1、肾病综合征肾病综合征（Nephrotic SyndromeNephrotic Syndrome，NSNS）吉大一院泌尿疾病诊治中心肾内科吉大一院泌尿疾病诊治中心肾内科肾病综合症肾病综合症主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾病综合症是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床临床综合征综合征，特征性的临床表现：，特征性的临床表现：1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d)2.2.低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/L)(Alb 5 5.7 72 2m mm mo ol l/L L 5 5.7 72 2m m
2、m mo ol l/L L）脂脂蛋蛋白白的的分分解解脂脂蛋蛋白白的的分分解解代代谢谢障障碍碍代代谢谢障障碍碍脂脂质质在在肝肝脏脏代代脂脂质质在在肝肝脏脏代代偿偿合合成成增增加加偿偿合合成成增增加加主主主主 要要要要危危危危 害害害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化导致肾小球硬化对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响肾肾病病综综合合征征肾肾病病综综合合征征病病生生与与临临床床病病生生与与临临床床高高脂脂血血症症高高脂脂血血症症肾病综合症肾病综合症一、一、微小病变微小病变minimal change minimal change disease,MCDdisease,MCD
3、病理病理LM：基本正常IF:(-)EM：足突融合，无电子致密物沉积肾病综合症临床特点临床特点小孩多见小孩多见浮肿明显，大量蛋白尿浮肿明显，大量蛋白尿90%对激素敏感对激素敏感经常复发，复发率高达经常复发，复发率高达60%血压升高少见，血尿少见血压升高少见，血尿少见选择性蛋白尿选择性蛋白尿一般没有肾功能不全，若有一般为一过性一般没有肾功能不全，若有一般为一过性 若反复发作，可进展为若反复发作，可进展为MsPGN，FSGS肾病综合症肾病综合症临床特点占肾活检病例的占肾活检病例的50%，在原发性肾病综合征中占，在原发性肾病综合征中占30%男性多于女性，好发于青少年男性多于女性，好发于青少年50%有前
4、驱感染史有前驱感染史70%患者伴有血尿患者伴有血尿病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加肾病综合症肾病综合症临床特点70%有前驱感染史有前驱感染史几乎所有的患者均有血尿几乎所有的患者均有血尿肾功能损害、高血压及贫血出现较早肾功能损害、高血压及贫血出现较早50-70%病例有血清病例有血清C3降低降低膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎MPGN）肾病综合症四、四、膜性肾病（1 1）membranous nephropathymembranous nephropathy肾病综合症临床特点大部分年龄大于大部分年龄大于
5、40岁，男性多于女性岁，男性多于女性30%有镜下血尿，一般无肉眼血尿有镜下血尿，一般无肉眼血尿大部分肾功能好，大部分肾功能好，5-10年可出现肾功能损害年可出现肾功能损害20-35%可自行缓解，可自行缓解，60-70%早期早期MN对激素和细胞毒对激素和细胞毒药物有效。有钉突形成难以缓解药物有效。有钉突形成难以缓解本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50%。肾病综合症五、五、局灶节段性肾小局灶节段性肾小球硬化球硬化Focal segmental glomerulo-sclerosis肾病综合症临床特点本病多发生于青少年男性，起
6、病隐匿本病多发生于青少年男性，起病隐匿3/4患者有镜下血尿，患者有镜下血尿，25%可见肉眼血尿可见肉眼血尿常有血压增高常有血压增高可发展至肾衰可发展至肾衰多数对激素不敏感，多数对激素不敏感，25%轻型病例或继发于轻型病例或继发于MCD者经治者经治疗可能获临床缓解。疗可能获临床缓解。肾病综合症(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合症NS并发症n感染（蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素的应用）感染（蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素的应用）n血栓及栓塞并发症（凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小血栓及栓
7、塞并发症（凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小板功能亢进、血液粘稠度的增加、激素的应用）板功能亢进、血液粘稠度的增加、激素的应用）n急性肾功能衰竭（肾前性的氮质血症、肾实质性急性急性肾功能衰竭（肾前性的氮质血症、肾实质性急性肾衰竭）肾衰竭）n蛋白质及脂肪代谢紊乱（营养不良、微量元素缺乏、蛋白质及脂肪代谢紊乱（营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱、药物的代谢异常等）内分泌紊乱、药物的代谢异常等）肾病综合症肾病综合征：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 肾病综合症诊断n是否为肾病综合征（主要依据尿蛋白含量和血浆白蛋白浓度）n是否
8、为原发性肾病综合征（排除全身系统性疾病及先天性遗传疾病所致的继发性肾病综合征）n是哪种肾小球疾病引起（要作出正确的病理诊断必须肾活检）肾病综合症需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1 1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断鉴别诊断2 2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断身抗体，一般不难明确诊断 3 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行、乙型肝炎病毒相关性
9、肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清诊断：血清HBVHBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到片中找到HBVHBV抗原抗原 肾病综合症4 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5 5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊官。常需肾活检确诊6 6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发
10、性骨髓瘤的、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳白电泳M M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生细胞异常增生肾病综合症治疗n一般治疗n对症治疗n主要治疗抑制免疫和炎症n并发症的防治肾病综合症（一）一般治疗1.1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2.2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3.3.水肿时应低盐（水肿时应低盐（3g/d3g/d）饮食）饮食4.4.正常
11、量正常量0.80.81.0g/1.0g/（kgdkgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食物蛋白）饮食5.5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）和脂肪酸（如植物油、鱼油）6.6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食肾病综合症对症治疗对症治疗n利尿消肿 利尿剂的应用（噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、渗透性利尿剂）和提高血浆胶体渗透压n减少尿蛋白 非类固醇消炎药和ACEI的应用肾病综合征患者利尿治
12、疗的原则：肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症肾病综合症抑制免疫和炎症抑制免疫和炎症 一、一、糖皮质激素糖皮质激素 二、细胞毒药物（环磷酰胺等）二、细胞毒药物（环磷酰胺等）三、其他：环胞素三、其他：环胞素A A、霉酚酸酯、咪芙、来氟米、霉酚酸酯、咪芙、来氟米特、特、FK-506FK-506等等肾病综合症作用机理：作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等
13、综合和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素肾病综合症根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为q激素敏感型激素敏感型q激素依赖型激素依赖型q激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理需加强监测，及时处理肾病综合症
14、原发性肾病综合证是否对激素敏感的预测原发性肾病综合证是否对激素敏感的预测1.血尿：有血尿者多对激素不敏感.2.血压：血压高者多对激素不敏感3.肾功能：肾功能不好者多对激素不敏感4.尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP阳性者多对激素不敏感5.尿蛋白是否选择性：选择性蛋白尿多对激素敏感，反之则不敏感6.年龄：年龄越小对激素越敏感，45岁的患者多对激素不敏感7.有感染和并发血栓时多对激素不敏感，但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感8.病理类型：MCD、轻度MSPGN多对激素敏感，早期对激素治疗有较高缓解率，MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MSPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差
15、肾病综合症肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全长期长期大量大量每日分次投药每日分次投药负反馈负反馈下丘脑垂体下丘脑垂体肾上腺轴肾上腺轴（HPA）抑制抑制肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质功能不足，肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩对外界应激能力减弱：手术、创伤、对外界应激能力减弱：手术、创伤、感染、出血等出现肾上腺皮质急性感染、出血等出现肾上腺皮质急性功能不足，称肾上腺危象。功能不足，称肾上腺危象。肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。
16、轴抑制轻。肾病综合症撤停综合征撤停综合征 撤停综合征（撤停综合征（withdral syndrome)withdral syndrome)又称戒断综又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。乏力等。主因主因HPAHPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。肾病综合症肾病综合症 其他其他环孢素、骁悉、爱若华环孢素、骁悉、爱若华肾病综合症环孢素
17、环孢素 n二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治肾综二线用药，用于激素及细胞毒无效的难治肾综n能选择性抑制能选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞细胞毒效应细胞n用量用量 5mg/Kg 分二次口服，监测血浓度谷值为分二次口服，监测血浓度谷值为100-200ng/ml。2-3月后缓慢减量，维持半年月后缓慢减量，维持半年.n主要副作用主要副作用 q肝肾毒性肝肾毒性、高血压、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生、高尿酸血症、多毛、牙龈增生肾病综合症 并发症的治疗并发症的治疗抗感染抗感染抗凝抗血小板抗凝抗血小板治疗急性肾功能衰竭治疗急性肾功能衰竭降血脂降血脂NoImage肾病综合症抗凝治疗抗凝治
18、疗高危者：低白蛋白血症（高危者：低白蛋白血症（10g/日）、高脂血症、膜性肾病。日）、高脂血症、膜性肾病。避免长期卧床，鼓励活动；避免长期卧床，鼓励活动；减少或避免股部血管穿刺；减少或避免股部血管穿刺；肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。肝素、双香豆素、小量阿司匹林、潘生丁等。肾病综合症n当血浆蛋白低于当血浆蛋白低于20g/L时，开始预防性抗凝治疗时，开始预防性抗凝治疗.q肝素钠肝素钠 1875-3750U 皮下注射皮下注射 Q6hq低分子肝素低分子肝素 5000U 皮下注射皮下注射 Q12hn维持凝血时间于正常一倍维持凝血时间于正常一倍q华法令华法令 2.5-3mg/d 维持凝血酶原时间
19、于正常一倍维持凝血酶原时间于正常一倍n 抗血小板抗血小板 q双嘧哒莫双嘧哒莫 100mg 3/日日q阿斯匹林阿斯匹林 40-300mg/日日肾病综合症己发生血栓栓塞者及早溶栓，在己发生血栓栓塞者及早溶栓，在6小时内最佳，小时内最佳，3天内可望有效天内可望有效q尿激酶尿激酶/链激酶链激酶q同使配合抗凝，一般持续应用半年以上同使配合抗凝，一般持续应用半年以上.n注意剂量避免出血注意剂量避免出血肾病综合症微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化
20、剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案肾病综合症局局灶灶节节段段性性肾肾小小球球硬硬化化3 30 0%5 50 0%患患者者激激素素治治疗疗有有效效，但但显显效效慢慢，足足量量激激素素治治疗疗 1 1m mg g/k kg gd d 可可延延长长至至3 34 4个个月月，效效果果不不佳佳者者可可试试用用环环孢孢素素系系膜膜毛毛细细血血管管性性肾肾小小球球肾肾炎炎疗疗效效差差，长长期期足足量量激激素素治治疗疗可可延延缓缓部部分分儿儿童童患患者者的的肾肾功功能能恶恶化化肾病综合症
