1、妊娠期高血压疾病诊治(1)分类标准 3.子痫：（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。4.原发性高血压合并子痫前期：(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)l 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；l 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板5.0g或随机尿蛋白（+）以上.l中枢神经系统功能障碍,精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）,脑血管意外.l视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍.l肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍,上腹部或
2、右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂.l少尿，24小时尿量2分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。妊娠期高血压疾病诊治11 l2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：l 哌替啶50mg 异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。l 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分
3、钟）。余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于冬眠灵可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。妊娠期高血压疾病诊治12l3）其它镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。妊娠期高血压疾病诊治13l（3）解痉：首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。l 1）作用机制：l 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。l 镁离子刺激血管
4、内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态；l 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；l 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。妊娠期高血压疾病诊治14 2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为12g/h。根据血压情况，决定是否加用肌内注
5、射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，妊娠期高血压疾病诊治15 每日1-2次。每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。l 4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为23.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。l 妊娠期高血压疾病诊治16l1）肼屈嗪（hydralazine）：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血
6、浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90-100mmHg）；或1020mg，每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。妊娠期高血压疾病诊治18l2）拉贝洛尔（labetolol）：为、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/日，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉
7、注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。妊娠期高血压疾病诊治19l3）硝苯地平（nifedipine）：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。妊娠期高血压疾病诊治20l4）尼莫地平（nimoldipine）：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg口服，每日23次；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日
8、总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。妊娠期高血压疾病诊治21l5)甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。l6）硝普钠（sodium nitroprusside）：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。妊娠期高血压疾病诊治22l分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法为50mg加于5%葡萄糖注
9、射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。l7）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。妊娠期高血压疾病诊治23l（5）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。l（6）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。妊娠期高血压疾病诊治24（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。1）终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24-48小
10、时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。妊娠期高血压疾病诊治25l 2）终止妊娠的方式：l引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后-侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即
11、以剖宫产结束分娩。l剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。妊娠期高血压疾病诊治26l 3）延长妊娠的指征：l 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。l 孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。l产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防 妊娠期高血压疾病诊治27l3子痫的处理 子痫
12、是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。l 立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。l （1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。妊娠期高血压疾病诊治28l1）控制抽搐：l 25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注 （5min），继之用以23g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时 应用有效镇静药物，控制抽搐；l 20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。l2）血压过高时给予降压药。l3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。l4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。妊娠期高血压疾病诊治29l（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。l（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。妊娠期高血压疾病诊治30l 谢 谢！妊娠期高血压疾病诊治31
