1、精神分裂症及其他精神分裂症及其他精神病性障碍精神病性障碍上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海交通大学医学院附属精神卫生中心 蔡蔡 军军1精精 神神 分分 裂裂 症症2内内 容容1.1.描述性定义描述性定义2.2.流行病学流行病学3.3.病因和发病机理病因和发病机理4.4.临床症状，自知力，临床类型临床症状，自知力，临床类型5.5.诊断标准（诊断标准（CCMD-3CCMD-3），），鉴别诊断鉴别诊断6.6.治疗治疗3流行病学流行病学 19931993年全国流调年全国流调 终生患病率：终生患病率：6.556.55 我国目前患者：近我国目前患者：近700700万万 性别比：女：男性别比：女：男=1
2、.6:1=1.6:1 发病高峰：男性发病高峰：男性15152525岁，女性稍晚岁，女性稍晚 自杀率：自杀率：50%50%曾自杀未遂，曾自杀未遂，10%10%死于自杀死于自杀6病因和发病机理病因和发病机理遗传因素遗传因素：家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高数倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高 双生子研究：MZ同病率比DZ高46倍 寄养子研究：S母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子7病理形态学因素病理形态学因素：CT、MRI发现部分S有脑萎缩表现，萎缩部位DA神经元减少，抑制DA活动的神经元损害较多 DA活动过度生理生化研究生理生化研究：中脑边缘系统DA活动过度 阳性症状 抗精神病药
3、物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能；苯丙胺和其他DA释放药能使正常人产生类似精神分裂症的症状病因和发病机理病因和发病机理8生理生化研究生理生化研究：随年龄增加，阳性症状，阴性症状，前额叶及皮质下DA受体 慢性S患者MAO活性低于正常人 皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能为不平衡假说：PCP模拟S症状 额叶纹状体功能缺陷假说免疫学和病毒学研究免疫学和病毒学研究：病因和发病机理病因和发病机理9心理社会因素：心理社会因素：性格因素 社会应激因素病因和发病机理病因和发病机理10精神分裂症：临床症状精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍一、感知觉障碍二、思维障碍二、思维障碍三、情感障碍三、情感障碍四、意志和
4、行为障碍四、意志和行为障碍11临床表现（一）临床表现（一）前驱症状前驱症状 个性改变个性改变 神经衰弱表现神经衰弱表现 异常行为异常行为 多疑多疑 对身体过分关注对身体过分关注12临床表现（二）临床表现（二）阳性症状阳性症状 评论性、命令性幻听，思维化声评论性、命令性幻听，思维化声(思维鸣响思维鸣响)思维松弛、思维破裂思维松弛、思维破裂 语词新作、象征性思维语词新作、象征性思维 内心被揭露感内心被揭露感 异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维思维中断中断 情感倒错情感倒错 不协调的精神运动性兴奋不协调的精神运动性兴奋13临床表现（三）临床表
5、现（三）阴性症状：阴性症状：思维贫乏思维贫乏 情感淡漠情感淡漠 意志缺乏意志缺乏 正确理解阴性症状：正确理解阴性症状：既不熟视无睹，又不既不熟视无睹，又不草木皆兵草木皆兵14临床表现（四）临床表现（四）认知功能障碍认知功能障碍 记忆下降记忆下降 注意力不集中注意力不集中 学习、工作效率明显下降，能力减退学习、工作效率明显下降，能力减退 精细操作、协调性差精细操作、协调性差151617对诊断有特征性意义的思维障碍对诊断有特征性意义的思维障碍 思维被播散思维被播散 患者感到自己的思想在向周围传播，向周围扩散，患者感到自己的思想在向周围传播，向周围扩散，人人皆知。人人皆知。被控制感被控制感 患者感到
6、自己的一言一行都受到外界某种力量的患者感到自己的一言一行都受到外界某种力量的控制。又称影响妄想。控制。又称影响妄想。内向性思维内向性思维 患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清楚主患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清楚主观思维和客观现实之间的界限。观思维和客观现实之间的界限。18自知力缺失自知力缺失不承认患有精神病不承认患有精神病不知道病态表现何在不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差19分分 型型 偏执型偏执型(妄想型妄想型)疑疑（幻觉妄想为主，患病人（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好数最多，预后较好)青春型青春型乱乱（思维破裂，行为幼稚
7、，愚蠢）（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型紧张型僵僵（木僵与兴奋交替）（木僵与兴奋交替）单纯型单纯型懒懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退最差，容易衰退)未分型未分型(又称其它型又称其它型)20类型类型频度频度发病发病年龄年龄起病起病形式形式症状症状病程病程发展发展预后预后偏执型偏执型paranoid paranoid 最常见最常见中年中年缓慢缓慢妄想幻觉妄想幻觉缓慢缓慢较好较好青春型青春型hebephrenic hebephrenic 较常见较常见青年青年较急较急 不协调不协调症状症状较快较快较差较差紧张型紧张型catatonic catatonic
8、少见少见青、中年青、中年较急较急木僵等木僵等紧张症状紧张症状较快较快较好较好单纯型单纯型simplex simplex 少见少见少、青年少、青年很缓慢很缓慢阴性症状阴性症状很缓慢很缓慢差差21症状演变趋势症状演变趋势 病程时间时间阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状精神衰退精神衰退2223CCMD-3CCMD-3精神疾病诊断标准精神疾病诊断标准1 1、症状标准、症状标准2 2、严重标准、严重标准3 3、病程标准、病程标准4 4、排除标准、排除标准24精神分裂症精神分裂症一、症状标准一、症状标准(2/9(2/9项项,单纯型另规定）单纯型另规定）1 1、反复出现的言语性幻听、反复出现的言语性幻听2 2
9、、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏或思维贫乏3 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维或强制性思维25精神分裂症：精神分裂症：症状标准症状标准4 4、被动、被控制，或被洞悉体验；、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想或其它荒谬的妄想6 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作或语词新
10、作26精神分裂症精神分裂症：症状标准症状标准7 7、情感倒错，或明显的情感淡漠、情感倒错，或明显的情感淡漠8 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9 9、明显的意志减退或缺乏、明显的意志减退或缺乏 27精神分裂症精神分裂症二、严重标准二、严重标准 自知力障碍自知力障碍 社会功能严重受损社会功能严重受损 或无法进行有效交谈或无法进行有效交谈28精神分裂症精神分裂症三、病程标准三、病程标准符合症状标准和严重标准符合症状标准和严重标准 1 1个月个月 单纯型单纯型 2 2年年29精神分裂症精神分裂症四、排除标准四、排除标准器质性精神障碍器质性精神障碍 （脑质性及躯体
11、疾病所致）（脑质性及躯体疾病所致）精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍30鉴别诊断鉴别诊断 脑器质性和躯体疾病所致精神障碍脑器质性和躯体疾病所致精神障碍 有临床证据或实验室资料显示精神症状与脑器有临床证据或实验室资料显示精神症状与脑器质性或躯体疾病有联系；注意躯体症状和体征；质性或躯体疾病有联系；注意躯体症状和体征；躯体症状和精神症状有着平行关系。躯体症状和精神症状有着平行关系。药物或精神活性物质所致精神障碍药物或精神活性物质所致精神障碍 有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用
12、药前患者精神状况正常，在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致的特点。症状表现符合不同种类药物所致的特点。31 神经症神经症 精神分裂症缓慢起病者（如单纯型）的初期常可精神分裂症缓慢起病者（如单纯型）的初期常可出现头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的表现，出现头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的表现，但诉说不主动，无直应的情感反应，对治疗要求也但诉说不主动，无直应的情感反应，对治疗要求也不迫切，若仔细追问病史，则可发现早已有对环境不迫切，若仔细追问病史，则可发现早已有对环境兴趣减少，情感迟钝，行为孤僻，或思维离奇等症兴趣减少，情感迟钝，行为孤僻，或思维离奇等症状，
13、而神经衰弱患者自知有病，诉说病情时主动详状，而神经衰弱患者自知有病，诉说病情时主动详尽，情感焦虑，病情时轻时重，要求治疗心切。尽，情感焦虑，病情时轻时重，要求治疗心切。人格障碍人格障碍 病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。而精神分裂一个量的变化，一般无精神病性症状。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，且具有某些重性精神症的病前病后有明显的转折，且具有某些重性精神病性症状。病性症状。32 情感障碍情感障碍 精神分裂症的病程过程中，偶可出现躁狂状精神分裂症的病程过程中，偶可出现躁狂状态或抑郁状态，需要与情感障碍鉴别；
14、一般而言，态或抑郁状态，需要与情感障碍鉴别；一般而言，精神病性症状与心境相一致，但有时也会出现与精神病性症状与心境相一致，但有时也会出现与心境不协调的精神病性症状，这就需通过治疗随心境不协调的精神病性症状，这就需通过治疗随访观察及预后才能区分。访观察及预后才能区分。急性应激障碍急性应激障碍 急剧、严重的精神因素作为直接原因；时间和急剧、严重的精神因素作为直接原因；时间和 内容上两者密切相关；一般持续内容上两者密切相关；一般持续1周。周。偏执性精神障碍偏执性精神障碍33治疗与预防治疗与预防（一）药物治疗（一）药物治疗 抗精神病药物：目前主要的治疗手段抗精神病药物：目前主要的治疗手段 包括：传统抗
15、精神病药包括：传统抗精神病药 新型抗精神病药新型抗精神病药34传统抗精神病药传统抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/d mg/d）吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪 1 200800奋乃静奋乃静 10 1080三氟拉嗪三氟拉嗪 1020 1060硫杂蒽类：硫杂蒽类：泰尔登泰尔登 2/3 100600丁酰苯类：丁酰苯类：氟哌啶醇氟哌啶醇 50 640治疗与预防治疗与预防35新型抗精神病药新型抗精神病药：药名药名 效价效价 常用剂量（常用剂量（mg/d）氯氮平氯氮平 1.5 100600利培酮利培酮 26奥氮平奥氮平 520奎硫平奎硫平 300600治疗与预防治疗与预防36治疗
16、与预防治疗与预防药物治疗原则药物治疗原则 一旦确诊，即开始药物治疗一旦确诊，即开始药物治疗 以单一用药为宜。以单一用药为宜。一般推荐非典型抗精神药物作为一线药物选一般推荐非典型抗精神药物作为一线药物选用，但氯氮平建议谨慎使用。用，但氯氮平建议谨慎使用。用药个体化。用药个体化。小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。滴定速度。足量足疗程治疗。足量足疗程治疗。定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案。疗方案。37治疗与预防疗程急性期：急性治疗，急性期：急性治疗，2周内达有效剂量周内达有效剂量,直到症状直到症状
17、控制控制,一般至少一般至少 4-6周周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量4-6月月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停停 药：缓慢逐渐减量，直至停用药：缓慢逐渐减量，直至停用38（二）电抽搐治疗（二）电抽搐治疗（ECT）包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗：强直期传统电抽搐治疗：强直期 阵挛期阵挛期 恢复期恢复期改良电抽搐治疗：改良电抽搐治疗：硫喷妥钠诱导静脉麻醉；硫喷妥钠诱导静脉麻醉；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；治疗
18、作用在于脑内癫痫样放电，并不引治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引 起肌肉的痉挛，安全性好起肌肉的痉挛，安全性好治疗与预防治疗与预防39（三）心理治疗（三）心理治疗 一般性心理治疗一般性心理治疗 精神分析心理治疗精神分析心理治疗 行为治疗行为治疗 认知治疗认知治疗 森田治疗森田治疗治疗与预防治疗与预防40行为治疗行为治疗理论基础：经典条件反射；操作条件反射；社会学习理论治疗方法：系统脱敏法；交互抑制法 暴露疗法；厌恶疗法 消退性实践法 操作性行为矫正 生物反馈训练治疗与预防治疗与预防41认知治疗认知治疗理论假设：认知是情感和行为的中介，情感障碍和行为障碍与认 曲解有关抑郁症的认知模式：早年生活经
19、验功能失调性假设形成严峻的生活事件“假设”被激活 负性自动想法抑郁症的症状行为、动机、情感、认知、身体治疗与预防治疗与预防42认知治疗方法认知治疗方法：识别和对付负性自动想法 反复盘诘和检验负性自动想法 识别和改变其潜在的功能失调性假设治疗与预防治疗与预防43森田治疗森田治疗 精神交互作用 顺其自然 病态注意力的转移 4周的治疗方法治疗与预防治疗与预防44（四）社区服务（四）社区服务 主动性社区治疗主动性社区治疗 职业康复职业康复治疗与预防治疗与预防45偏偏 执执 性性 精精 神神 障障 碍碍46描描 述述 性性 定定 义义 一组病因未明，以系统妄想为主要症状的精神病。一组病因未明，以系统妄想
20、为主要症状的精神病。在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。病程进展缓慢，一般不会出现人格衰退和智能缺病程进展缓慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。损，并有一定的工作和社会适应能力。平均发病年龄约为平均发病年龄约为40岁，女性略多于男性。岁，女性略多于男性。患病率为患病率为0.0250.03%。47临临 床床 表表 现现 为一种或一整套相互关联的妄想，内容以被害、为一种或一整套相互关联的妄想，内容以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等常见。嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等常见。妄想多持久，有时持续终生。妄想多持久，有时
21、持续终生。部分患者可有与妄想内容相一致的情绪和行为部分患者可有与妄想内容相一致的情绪和行为反应。反应。尽管患者的妄想是不可信的，但却是有一定的尽管患者的妄想是不可信的，但却是有一定的现实基础，并非荒谬、离奇和易于泛化。现实基础，并非荒谬、离奇和易于泛化。48诊诊 断断 以系统性妄想为主要症状，内容比较固定。以系统性妄想为主要症状，内容比较固定。具有一定的现实性，社会功能受损。具有一定的现实性，社会功能受损。病程持续三个月以上。病程持续三个月以上。排除其他相关疾病。排除其他相关疾病。49急性短暂性精神病性障碍急性短暂性精神病性障碍 应激和躯体因素可能在发病中起重要作用。应激和躯体因素可能在发病中起重要作用。通常在通常在2周内或更短时间内出现急性的精神病状周内或更短时间内出现急性的精神病状态。态。主要表现为片断的妄想或幻觉，亦可表现为言主要表现为片断的妄想或幻觉，亦可表现为言语和行为紊乱。语和行为紊乱。情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等。情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等。病程一般为一个月以内，少数可达病程一般为一个月以内，少数可达3个月。个月。5051
