1、慢性阻塞性肺疾病伴慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房急性加重教学查房COPDCOPDCasev一、一般情况一、一般情况患者，杨井根，男，患者，杨井根，男，77岁，未婚，青山湖区人，家岁，未婚，青山湖区人，家住南昌市石桥村住南昌市石桥村106号，住院号号，住院号325753。床号。床号02床。床。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发伴双下年余，再发伴双下肢水肿肢水肿1周。周。既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，未用药既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，未用药，有脑梗塞病史、慢性支气管炎长期服用激素，对，有脑梗塞病史、慢性支气管炎长期服用激素，对激素依赖。无外伤及
2、手术史，无药物食物过敏史。激素依赖。无外伤及手术史，无药物食物过敏史。家族史：无家族性遗传病。家族史：无家族性遗传病。2慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDv 入院查体：体温：入院查体：体温：36.6 脉搏：脉搏：80次次/分分 呼吸：呼吸：21次次/分分 血压血压142/92mmHg，神志清楚，表情，神志清楚，表情烦躁，步入病房，急性病容。唇有发绀，桶状胸，肋烦躁，步入病房，急性病容。唇有发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑
3、突下搏动，心率突下搏动，心率80次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。生理放射存在，病理放射未引出。3慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD实验室检查实验室检查v 血液分析：血液分析：WBC 4.5109/L，N%69.9%，Hb 89g/L。v CRP 8.0ug/mlv 动脉血气：动脉血气：PH 7.401 PO2 84mmHg,PCO2 42.6mm
4、Hg,HCO3-26.4mmol/L，BE 1.5mmol/L，sO2 96.2%v 肝肾功能正常肝肾功能正常v 电解质：钾电解质：钾 3.25mmol/L4慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD肺功能检查肺功能检查5慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD肺部肺部CT6慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD入院诊断入院诊断1.1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期2.2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病3.3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病4.4.心功能心功能IIII级级5.5.腔隙性脑梗塞后遗症腔隙性脑梗塞后遗症7慢性阻塞性肺疾病伴急性加重
5、教学查房COPD诊治经过诊治经过v 入院后给予低流量氧疗入院后给予低流量氧疗v 行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗毒（喜炎平）等治疗v 现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。8慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD 讨论讨论9慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDu慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（
6、COPDCOPD）目前居全球死亡原因的第）目前居全球死亡原因的第4 4位，世界银行位，世界银行/世界卫生组织公布，至世界卫生组织公布，至20202020年年COPDCOPD将将位居世界疾病经济负担的第位居世界疾病经济负担的第5 5位。位。u20022002年进行的一项大型流行病学研究显示，我国年进行的一项大型流行病学研究显示，我国4040岁岁以上人群以上人群COPDCOPD患病率为患病率为8.2%8.2%，且每年，且每年COPDCOPD患者反复出患者反复出现现COPDCOPD急性加重即急性加重即AECOPDAECOPD者约有几百万，因者约有几百万，因COPDCOPD死亡死亡者每年达者每年达10
7、0100万以上万以上 。10慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDv 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应。伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应。11慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDvCOPD的临床表现有哪些？的临床表现有哪些？12慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD临床表现临床表现晨间晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多。发作期痰量增
8、多。COPDCOPD的标志性症状的标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加。早起在劳累时出现，逐渐加重重。重度病人或急性加重期出现喘息重度病人或急性加重期出现喘息。13慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD体征体征v 早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：v 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；，严重者可有缩唇呼吸等；v 触诊：双侧语颤减弱。触诊：双侧语颤减弱。v 叩诊：肺部呈过清音，心
9、浊音界变小，肺下界和肝浊叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。音界下降。v 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。湿性啰音和（或）干性啰音。14慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDvCOPD常见并发症有哪些？常见并发症有哪些？15慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDv慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 常在常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧
10、化碳潴留的临床表现。v自发性气胸自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检线检查可确诊。查可确诊。v慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 由于由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。16慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD诊断标准诊
11、断标准v 根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析。等资料综合分析。v 肺功能肺功能是诊断是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.55）23慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD2、COPD患者为什么需要低流量、低患者为什么需要低流量、低浓度给氧浓度给氧 COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴有者常伴有CO2潴留。潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对慢性高碳酸
12、血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升上升。24慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDv急性加重期治疗急性加重期治疗一、控制性氧疗一、控制性氧疗二、抗生素二、抗生素三、支气管舒张剂三、支气管舒张剂四、糖皮质激素四、糖皮质激素五、无创
13、性机械通气五、无创性机械通气 轻轻 中度呼衰中度呼衰(PO245 FiO200)六、有创性机械通气六、有创性机械通气COPD的治疗的治疗25慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDCOPD急性加重住院指征：急性加重住院指征：1.症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3.新近发生的心律失常；新近发生的心律失常；4.有严重的伴随疾病；有严重的伴随疾病；5.初始治疗方案失败；初始治疗方案失败；6.高龄；高龄；7.诊断不明确；诊断不明确；8.院外治
14、疗效果欠佳。院外治疗效果欠佳。26慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDCOPD急性加重收住急性加重收住ICU指征：指征：1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2.出现精神障碍，如嗜睡、昏迷；出现精神障碍，如嗜睡、昏迷；3.经氧疗和无创正压通气治疗后，扔存在严重低氧血症经氧疗和无创正压通气治疗后，扔存在严重低氧血症（PO250mmHg）和（或）严重的高碳酸血症（）和（或）严重的高碳酸血症（PCO250mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH7.30）无，或者恶化。）无，或者恶化。27慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDvC
15、OPD患者如何进行呼吸功能锻炼？患者如何进行呼吸功能锻炼？28慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPDv进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。v缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比未，吸气与呼气时间比未1：2或或1:3，每次，每次10-20分钟分钟，每天两次，争取成为自然习惯。，每天两次，争取成为自然习惯。v膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气膈式或腹式呼吸：
16、经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷。时腹部下陷。29慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD总结总结v 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。的劳动能力和生活质量。v 对对COPD患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。减轻疾病负担。30慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD1、A
17、COS2、BCOSCOPD治疗新进展治疗新进展31慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD思考题思考题v COPD患者使用有创机械通气的指征？患者使用有创机械通气的指征？v COPD急性加重是否应该使用全身糖皮质激素治疗？急性加重是否应该使用全身糖皮质激素治疗？32慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD建议阅读书目建议阅读书目v 协和呼吸病学（第二版）协和呼吸病学（第二版）v 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 2011版版v 2016GLOD慢性阻塞性肺疾病指南慢性阻塞性肺疾病指南v 2014慢阻肺全球策略慢阻肺全球策略33慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD34慢性阻塞性肺疾病伴急性加重教学查房COPD
