1、免疫吸附疗法在风湿免疫吸附疗法在风湿免疫性疾病的应用总免疫性疾病的应用总结结免疫吸附法免疫吸附法免疫吸附法临床应用免疫吸附法临床应用抗抗TNFTNF生物制剂在类风湿关节炎中生物制剂在类风湿关节炎中的定位的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗免疫吸附法联合生物制剂治疗RARA初初步探讨步探讨 免疫吸附疗法是血液净化领域中非常免疫吸附疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。重要的组成部分。它是借助体外循环它是借助体外循环 以及相关的以及以及相关的以及相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通过联结抗原过联结抗原(或抗体或抗体)基质基质,从溶液中吸附从溶液中吸附并去除同种对应的抗
2、体并去除同种对应的抗体(或抗原或抗原)的方法，的方法，祛除患者血浆内致病物质，达到净化血祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的。液目的。在与药物联合治疗中，增强机体对在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。能达到临床治愈。免疫吸附疗法？血液净化技术包括：血液透析（H,）、血液滤过（HI）、血液透析滤过（H,I）、血液灌流（HF）、血浆置换（血浆置换（PE）、）、免疫吸附（免疫吸附（
3、IA）、）、持续性血液滤过（DHI）、持续性血液透析滤过（DH,I）腹膜透析（F,）单重血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液 双重血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液免疫吸附模式图Plasmaflo动脉静脉Adsorption Column作用机制作用机制作用机制 非特异性的治疗作用非特异性的治疗作用:IAIA降低血清中炎症介质如降低血清中炎症介质如IL,TNF,IL,TNF,补体、纤维白原补体、纤维白原等。等。通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物
4、质；和抗炎性介质及血管活性物质；清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌红蛋白等红蛋白等 降低血液温度，治疗发热；降低血液温度，治疗发热；抗凝可能起到抗炎作用；抗凝可能起到抗炎作用；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；补充置换液的作用（影响渗透压）；补充置换液的作用（影响渗透压）；纠正代谢性酸中毒。纠正代谢性酸中毒。免疫吸附柱应具备的条件抗体吸附柱：抗体吸附柱：以吸附致病抗体为主要作用机制。以吸附致病抗体为主要作用机制。包括包括:蛋白吸附柱蛋白吸附
5、柱 DNADNA吸附柱吸附柱 多克隆抗人多克隆抗人IgGIgG吸附柱吸附柱 苯丙氨酸吸附柱（苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350Immu-sorba-PH-350）等。）等。目前比较常用且研究较多的是蛋白吸附柱目前比较常用且研究较多的是蛋白吸附柱:A A 蛋白蛋白A A 氨基末端有氨基末端有4 4 个高度同源的个高度同源的Fc Fc 段结合区段结合区,每个区有每个区有60 60 个左右氨基酸个左右氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺乳动物血清中免疫球蛋白乳动物血清中免疫球蛋白(Ig)(Ig)分子分子Fc Fc 段结合段结合,特别
6、是特别是IgGIgG和和含含IgGIgG免疫复合物免疫复合物,是一种非免疫反应性结合是一种非免疫反应性结合,具有高度亲和力具有高度亲和力B B 蛋白蛋白A A 羧基段为非免疫球蛋白结合区羧基段为非免疫球蛋白结合区,可以交联至各种支架可以交联至各种支架结构上结构上,如与如与4%4%琼脂共价耦合成琼脂共价耦合成SPA Sepharose(Immusorba)SPA Sepharose(Immusorba)吸附柱；吸附柱；C C 由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌 蛋白和硅骨蛋白和硅骨价结构共价偶联设计形成价结构共价偶联设计形成Prosorba,Prosor
7、ba,比比ImmusorbaImmusorba有更好的抗有更好的抗体吸附和免疫调节性能。体吸附和免疫调节性能。当患者血浆通过时当患者血浆通过时,基质中蛋白基质中蛋白A A 可与血浆中致病性抗体可与血浆中致病性抗体,特别是特别是IgGIgG型抗体结合。型抗体结合。细胞因子吸附柱：细胞因子吸附柱：近年来，国内外许多研究报道主要通过连近年来，国内外许多研究报道主要通过连续性血浆滤过吸附（续性血浆滤过吸附（CPFA）方式清除血浆）方式清除血浆中的细胞因子及可溶性介质的。中的细胞因子及可溶性介质的。王勤等制成重组人王勤等制成重组人单克隆抗体单克隆抗体特异性特异性IA柱，对抗原的吸附率均达到柱，对抗原的吸
8、附率均达到90%以上。白细胞吸附器：白细胞吸附器：1989年，日本年，日本Asah医学中心发明了一种体医学中心发明了一种体外白细胞吸附器（外白细胞吸附器（cellsorba）这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正常白细胞补足。常白细胞补足。应用应用cellsorba做白细胞吸附广泛用于类风做白细胞吸附广泛用于类风湿关节炎、湿关节炎、SLE及炎症性肠病的治疗，有及炎症性肠病的治疗，有资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效。19891989年，日本年，日本th
9、e Asahithe Asahi医学中心体外淋巴细医学中心体外淋巴细胞吸附柱（胞吸附柱（CellsorbaCellsorba），并开始逐步应用于类风），并开始逐步应用于类风湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。CD4T CD4T细胞、细胞、CD20BCD20B细胞、细胞、CD40BCD40B细胞、细胞、CD16NKCD16NK细胞、细胞、CD80/CD86CD80/CD86抗原呈递细胞抗原呈递细胞CellsorbaCellsorba吸附对吸附对淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高 目前针对自身免疫性疾病异常活化的目前针对
10、自身免疫性疾病异常活化的T T细胞细胞、B B细胞、抗原呈递细胞、细胞、抗原呈递细胞、NKNK细胞表面分化抗原（细胞表面分化抗原（CD4CD4、CD20CD20、CD40CD40、CD80/CD86CD80/CD86、CD16CD16）的生物靶）的生物靶向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱的研发国内存在空白。的研发国内存在空白。免疫活性细胞吸附柱：免疫活性细胞吸附柱：1 1）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维为载体材料，形成与多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术为载体材料，形成与
11、多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术引入免疫吸附领域是一种尝试。引入免疫吸附领域是一种尝试。2 2）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（CD4CD4、CD20CD20、CD40CD40、CD80/CD86CD80/CD86、CD16CD16）单克隆抗体为配基的新型）单克隆抗体为配基的新型纳米细胞免疫吸附柱成为可能。纳米细胞免疫吸附柱成为可能。3 3）特别是免疫活性细胞分化抗原（）特别是免疫活性细胞分化抗原（CD4TCD4T细胞、细
12、胞、CD20BCD20B细胞、细胞、CD40BCD40B细胞、细胞、CD80/CD86CD80/CD86抗原呈递细胞、抗原呈递细胞、CD16NKCD16NK细胞）单克隆细胞）单克隆抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。免疫活性细胞吸附柱：免疫活性细胞吸附柱：图3-c 高分子磁性微球吸附纤维单丝电镜照片（X30000）珠海丽珠珠海丽珠HAHA型树脂血液灌流器型树脂血液灌流器非特异性广谱吸附非特异性广谱吸附具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有具有丰富
13、网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在丰富的比表面积，在300-1200300-1200/g/g范围范围HA树脂吸附示意图吸附材料吸附机制吸附材料吸附机制血液吸附治疗模式对伴有肾功能损害的患者，可同时与血液透析联用对伴有肾功能损害的患者，可同时与血液透析联用血液吸附治疗模式危重症患者，可血液灌流与危重症患者，可血液灌流与CRRTCRRT序贯使用序贯使用HA280HA280治疗效果治疗效果生物亲和理化亲和抗原、抗体结合补体结合Fc结合疏水结合静电结合 色氨酸（TR-350）苯丙氨酸（PH-350）免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体抗ENA抗体LDLT4噬菌体DNADNA多聚阴
14、离子聚赖氨酸甲基化白蛋白抗原抗体DNA、胰岛素、凝血因子VIIIHBsAb、羊抗人LDL抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsAgLDLC1q+Fc蛋白A免疫复合物补体及IgG的Fc段吸附原理 吸附方式 固定的物质 吸附对象 免疫吸附法免疫吸附法免疫吸附法临床应用免疫吸附法临床应用抗抗TNFTNF生物制剂在类风湿关节炎中生物制剂在类风湿关节炎中的定位的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗免疫吸附法联合生物制剂治疗RARA初初步探讨步探讨血浆净化疗法可治疗的疾病1.1.各种各种肾脏疾病：免疫相关的肾炎肾脏疾病：免疫相关的肾炎(SLE(SLE、紫癜肾、紫癜肾、IgAIgA肾肾)2.2.几乎所
15、有的几乎所有的风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病3.3.消化系统疾病消化系统疾病:人工肝人工肝暴发性肝衰竭、暴发性肝衰竭、肝性脑病、肝性脑病、原原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、急性坏死性胰炎；急性坏死性胰炎；4.4.神经系统疾病神经系统疾病:Guillain-BarreGuillain-Barre Syndrome,Syndrome,重症肌无重症肌无力、脱髓鞘多发神经病变等力、脱髓鞘多发神经病变等5.5.急诊：急诊：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤
16、溶解挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤溶解综合征综合征6.6.血液系统疾病血液系统疾病:冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性溶贫、滞综合症）、自身免疫性溶贫、MMMM、TTPTTP等等7.7.内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病:高脂血症，甲亢危象，肥胖症，高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I I型型糖尿病、糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代谢障碍乳酸酸中毒；先天性代谢障碍等等8.8.中毒：中毒：药物或毒物中毒；药物或毒物中毒；有机磷中毒（鼠药、有机磷中毒（鼠药、666666）风湿病风湿病骨科骨科皮肤科皮肤科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科口腔科口腔科呼吸内科呼吸内
17、科循环内科循环内科消化内科消化内科泌尿内科泌尿内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科风湿类疾病免疫学特点 免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。如如RARA、ASAS等与等与TNF-TNF-、IL-1IL-1等细胞因子密切等细胞因子密切相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、免疫复合物。免疫复合物。风湿免疫性疾病传统治疗 风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，虽有一定疗效，但不良反应多，耐受性较差，对虽有一定疗
18、效，但不良反应多，耐受性较差，对于于“难治性难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗往往疗效欠佳合治疗往往疗效欠佳 药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等调、股骨头坏死等 急重症、顽固性风湿免疫性疾病，急重症、顽固性风湿免疫性疾病，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。对于病情严重伴有全身系统损害患者，对于病情严重伴有全身系统损害患者，药物治疗很难发挥较好作用药物治疗很难发挥较好作用风湿免疫性疾病传统治疗免疫吸附在风湿免疫性疾病中的应用 系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征银
19、屑病关节炎系统性硬化症 多发性肌炎皮肌炎 系统性血管炎 脂膜炎成人Stills病复发性多软骨炎美国血液净化学会（美国血液净化学会（American Society for Apheresis）综合评价了）综合评价了500多篇相关文献，多篇相关文献，于于2000年在年在Journal of clinical Aphresis上发表了上发表了他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见19。他们将血液净化的适应证分为四类：他们将血液净化的适应证分为四类：是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗；一旦诊断需
20、立即治疗；是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实；床报道，尚需进一步研究证实；是目前临床对照试验无效。是目前临床对照试验无效。表1 风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别风湿免疫病风湿免疫病治疗方式治疗方式证据类别证据类别SLESLEPEPEI I冷球蛋白血症冷球蛋白血症PEPE特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜IAI
21、A雷诺现象雷诺现象PEPE血管炎血管炎PEPEIIII自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血PEPEI I类风湿关节炎类风湿关节炎IAIA白细胞吸附白细胞吸附I IPEPE系统性硬化症系统性硬化症PEPE免疫吸附法免疫吸附法免疫吸附法临床应用免疫吸附法临床应用抗抗TNFTNF生物制剂在类风湿关节炎中生物制剂在类风湿关节炎中的定位的定位免疫吸附法联合生物制剂治疗免疫吸附法联合生物制剂治疗RARA初初步探讨步探讨（三）抗（三）抗TNF生物制剂在类风湿关节炎（生物制剂在类风湿关节炎（RA）中）中的定位的定位 EULAR的的RA治疗指南解读治疗指南解读Smolen JS,et al.Ann Rheu
22、m Dis.2010 Jun;69(6):964-75.Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis.2010 Jun;69(6):964-75.第第8、9和和14条核心建议对条核心建议对生物制剂的规范应用进行生物制剂的规范应用进行了重点说明了重点说明不良预后因素：不良预后因素：RF/RF/抗抗CCPCCP阳性阳性,早期见关节侵蚀，早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度疾病进展迅速，高疾病活动度Smolen JS,Aletaha D,Bijlsma JWJ,et al.Ann Rheum Dis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919Ann Rhe
23、um Dis 2010;69(Suppl I):i2i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTX其他类型生物其他类型生物制剂制剂TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTXDMARDsDMARDs未使用过未使用过DMARDDMARD的的RARA患者患者TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTX+MTX不良预后因素不良预后因素PREMIER试验试验 在在既往无既往无MTX治疗史的早期侵袭性治疗史的早期侵袭性RA患者患者中，阿达木单抗联中，阿达木单抗联合合MTX有助于患者达到临床缓解，并可持续抑制影像学进展有助于患者达到临床缓解，并可持续抑制影像学进展
24、MTX qw n=257ADA 40 mg EOW n=274ADA 40 mg EOW+MTX qwn=26820年年1n=799随机、双盲、对照阶段随机、双盲、对照阶段n=183n=155n=1595开放性的开放性的 ADA 40 mg EOW(n=497)可以在可以在2年后的任何时间根据研究者年后的任何时间根据研究者的临床判断联合的临床判断联合MTX治疗治疗开放延伸期开放延伸期EOW=每隔一周；qw=每周Breedveld FC,et al.ACR 2008.Poster 996既往无既往无MTX治疗治疗史的早期患者史的早期患者*p0.001，阿达木单抗+MTX 与 MTX 单药 和 阿
25、达木单抗单药相比#p=0.043，MTX单药与阿达木单抗单药相比，其他均无统计学意义01 02 03 04 05 06 07 08 0A D A +M T XA D AM T X01 02 03 04 05 06 07 08 0A D A +M T XA D AM T X01 02 03 04 05 06 07 08 0A D A +M T XA D AM T XACR20ACR50ACR70%patients736954506356#*625942374643*4647262828 28*Week 52Week 104患者（%）Breedveld FC,et al.Arthritis Rhe
26、um.2006;54:2637.*p0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比4323214925250102030405060Adalimumab+MTXAdalimumabMTXWeek 52Week 104%Patients*患者（%）阿达木单抗阿达木单抗+MTX阿达木单抗阿达木单抗52周周104周周Breedveld FC,et al.Arthritis Rheum.2006;54:2637.自基线的变化自基线的变化*p0.001，阿达木单抗+MTX 与 MTX单药和阿达木单抗单药相比*p0.001，阿达木单抗单药与 MTX 单药相比01.905.5010.41.3
27、0.832.15.73.50246810120265278104Adalimumab+MTXAdalimumabMTX*阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗总总Sharp评分评分Breedveld FC et al.Arthritis Rheum.2006;54:26-37 周周ADA+MTX 开放性开放性ADA(n=124)ADA 开放性开放性ADA(n=115)MTX 开放性开放性 ADA(n=115)无影像学进展无影像学进展mTSS 0.5无影像学进展无影像学进展mTSS 0.5+临床缓解临床缓解DAS28 2.6无影像学进展无影像学进展mTSS 0.5+临床缓解临床缓解DAS28
28、2.6+功能正常功能正常HAQ 0.5*完全缓解:DAS28 2.6+mTSS 0.5+HAQ 0.5患者百分比患者百分比(%)van der Heijde D,et al.J Rheumatol.2010;37(11):2237-46.*不良预后因素：不良预后因素：RF/RF/抗抗CCPCCP阳性阳性,早期见关节侵蚀，早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度疾病进展迅速，高疾病活动度Smolen JS,Aletaha D,Bijlsma JWJ,et al.Ann Rheum Dis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919Ann Rheum Dis 2010;6
29、9(Suppl I):i2i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTX其他类型生物其他类型生物制剂制剂TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTXDMARDsDMARDs未使用过未使用过DMARDsDMARDs患者患者TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTX+MTX不良预后因素不良预后因素DE019试验试验 在在对对MTX疗效不佳的患者疗效不佳的患者中，阿达木单抗联合中，阿达木单抗联合MTX可持续抑制疾病进展和改善身体机能可持续抑制疾病进展和改善身体机能所有患者均同时联用所有患者均同时联用MTX年年安慰剂安慰剂阿达木单抗阿达木单抗 20 mg q
30、w阿达木单抗阿达木单抗 40 mg eow120阿达木单抗阿达木单抗 40 mg eow双盲期双盲期开放期开放期543n=619*MTX使用至少使用至少3月月,12.5-25mg/周稳定剂周稳定剂量至少量至少4周周主要终点指标(24周时ACR20；1年时的mTSS和HAQ)n=207n=212n=200Keystone EC,et al.Arthritis Rheum 2004;50(5):1400-141189.541.54.520.823.22454.758.937.7010203040506070安慰剂安慰剂阿达木单抗阿达木单抗20 mg 每周一次每周一次阿达木单抗阿达木单抗40 mg
31、两周一次两周一次ACR20ACR50ACR70反应率（反应率（%）治疗治疗52周时，阿达木单抗周时，阿达木单抗40mg联合联合MTX可显著改可显著改善善ACR20/50/70反应反应所有数值与安慰剂相比，均P0.001Keystone E et al.Ann Rheum Dis.2003;62:S170.*P0.001，与安慰剂相比.Data on file.Abbott Laboratories.Keystone E et al.Ann Rheum Dis.2003;62:S170.52总总Sharp评分评分安慰剂安慰剂阿达木单抗阿达木单抗40mg 两周一次两周一次改良的总改良的总Sharp
32、评分均值变化评分均值变化周周研究时程（年）研究时程（年）N=66 90 97 66 90 97 65 90 96ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;mTSS,改良的总Sharp评分;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;PBO,安慰剂.Keystone E,et al.TU1679患者（%）研究时程（周）研究时程（周）ADA,阿达木单抗;eow,两周一次;HAQ,健康评估问卷;MTX,甲氨蝶呤;OL,开放性;PBO,安慰剂.Keystone E,et al.TU1679HAQ评分均值*不良预后因素：不良预后因素：RF/RF/抗抗CCPCCP阳性阳性,早期见关节侵蚀，早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高
33、疾病活动度疾病进展迅速，高疾病活动度Smolen JS,Aletaha D,Bijlsma JWJ,et al.Ann Rheum Dis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl I):i2i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTX其他类型生物其他类型生物制剂制剂TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTXMTXDMARDsDMARDs未使用过未使用过DMARDsDMARDs患者患者TNFTNF抑制剂抑制剂 +MTX+MTX不良预后因素不良预后因素ReAct试验试
34、验 在在既往有既往有TNF抑制剂和无抑制剂和无TNF抑制剂治疗史的抑制剂治疗史的RA患者中患者中，给予阿达木单抗治疗均可获得令人，给予阿达木单抗治疗均可获得令人满意的疗效满意的疗效EOW=两周一次周周随访次数随访次数02468101212345673天天02 周周6 周周12 周周20 周周28 周周阿达木单抗阿达木单抗40 mg EOW sc开放治疗期开放治疗期Extension period安全性和疗效评价安全性和疗效评价延伸期延伸期Burmester GR,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:732739.-6610例RA患者-在标准治疗中加用阿达木单抗-包括899例
35、既往有TNF抑制剂（英夫利西单抗和/或依那西普）治疗史的患者患者患者(%)ACR20ACR50ACR70W12LVW12LVW12LV所有患者(n=6610)Burmester GR,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:732739.70411984356033137623020406080100ACR20ACR50ACR70 EULAR中等中等反应反应EULAR良好反应良好反应患者（患者（%）无既往无既往 ETA 和和/或者或者 INF(n=5711)既往既往 ETA 和和/或者或者 INF(n=899)Burmester GR,et al.Ann Rheum Dis.2
36、007;66:732739.ReAct ReAlise(长至长至5年年)Transition Period(2 weeks12 months)Burmester GR,et al.EULAR 2008.Poster THU0129.阿达木单抗阿达木单抗上市上市Burmester GR et al.TU1681ReAliseACR20ACR70ACR50反应率（反应率（%）时间（月）时间（月）既往无抗既往无抗TNF治疗史治疗史既往有抗既往有抗TNF治疗史治疗史020406080100369121518212427303336 Burmester GR et al.TU1681ReAliseACR
37、20ACR50ACR70不耐受不耐受失去失效失去失效缺乏疗效缺乏疗效反应率（反应率（%）时间（月）时间（月）020406080100369121518212427303336 n=340n=298n=228n=2,392n=2,284n=1,80212月月24月月36月月Burmester GR et al.TU1681ReAlise有既往抗有既往抗TNF治疗史治疗史无既往抗无既往抗TNF治疗史治疗史达到低疾病活动度患者（达到低疾病活动度患者（%）27.134.235.142.845.750.2015304560达到 低疾病活动度的患者比例（%）月13%12%既往有抗既往有抗TNF治疗史，治疗
38、史，n=408既往无抗既往无抗TNF治疗史，治疗史，n=3,025Burmester GR,et al.THU0184免疫吸附疗法治疗类风湿关节炎（免疫吸附疗法治疗类风湿关节炎（RA）疗效及随访）疗效及随访 概述概述 对象及方法对象及方法 结果结果 结论结论对象及方法对象及方法 对象：对象：2008年年2011年期间资料完整的年期间资料完整的125例例RA患者，均符合美国患者，均符合美国ARA诊断标准诊断标准 女性女性98人，男性人，男性27人人 年龄年龄1275岁，平均年龄岁，平均年龄33.7岁岁 发病年龄最小发病年龄最小16岁，最大岁，最大79岁，平均发病岁，平均发病年龄年龄29岁岁 病程
39、最短病程最短47天天,最长最长25年，平均病程年，平均病程23个个月月对象及方法对象及方法分组：分组：根据病人选择，将根据病人选择，将125例患者分为例患者分为常规组常规组生物制剂组生物制剂组吸附组吸附组联合组联合组 随访随访0.33年，比较三种治疗方法年，比较三种治疗方法疗效差异。疗效差异。对象及方法对象及方法 常规组：常规组：42nNSAID+DMARD（MTX,来来氟米特，依木兰，羟氯喹，雷公藤，氟米特，依木兰，羟氯喹，雷公藤，Pred）生物制剂组：生物制剂组：38nNSAID+MTX+生物制剂生物制剂（益赛普、类克、修美乐、恩利）（益赛普、类克、修美乐、恩利）吸附组：吸附组：25n免疫
40、吸附免疫吸附/w.3t +冲击治疗方冲击治疗方案（案（MP+CTX+IP）+DMARD 联合组：联合组：20n免疫吸附免疫吸附/w.3t +生物制剂生物制剂+DMARD对象及方法对象及方法随访随访 时间：时间：1m，3m，6m,1y,2y,3y,8y;内容：内容：临床表现，临床表现，DAS28评分，评分，ACR20、50、70；HAQ评分，预后评分，预后 实验室：三大常规、生化、实验室：三大常规、生化、ESR、CRP、RF、APF、AKA、CCP、Ig、各种自身抗体、补体等、各种自身抗体、补体等 数据录入：数据录入：125例例RA患者治疗前病情程度患者治疗前病情程度 轻轻 中中 重重 常规组：
41、常规组：42n 18 42%17 40%7 17%生物制剂组：生物制剂组：38n 4 17%17 46%16 37%吸附组：吸附组：25n 3 13%10 39%12 48%联合组：联合组：20n 2 10%8 40%10 50%方法方法仪器：仪器：日本旭化成公司日本旭化成公司生产的生产的iQ21免疫吸免疫吸附仪附仪吸附柱：吸附柱：双重超滤双重超滤 免疫吸附免疫吸附:DFPP 用用AC-1760去除血浆去除血浆中抗体和免疫复合中抗体和免疫复合物物;用用AC-1730、AC-1740去除抗血小去除抗血小板抗体板抗体 补充液使用补充液使用FFP方法方法免疫吸附按操作常规进行：免疫吸附按操作常规进行
42、：（1）完善相关检查，明确诊断，进行）完善相关检查，明确诊断，进行DAS28,ACR20/50/70,HAQ评分，选择免疫吸附适应症及吸附方法，吸附柱；评分，选择免疫吸附适应症及吸附方法，吸附柱；（2）根据免疫吸附操作说明行免疫吸附治疗：分为）根据免疫吸附操作说明行免疫吸附治疗：分为4个阶段：个阶段：a)冲洗阶段；冲洗阶段；b)血管通路建立：多选择桡动脉及股静脉血管通路建立：多选择桡动脉及股静脉/颈内静脉穿刺；颈内静脉穿刺；c)临床治疗阶段；血流量临床治疗阶段；血流量80200mlPmin,24小时，大约小时，大约67个循环；肝素使用按观察静脉后变化和吸附剂凝血情况而个循环；肝素使用按观察静脉
43、后变化和吸附剂凝血情况而定定,治疗过程中记录患者生命体征变化。治疗过程中记录患者生命体征变化。d)回血阶段。回血阶段。（3）一般每）一般每5-7天行一次免疫吸附治疗，一般三次为一疗程。吸天行一次免疫吸附治疗，一般三次为一疗程。吸附治疗后，给予人血白蛋白附治疗后，给予人血白蛋白10g/弃浆液弃浆液100ml,，及大剂量的丙，及大剂量的丙球（球（15g20g）、糖皮质激素）、糖皮质激素(500mg1000mg)、和环磷酰、和环磷酰胺胺(400mg1000mg)联合冲击治疗联合冲击治疗,23次；或生物制剂治疗次；或生物制剂治疗 后根据病情给与激素和后根据病情给与激素和(或或)免疫抑制剂的常规维持治疗
44、。免疫抑制剂的常规维持治疗。对象及方法对象及方法 统计学方法：统计学方法：SPSS13.0软件进行统计分析。同一治软件进行统计分析。同一治疗方法治疗前后比较采用配对疗方法治疗前后比较采用配对t检验；两种检验；两种不同治疗方法疗效比较采用两独立样本不同治疗方法疗效比较采用两独立样本t检检验；三种治疗方法疗效比较采用方差分析。验；三种治疗方法疗效比较采用方差分析。免疫吸附疗法治疗免疫吸附疗法治疗RA疗效及随访疗效及随访 概述概述 对象及方法对象及方法 结果结果 结论结论结果 治疗前：治疗前：有不同表相如有不同表相如RARA的关节肿胀、疼痛、的关节肿胀、疼痛、晨僵时间、低热、乏力等症状；晨僵时间、低
45、热、乏力等症状；HbHb、WBCWBC减少，减少，PLTPLT增高、血沉快、增高、血沉快、C C反应蛋白及免疫球蛋白高、反应蛋白及免疫球蛋白高、RFRF、CCPCCP阳性等病情活动指标；阳性等病情活动指标；经生物制剂、吸附或联合治疗经生物制剂、吸附或联合治疗3 3月后：月后：除关节畸除关节畸形外临床症状体征形外临床症状体征9298%9298%全部消失，关节疼痛、全部消失，关节疼痛、肿胀、晨僵等消失，肿胀、晨僵等消失，ESRESR、CRPCRP转正常；异常免疫转正常；异常免疫球蛋白降低、球蛋白降低、RFRF、CCPCCP转阴率达转阴率达9191。活动指标。活动指标DAS28DAS28、ACR20
46、ACR20、5050、7070明显改善；随访实验室明显改善；随访实验室复发率复发率2424，后两组临床无复发。，后两组临床无复发。结果结果等以上活动指标在吸附后明显改善,部分转阴RA治疗疗效分析（治疗疗效分析（ACR20）RA治疗疗效分析（治疗疗效分析（ACR70）结果结果常规组常规组42n生物制剂生物制剂38IA组组25n联合租联合租20n 缓解率缓解率%缓解率缓解率%缓解率缓解率%缓解率缓解率%2周周 2.622.352.5401月月 7.944.270603月月 10.565.382.5756月月 13.274.5809012月月20.659.592.59524月月13.242.392.
47、595结果结果免疫吸附法不良事件免疫吸附法不良事件n局部感染局部感染2低血压低血压渗血渗血84休克休克1心律失调心律失调1头痛头痛胃肠不适胃肠不适53免疫吸附疗法治疗免疫吸附疗法治疗RA疗效及随访疗效及随访 概述概述 对象及方法对象及方法 结果结果 结论结论结论结论 免疫吸附法治疗免疫吸附法治疗RA是安全有效的。是安全有效的。与常规治疗组比较，生物制剂组、与常规治疗组比较，生物制剂组、IA组、组、联合组起效快，两周内疗效达联合组起效快，两周内疗效达100%，缓解，缓解率为率为2252%；后两组；后两组1年缓解率达年缓解率达90%，仅仅3例有轻度复发；例有轻度复发；单用生物制剂组停药后复发率高，达单用生物制剂组停药后复发率高，达70%；但副作用明显低于常规组。但副作用明显低于常规组。卫生部北京医院风湿免疫科谢谢大家！谢谢大家！
