1、内镜技术在早期贲门癌及癌前病变内镜技术在早期贲门癌及癌前病变诊治中的应用诊治中的应用流流 行行 现现 状状FWHO报道，全球范围内的贲门癌发病率呈逐报道，全球范围内的贲门癌发病率呈逐渐上升的趋势。渐上升的趋势。F我国有我国有1/31/3省份贲门癌较远端胃癌更为常见，省份贲门癌较远端胃癌更为常见，贲门癌占胃癌总数已由贲门癌占胃癌总数已由8080年代的年代的10%10%上升到目上升到目前的前的40%40%50%50%。F内镜技术对早期贲门癌及癌前病变内镜技术对早期贲门癌及癌前病变的识别和检出，诊断及治疗具有重要的识别和检出，诊断及治疗具有重要的应用价值。的应用价值。早期贲门癌形态学分型早期贲门癌形
2、态学分型-231例早期贲门癌内镜表现例早期贲门癌内镜表现糜烂型糜烂型 119 119例例 5252充血充血/出血型出血型 77 77例例 3333粗糙型粗糙型 13 13例例 6 6结节型结节型 6 6例例 3 3混合型混合型 16 16例例 7 7充血型充血型糜烂型糜烂型粗造型粗造型结节型结节型 早期贲门癌及癌前病变发生部位比较早期贲门癌及癌前病变发生部位比较 发生部位发生部位 例数例数 贲门小弯侧贲门小弯侧 77 33 小弯偏后壁小弯偏后壁 88 38 小弯偏前壁小弯偏前壁 8 3.5 前壁前壁 30 13 后壁后壁 26 11 大弯侧大弯侧 未记录未记录 贲门小弯贲门小弯贲门大弯贲门大弯
3、前壁前壁后壁后壁12963贲门病变高发位点贲门病变高发位点1点位点位齿线下缘齿线下缘12点位粘膜充血；病理证实为腺上皮点位粘膜充血；病理证实为腺上皮轻度不典型增生。轻度不典型增生。贲门齿线下缘贲门齿线下缘1点位粘膜充血，伴有线状糜烂；病理点位粘膜充血，伴有线状糜烂；病理为腺上皮中度不典型增生。为腺上皮中度不典型增生。贲门贲门23点位粘膜充血水肿，局部凹陷；病点位粘膜充血水肿，局部凹陷；病理为腺上皮重度不典型增生。理为腺上皮重度不典型增生。贲门齿线下贲门齿线下1cm23点位粘膜充血、糜烂、凹陷；点位粘膜充血、糜烂、凹陷；病理证实为腺上皮重度不典型增生。病理证实为腺上皮重度不典型增生。贲门贲门12
4、-3点位浅溃疡，附白苔；病理证实为腺点位浅溃疡，附白苔；病理证实为腺上皮不典型增生灶性癌变。上皮不典型增生灶性癌变。提高贲门癌前病变的识别能力提高贲门癌前病变的识别能力色素内镜色素内镜 n 放大内镜放大内镜n 窄带成像技术（窄带成像技术（NBI）n激光共聚焦内镜（激光共聚焦内镜（CLE）F1.5%乙酸溶液能够溶去黏膜表面的粘性糖乙酸溶液能够溶去黏膜表面的粘性糖蛋白，清晰勾勒出黏膜微细结构。蛋白，清晰勾勒出黏膜微细结构。乙酸能使细胞质中某种乙酸能使细胞质中某种蛋白发生可逆性的变性蛋白发生可逆性的变性A 型型（圆点状）（圆点状）B 型型（短棒状或细线状）（短棒状或细线状）C 型型（绒毛状或指头状）
5、（绒毛状或指头状）D 型型（沟槽或脑回状）（沟槽或脑回状）E 型型（不规则型伴肿瘤血管形成）（不规则型伴肿瘤血管形成）本例术后病理证实为黏膜内癌本例术后病理证实为黏膜内癌 内镜窄带成像术内镜窄带成像术 （narrow-banding imaging,NBI）是一种新兴的内镜技术，它利用滤是一种新兴的内镜技术，它利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红绿蓝光波光器过滤掉内镜光源所发出的红绿蓝光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，利用特中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，利用特殊波长、组合不同颜色进行图像重建，能殊波长、组合不同颜色进行图像重建，能清晰地观察消化道黏膜微细形态和血管网清晰地观察消化道黏膜微细形态和
6、血管网改变，为诊断提供帮助。改变，为诊断提供帮助。激光共聚焦内镜激光共聚焦内镜（Confocal laser ndomicroscopy，CLE）是传统内镜和激光共聚焦显微镜的有机结合体，是传统内镜和激光共聚焦显微镜的有机结合体，可获得消化道黏膜层高度放大（可获得消化道黏膜层高度放大（10001000倍）倍）的横切面图的横切面图像，在对比剂的作用下，共聚焦内镜可清晰显示像，在对比剂的作用下，共聚焦内镜可清晰显示胃小胃小凹凹、结缔组织、结缔组织、毛细血管袢毛细血管袢和微血管，并可辨认表面和微血管，并可辨认表面上皮细胞、炎症细胞、间质细胞、红细胞及杯状细胞。上皮细胞、炎症细胞、间质细胞、红细胞及杯
7、状细胞。普通内镜观察贲门粘膜，共聚焦内镜观察粘膜小凹呈圆形普通内镜观察贲门粘膜，共聚焦内镜观察粘膜小凹呈圆形或椭圆形，固有层微血管网内可见呈黑色流动的红细胞。或椭圆形，固有层微血管网内可见呈黑色流动的红细胞。贲门粘膜充血，共聚焦内镜观察粘膜小凹呈短棒，表贲门粘膜充血，共聚焦内镜观察粘膜小凹呈短棒，表面腺上皮细胞着色增强，局部细胞间隙模糊，固有层可见面腺上皮细胞着色增强，局部细胞间隙模糊，固有层可见微血管网。微血管网。缘小弯侧橘红色向上延伸，距食管胃交界约缘小弯侧橘红色向上延伸，距食管胃交界约1cm1cm，诊断为，诊断为BarrettBarrett食管。共聚焦内镜观察粘膜小凹呈树枝状，表面腺上食
8、管。共聚焦内镜观察粘膜小凹呈树枝状，表面腺上皮细胞着色增强，其间可见大的黑色杯状细胞。病理诊断皮细胞着色增强，其间可见大的黑色杯状细胞。病理诊断肠上皮化生。肠上皮化生。普通内镜可见贲门普通内镜可见贲门1212点位粘膜充血水肿、糜烂。共聚焦内镜点位粘膜充血水肿、糜烂。共聚焦内镜显示迂曲增粗的肿瘤血管。病理诊断显示迂曲增粗的肿瘤血管。病理诊断-黏膜内癌。黏膜内癌。F内镜超声检查内镜超声检查 观察病变来源层次观察病变来源层次 判断浸润深度判断浸润深度 贲门齿线下缘局部充血微隆，范围约；贲门齿线下缘局部充血微隆，范围约；20MHZ20MHZ小探头超声探小探头超声探查病变处黏膜层稍增厚；病理为查病变处黏
9、膜层稍增厚；病理为腺上皮中度不典型增生腺上皮中度不典型增生。贲门齿线下贲门齿线下1cm1cm前壁、后壁可见片状糜烂，范围分别约、大前壁、后壁可见片状糜烂，范围分别约、大小；小；20MHZ20MHZ小探头超声探查病变处黏膜层增厚，较厚处约；病理小探头超声探查病变处黏膜层增厚，较厚处约；病理证实为证实为重度不典型增生重度不典型增生。胃上角浅溃疡，范围约；胃上角浅溃疡，范围约；12MHZ12MHZ小探头超声探查病变处黏膜小探头超声探查病变处黏膜层明显增厚，较厚处约层明显增厚，较厚处约3mm3mm；病理证实为；病理证实为黏膜内癌黏膜内癌。贲门齿线下缘不规则溃疡，范围约贲门齿线下缘不规则溃疡，范围约1c
10、m1cm；202MHZ202MHZ小探头超声探小探头超声探查病变处黏膜层增厚，较厚处达查病变处黏膜层增厚，较厚处达3mm3mm，向下侵及黏膜下层但未穿，向下侵及黏膜下层但未穿破，病理为破，病理为早期浸润癌早期浸润癌。贲门齿线下贲门齿线下2 2点位浅溃疡，点位浅溃疡，20MHZ20MHZ小探头超声探查病变小探头超声探查病变处黏膜层及黏膜下层均增厚，处黏膜层及黏膜下层均增厚，2-32-3层分界不清，病理证层分界不清，病理证实为实为早期浸润癌早期浸润癌。贲门病变内镜治疗适应证贲门病变内镜治疗适应证F黏膜内癌：病变局限于黏膜层，淋巴结黏膜内癌：病变局限于黏膜层，淋巴结 转移率低转移率低F重度不典型增生
11、：病灶表浅，极少逆转重度不典型增生：病灶表浅，极少逆转内镜治疗方法内镜治疗方法F 破坏病灶法：无标本供验证疗效破坏病灶法：无标本供验证疗效 氩离子凝固法（氩离子凝固法（APCAPC法）法）微波法微波法 激光法激光法 光动力学法光动力学法 药物注射法药物注射法F 切除病灶法：可保留标本供验证切除是否彻底切除病灶法：可保留标本供验证切除是否彻底 内镜黏膜切除法内镜黏膜切除法(EMR)(EMR)内镜黏膜内镜黏膜剥离法（剥离法（ESD）氩氩气气氩气离子氩气离子流流组织组织高频高频电极电极氩离子凝固术氩离子凝固术（APCAPC）APC贲门腺上皮中度不典型增生贲门腺上皮中度不典型增生 贲门腺上皮重度不典型
12、增生贲门腺上皮重度不典型增生 贲门腺上皮重度不典型增生贲门腺上皮重度不典型增生 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌贲门齿线下2点位浅溃疡，20MHZ小探头超声探查病变处黏膜层及黏膜下层均增厚，2-3层分界不清，病理证实为早期浸润癌。治疗后1、3、6、12月复查内镜，以后每年一次，随访2年未见复发则认为临床治愈，仍应每年内镜复查一次，监控3-5年。药物注射法病例6 贲门粘膜内癌普通内镜可见贲门12点位粘膜充血水肿、糜烂。糜烂型 119例 52重度不典型增生：病灶表浅，极少逆转早期贲门癌形态学分型混合型 16例 7病理为腺上皮中度不典型增生。D 型（沟槽或脑回状）齿线下缘12点位粘膜充血；APC组随访生存率
13、情况普通内镜观察贲门粘膜，共聚焦内镜观察粘膜小凹呈圆形或椭圆形，固有层微血管网内可见呈黑色流动的红细胞。贲门齿线下1cm23点位粘膜充血、糜烂、凹陷；内镜技术在早期贲门癌及癌前病变贲门齿线下缘局部充血微隆，范围约；内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术（EMREMR）病例病例1 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌病例病例2 贲门腺上皮重度不典型增生贲门腺上皮重度不典型增生病例病例3 贲门腺上皮重度不典型增生贲门腺上皮重度不典型增生病例病例4 粘膜内癌粘膜内癌病例病例5 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌病例病例6 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌病例病例7 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌内镜黏膜剥离法（ESD）普通内镜可见贲门12点位粘
14、膜充血水肿、糜烂。氩离子凝固法（APC法）12MHZ小探头超声探查病变处黏膜层明显增厚，较厚处约3mm；D 型（沟槽或脑回状）未记录病理证实为腺上皮轻度不典型增生。C 型（绒毛状或指头状）贲门病变内镜治疗适应证20MHZ小探头超声探查病变处黏膜层增厚，较厚处约；胃上角浅溃疡，范围约；普通内镜可见贲门12点位粘膜充血水肿、糜烂。普通内镜可见贲门12点位粘膜充血水肿、糜烂。病例9 贲门腺上皮重度不典型增生20MHZ小探头超声探查病变处黏膜层稍增厚；病例病例8 贲门粘膜内癌贲门粘膜内癌病例病例9 贲门腺上皮重度不典型增生贲门腺上皮重度不典型增生F出血出血冲洗、喷洒或注射止血药物、冲洗、喷洒或注射止血
15、药物、APC凝固。凝固。F穿孔穿孔 可保守或手术治疗。可保守或手术治疗。并发症的处理并发症的处理术后随访原则术后随访原则F 治疗后治疗后1、3、6、12月月复查内镜，以后每复查内镜，以后每年一次，年一次，随访随访2年未见复发则认为临床治愈，年未见复发则认为临床治愈，仍应每年内镜复查一次，监控仍应每年内镜复查一次，监控3-5年年。706050403020100Fol l ow-up(m onths)Fol l ow-up(m onths)1.00.80.60.40.20.0C um S urvi valC um S urvi valS urvi val Functi onS urvi val Functi onEMR组随访生存率情况组随访生存率情况APC组随访生存率情况组随访生存率情况ESD和海博刀和海博刀 染 色标 记无针水刀粘膜下注射切 开剥 离止 血冲洗2022-10-1958
