1、一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例基本资料基本资料 床号：床号：1414床床 姓名：李本浩姓名：李本浩 性别：男性别：男 年龄：年龄：8686岁岁 过敏史：无过敏史：无 吸烟、饮酒史：无吸烟、饮酒史：无 因腰痛伴活动受限一月余于因腰痛伴活动受限一月余于20172017年年8 8月月2929日轮椅推入我科日轮椅推入我科治治疗。疗。2一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例一周前无明显诱因下出现腰痛一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限不明显，逐渐出现腰部活动受限来我科门诊治疗，效果不明显，诊断为来我科门诊治疗，效果不明显，
2、诊断为腰痛病腰痛病 入入我科进一步系统治疗我科进一步系统治疗 3一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例主诉：腰痛伴活动受限一月余主诉：腰痛伴活动受限一月余专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰，腰4-54-5、腰、腰5-5-骶骶1 1棘间压痛（棘间压痛（+），棘旁压痛（），棘旁压痛（+），左侧），左侧直腿抬高试验直腿抬高试验6060度，右侧直腿抬高试验度，右侧直腿抬高试验6060度，双侧度，双侧“4 4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正
3、常，双下肢肌力、皮肤动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。感觉未见明显异常。4一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例既往史：高血压。既往史：高血压。社会支持：退休，育社会支持：退休，育2 2子，与老伴同住、家庭和睦子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保，平时由保姆照顾姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼经济情况：本地医保，住电梯楼7 7楼楼5一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例中医诊断中医诊断 ：腰痛病：腰痛病 西医西医诊断诊断 ：腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 证型：肝肾亏虚证型：肝肾亏虚 、6一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例 中医辨证辨病依据中医辨证辨病依据 患者以患者以“腰
4、痛伴活动受限一月余腰痛伴活动受限一月余”为主证，结合为主证，结合“舌淡，苔薄白，脉沉细舌淡，苔薄白，脉沉细”，四诊合参，当属，四诊合参，当属“腰痛腰痛病病”范畴，证属肝肾亏虚型。范畴，证属肝肾亏虚型。7一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例 生命体征：生命体征：T:36T:36 P:74P:74次次/分分 R:16R:16次次/分分 BP143/BP143/7 70mmHg0mmHg 活动情况活动情况 ：活动能力：需要一人协助：活动能力：需要一人协助 跌倒的风险：存在跌倒的风险：存在 ADL ADL评分：生活可以基本自理评分：生活可以基本自理 肌力：肌力：双下肢肌力未见明显异常双下肢肌力未见明显异常
5、 皮肤情况：完好皮肤情况：完好 休息情况：睡眠质量可休息情况：睡眠质量可 营养情况：营养情况：BMI:18.97kg/mBMI:18.97kg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9)认知功能：正常认知功能：正常 排泄情况：便秘，平日开塞露通便排泄情况：便秘，平日开塞露通便 五官情况：五官情况：听力下降听力下降 8一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例日期日期/项目项目甘油三脂甘油三脂mmol/Lmmol/L尿白细胞计尿白细胞计数数尿细菌计数尿细菌计数C C反应蛋白反应蛋白ug/Lug/L（0-30-3）尿液细尿液细菌定量菌定量（0-110-11）8 8-30301.81.88 825
6、25993.7993.71010.7.7926四、实验室检查9一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例四、实验室检查日期日期/项目项目NaNa+mmol/Lmmol/LGluGlummol/Lmmol/LA AST/ALTST/ALTg/Lg/L钾钾mmolmmol/L/L8-308-301475.625.621.91.93.43.410一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例辅助检查 胸部胸部X X线提示：两肺纹理增多，心影增大，主动脉硬化，线提示：两肺纹理增多，心影增大，主动脉硬化，心电图：窦性心率心电图：窦性心率骨盆平片：骨盆退行性变骨盆平片：骨盆退行性变11一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例 医嘱予二级
7、护理、低盐低脂饮食、测血压医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qdqd，活血化瘀，补益肝肾等对症，活血化瘀，补益肝肾等对症治疗。治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐 用药情况：用药情况：活血化瘀：红花黄色素氯化钠活血化瘀：红花黄色素氯化钠 参芎葡萄糖注射液参芎葡萄糖注射液 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠消炎止痛：丹皮酚磺酸钠12一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例 腰痛腰痛 活动障碍活动障碍 生活自理能力下降生活自理能力下降 焦虑焦虑 有跌倒的危险有跌倒的危险 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏知识缺乏目前急需目前急需解决的问解决的问题题潜
8、在的问潜在的问题题长期目标长期目标13一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价腰痛情况腰痛情况1.腰腰痛痛入入院院第第一一天天1 1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；2 2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况；、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况；3 3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以及给予的治疗；及给予的治疗；4 4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的注意力；注意力；5 5、遵医嘱予止痛药物，
9、观察用药后反应后。、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6 6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔罐牵引等治疗；罐牵引等治疗；7 7、合理的使用腰围，下床活动时可佩、合理的使用腰围，下床活动时可佩带，上至肋弓，下至髂棘带，上至肋弓，下至髂棘7d8 8、避免久站和久坐。、避免久站和久坐。14一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价活动情况活动情况2.活活动动障障碍碍入入院院第第一一天天1 1、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧位；、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧
10、位；2 2、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩戴腰围；戴腰围；3 3、指导患者翻身时轴线翻身；、指导患者翻身时轴线翻身；患者可在他人协助下下床轻微活动3d4 4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，；、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，；5 5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活动量避免劳累动量避免劳累15一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价生活自理生活自理能力情况能力情况3.生生活活自自理理能能力力下下降降入入院院第第一一天天1 1、交代家属必须留
11、陪护，做好安全防护工作；、交代家属必须留陪护，做好安全防护工作；2 2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之处；常用物品放置床旁易取之处；3 3、指导患者尽量使用便于自理的物品，协助、指导患者尽量使用便于自理的物品，协助患者进行力所能及的自理活动；患者进行力所能及的自理活动；4 4、给患者营造一个良好舒适的生活环境及必、给患者营造一个良好舒适的生活环境及必要的设施。要的设施。患者生活基本自理16一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价心理情况心理情况4
12、.焦焦虑虑入入院院第第一一天天1 1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增强战胜疾病的信心；强战胜疾病的信心；2 2、向患者讲解疾病病因、病程及预后；、向患者讲解疾病病因、病程及预后；3 3、耐心倾听患者主诉，理解同情患者的感受，、耐心倾听患者主诉，理解同情患者的感受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的病因；可能消除引起焦虑的病因；患者焦虑较前好转3d4 4、为患者创造舒适安静的环境；、为患者创造舒适安静的环境；5 5、向
13、患者介绍其他病友，介绍科室成、向患者介绍其他病友，介绍科室成员，消除陌生感。员，消除陌生感。17一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价有无皮肤有无皮肤破损发生破损发生6.有有皮皮肤肤破破损损的的危危险险入入院院第第一一天天1 1、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑；、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑；2 2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；3 3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；4 4、协助家属每日给予患者温水擦浴。、协助家属每日给予患
14、者温水擦浴。患者未发生皮肤破损现象19一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例评估内容评估内容与依据与依据。护护理理诊诊断断护理措施（活动）护理措施（活动）效果评价效果评价对自身疾对自身疾病了解情病了解情况况7.知知识识缺缺乏乏入入院院第第一一天天1 1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治疗的信心，畅情志；疗的信心，畅情志；2 2、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受凉，、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床；注意腰部保暖，睡硬板床；3 3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进，、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进，避免强行活动；避免强行活动
15、；4 4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩；、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩；5 5、按时监测血压情况，保持情绪稳定、按时监测血压情况，保持情绪稳定患者对疾病有所了解7d6 6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食物，保持大便通畅，多饮用温水；物，保持大便通畅，多饮用温水；7 7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法，、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法，避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋的避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋的姿势。姿势。20一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居1 1.急性期绝对卧床休息
16、。急性期绝对卧床休息。2 2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。须达肋下缘，下缘须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不至臀裂，松紧以不产生不适感为宜，产生不适感为宜，连续使用不超过连续使用不超过3 3月月21一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居3.3.防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直部负荷。捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。，动作要缓。4 4、在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。坐立行走姿势正确，劳
17、逸结合，防止过度垫床。坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳。疲劳。22一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居23一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居24一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居25一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导生活起居5.5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭。注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭。6 6、咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，避免诱发和加咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，避免诱发和加重疼痛。重疼痛。7.7.肥胖者减肥。肥胖者减肥。26一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导用药指导用药期间忌生冷寒凉食物用药期间忌生冷寒凉食物药
18、物应温服药物应温服遵医嘱按时服药遵医嘱按时服药27一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导饮食指导 平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物，如牛平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，注意有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，注意营养结构。营养结构。28一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导情志护理保持情绪平和、神气清净。保持情绪平和、神气清净。疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心29一例腰痛病的
19、病例一例腰痛病的病例七、健康指导康复指导 仰卧床上，双腿屈曲，以仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支双足、双肘和后头部为支点（五点支撑）用力将臀点（五点支撑）用力将臀部抬高，如拱桥状，随着部抬高，如拱桥状，随着锻炼的进展，可将双臂放锻炼的进展，可将双臂放于胸前，仅以双足和头后于胸前，仅以双足和头后部为支点进行练习。反复部为支点进行练习。反复锻炼锻炼5-105-10次。次。30一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例七、健康指导康复指导 俯卧床上，双臂放干身体俯卧床上，双臂放干身体两侧，双腿伸直，然后将两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状。反复锻炼如飞燕状。反复锻炼5-5-1010次。以上方法于睡前和次。以上方法于睡前和晨起各做一次。晨起各做一次。31一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例请各位专家批评指正！32一例腰痛病的病例一例腰痛病的病例
