、分级狭窄程度的分级正常正常 轻度狭窄（轻度狭窄（50%)16颅内动脉狭窄的临床表现及诊断颅内动脉狭窄的临床表现及诊断诊断诊断-症状性狭窄症状性狭窄分型分型 I型，引起型，引起相应区域的缺血相应区域的缺血表现表现 II型，引起型，引起窃血综合征窃血综合征而致侧支血管供应区域缺血，而狭而致侧支血管供应区域缺血，而狭 窄区域由于窃血代偿而未出现症状窄区域由于窃血代偿而未出现症状 III型，混合型或复杂型型，混合型或复杂型17颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄的治疗一、内科治疗一、内科治疗n二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血栓形成，减少心脑血管事件栓形
9、成，减少心脑血管事件 阿司匹林阿司匹林5050325mg/d(多数为多数为 75150mg/d)氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 阿司匹林阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫200mg复合剂复合剂“三选一三选一”他汀类药物他汀类药物-稳定动脉粥样硬化斑块稳定动脉粥样硬化斑块18颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄的治疗一、内科治疗一、内科治疗n控制动脉粥样硬化的危险因素控制动脉粥样硬化的危险因素 个体化降压个体化降压 控制血糖接近正常控制血糖接近正常水平水平，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白7%7%低密度脂蛋白低密度脂蛋白 100mg/dl50%,具有以下特点具有以下特点 180180日内反复发作日内反
10、复发作TIATIA或缺血性脑卒中或缺血性脑卒中 抗血栓治疗无效抗血栓治疗无效 相关供血区低灌注或分水岭脑梗死相关供血区低灌注或分水岭脑梗死 有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素20颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄的治疗二、介入治疗二、介入治疗-血管成形术或支架术血管成形术或支架术n禁忌证禁忌证 动脉炎动脉炎 烟雾病烟雾病 6 6周内颅内出血史周内颅内出血史 血小板计数血小板计数100X101.5,INR1.5,出血倾向出血倾向 不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏21颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄的治疗二、介入治疗二、介入治疗-血管成形
11、术或支架术血管成形术或支架术n注意事项注意事项 术前给予抗血小板双重治疗术前给予抗血小板双重治疗（阿司匹林（阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg 37天）天）术后连续用药术后连续用药6个月以上个月以上22围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n颅内动脉狭窄和冠心病是颅内动脉狭窄和冠心病是系统性动脉粥样硬化症系统性动脉粥样硬化症在不同血在不同血管的表现管的表现n术前应系统评估发生术前应系统评估发生围术期心脑缺血事件围术期心脑缺血事件的风险的风险23围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围
12、术期风险判断n回顾：回顾：缺血性脑卒中、缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置 神经功能缺损和心功能、心律情况神经功能缺损和心功能、心律情况 动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、脂血症、糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制是否得到控制24围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n查体：查体
13、：脉率和节律脉率和节律 双上肢血压、卧立位血压双上肢血压、卧立位血压 双侧颈动脉听诊双侧颈动脉听诊 心脏查体心脏查体 神经系统体征神经系统体征 眼底血管检查、周围血管征眼底血管检查、周围血管征 心率、血压的基础值心率、血压的基础值25围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n无创脑血管影像学（如无创脑血管影像学（如TCD)检查检查n心电图检查心电图检查除外非窦性心律，特别是房颤除外非窦性心律，特别是房颤n有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图（图（UCG)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓评价
14、心脏射血功能，除外心腔内血栓26围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n狭窄程度狭窄程度和和斑块稳定程度斑块稳定程度是预测围术期脑卒中和是预测围术期脑卒中和TIA事件的事件的两大指标两大指标n狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高n脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度n有症状的颅内动脉狭窄有症状的颅内动脉狭窄风险远远高于无症状者风险远远高于无症状者n治疗髙血压和停止吸烟治疗髙血压和停止吸烟可减少卒中风险可减少卒中风险n卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论卒中后间隔多长时间可
15、再接受麻醉尚无定论 多倾向于多倾向于626周周27围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n心肌梗死心肌梗死3030日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，围术期，围术期心脏事件发生率心脏事件发生率5%以上，以上，避免择期手术避免择期手术n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术或或植入金属裸支架植入金属裸支架1月内月内、植入药物涂植入药物涂层支架层支架1年内年内，不宜择期手术不宜择期手术n运动耐量运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠
16、状动脉造影心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影28围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断n冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药n受体阻滞剂受体阻滞剂 控制心率在控制心率在5060次次/分分n他汀类药物他汀类药物n纠正贫血和治疗呼吸系统疾病纠正贫血和治疗呼吸系统疾病n血红蛋白维持在血红蛋白维持在100100g/L以上以上n精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物29围术期管理围术期管理二、麻醉方法及麻醉药物选择二、麻醉方法及麻醉药物选择n根据患者的根据患者的具
17、体情况具体情况、预定的手术范围以及麻醉、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件，选择者的专业水平和条件，选择对循环影响最小对循环影响最小的麻醉的麻醉方法和麻醉药物方法和麻醉药物30围术期管理围术期管理三、脑功能监测及管理三、脑功能监测及管理n脑脑血流血流监测监测 TCD主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发现脑栓塞很有帮助现脑栓塞很有帮助31围术期管理围术期管理三、脑功能监测及管理三、脑功能监测及管理n脑脑代谢代谢监测监测 颈内静脉血氧饱和度（颈内静脉血氧饱和度（S Sjvjv02)反映全脑氧供需平衡，可用于识别急性脑缺血反映全脑氧供需平衡，可用于识别急
18、性脑缺血 正常范围正常范围60%75%，75%则可能有过度灌注则可能有过度灌注32围术期管理围术期管理三、脑功能监测及管理三、脑功能监测及管理n脑脑功能功能监测监测 脑电图（脑电图（EEG)脑诱发电位（脑诱发电位（EP)33围术期管理围术期管理四、心功能监测及管理四、心功能监测及管理n心电监测（心电监测（ECG)早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、ST-T动态变化动态变化n血流动力学监测（血流动力学监测（IBP/CVP/PiCCO/TEEIBP/CVP/PiCCO/TEE）获得适当的血容量（前负荷）、心排血量获得适当的血容量（前负荷）、心排血量(CO)、
19、血压水平、血压水平 维持心肌氧供需平衡维持心肌氧供需平衡34围术期管理围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理n管理目标：管理目标：保证心脑灌注良好，氧供需平衡，避免出现保证心脑灌注良好，氧供需平衡，避免出现 缺血性损害缺血性损害35围术期管理围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理n维持脑灌注维持脑灌注：防止低血压、低心排血量：防止低血压、低心排血量n维持心肌灌注维持心肌灌注：保证氧供需平衡：保证氧供需平衡 既要避免舒张压降低造成供血不足，又要避免收缩压增既要避免舒张压降低造成供血不足，又要避免收缩压增高和心
20、率过快引起心肌耗氧量增加高和心率过快引起心肌耗氧量增加n围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动不不应超过术前应超过术前20%36围术期管理围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理n过高的血压过高的血压可引起高灌注脑病甚至脑出血可引起高灌注脑病甚至脑出血n心动过速心动过速增加氧耗，缩短舒张间期，不利于冠脉供血增加氧耗，缩短舒张间期，不利于冠脉供血n异常心律异常心律影响心泵功能影响心泵功能n血容量血容量：在维持足够的左室前负荷以保证心肌正常收缩：在维持足够的左室前负荷以保证心肌正常收缩的前提下，避免室壁张力过高造成心肌耗氧量增加、冠的前提下，避免室壁张力过高造成心肌耗氧量增加、冠状动脉灌注压下降状动脉灌注压下降37围术期管理围术期管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理五、基于心脑功能保护的血流动力学管理n维持窦性心律维持窦性心律n避免心律失常避免心律失常n防治低血压、心动过速及高血压防治低血压、心动过速及高血压n维持维持MAP PCWP 55mmHg，MAP/HR 138】、Thank You THANK YOU39谢谢！
