1、主要内容主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗2021/2/61For Internal Training Purposes Only主要内容主要内容心脏解剖学/生理学基础知识2021/2/62心脏心脏:胸腔中的位置胸腔中的位置 2021/2/63上腔大静脉左心房二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣右心房主动脉左心室肺动脉瓣主动脉瓣右心室下腔静脉心脏隔膜心脏的主要结构体循环中的血液体循环中的血液静脉静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉干肺动脉干肺肺肺静脉肺静脉左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉体循环体循环三尖瓣三尖
2、瓣肺动脉瓣肺动脉瓣二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣心血管循环心血管循环=静脉血（缺氧血）=动脉血2021/2/65For Internal Training Purposes Only6冠状动脉冠状动脉Guyton REFERENCE前部前部后部后部ApexApex 左前降支左前降支右冠右冠状动状动脉脉右冠状右冠状动脉动脉左冠状动脉左冠状动脉 回旋支回旋支 右后降支右后降支2021/2/66心室壁心室壁心包腔（围心腔）心包腔（围心腔）心外膜心外膜 心肌心肌 心内膜心内膜心包膜心包膜 心室壁心室壁2021/2/67心肌灌注心肌灌注For Internal Training Purposes Only
3、82021/2/68 冠状动脉结构内膜中膜外膜内皮内皮内弹性膜内弹性膜内皮下膜内皮下膜平滑肌细平滑肌细胞胞外弹性膜外弹性膜2021/2/69正常的冠状动脉正常的冠状动脉For Internal Training Purposes Only10.Accessed 3/16/09.2021/2/610For Internal Training Purposes Only主要内容主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗2021/2/611急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征（Acute cor
4、onary syndrome）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱,包括不稳定心绞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死2021/2/612Circulation 2007ACS入院患者 1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美国Circulation 2007 欧洲年发病率:3/1000 6个月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0Eur Heart J 2007急性冠脉综合征(ACS)流行病学2021
5、/2/6132021/2/614急性冠状动脉综合征分类演变急性冠状动脉综合征分类演变 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初:Q波和无Q波心肌梗死90年代以来:ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不稳定型心绞痛”2021/2/615新的分类标准的优点新的分类标准的优点强调了早期干预的重要性:透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预),应在Q波出现之前早期干预ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同2021/2/616For Internal Training Purp
6、oses Only主要内容主要内容急性冠状动脉综合征的病理生理学2021/2/617急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)病理生理病理生理ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集,血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血2021/2/618急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (ACS)Van de Werf F.Throm Haemost.1997;78(1):210-213.SUDDEN DEATHSUDDEN DEATH不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛冠状动脉血栓冠状动脉血栓非非ST 段抬高的心肌段抬高的心肌梗塞梗塞ST段抬高的心段抬高的心肌梗塞肌梗塞猝死猝死2
7、021/2/619一十年十三十年三十四十年主要由于脂质的不断堆积平滑肌和胶原蛋白 泡沫细胞 脂纹 中度损伤 纤维斑块 并发损伤/破裂 粥样斑块血栓形成，血肿动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能障碍内皮功能障碍2021/2/620稳定 vs.不稳定斑块Source:Weissberg P.2001不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块 纤维帽 巨噬细胞 脂核 脂核（血管）外膜（血管）外膜 纤维帽 胶原纤维 中膜 中膜血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞2021/2/621斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板活化血小板活化部分闭塞性动脉血栓部分闭塞性动脉血栓&不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛微循环栓塞微循环栓
8、塞&非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死完全闭塞性动脉血栓完全闭塞性动脉血栓&ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠状动脉综合征的病理生理学White HD.Am J Cardiol 1997;80(4A):2B-10B.2021/2/622斑块破裂斑块破裂斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中许多因素可以导致不稳定性斑块破裂Shoulder regionFalk E.Circulation.1992;86(6 Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.2021/2/623血栓形成血栓形成2021/
9、2/624For Internal Training Purposes Only斑块破裂后形成的血栓的结构斑块破裂后形成的血栓的结构UA/NSTEMI:部分闭塞性血栓（主要是部分闭塞性血栓（主要是血血小板小板血栓）血栓）斑块内血栓斑块内血栓 （血小板血栓）（血小板血栓）斑块内核斑块内核STEMI:闭塞性血栓（闭塞性血栓（血小板血小板,红细胞，红细胞，纤维蛋白纤维蛋白)斑块内血栓斑块内血栓（血小板血栓）（血小板血栓）斑块内核斑块内核猝死猝死White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.2021/2/625For Internal Training Purpos
10、es Only斑块破裂处纤维蛋白原与GP IIb-IIIa受体结合进一步桥联血小板血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIaNSTE ACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分未被阻塞的部分血栓血栓Artery wallVan de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213Moser M,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(4):586-592;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTE ACS中的血栓中的血栓2021/2/
11、626For Internal Training Purposes OnlySTEMI中的血栓中的血栓斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白纤维蛋白网状结构网状结构STEMI通常是由冠状动脉血管中完全闭塞性的富含纤维蛋白的血栓引发的 Van de Werf F.Thromb Haemost.1997;78(1):210-213;White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B;Davies MJ.Heart.2000;83(3):361-366.2021/2/627血小板血小板血液中最小的有形成分1 L 血液中大概有
12、250,000个血小板平均生命周期:8-12 天由致密颗粒组成,包括:血清素 二磷酸腺苷(ADP)透明颗粒，包括:纤维蛋白原Von Willebrand 因子(vWf)凝血因子 VColman RW,Clowes AW,George JN,et al.Overview of hemostasis.In:Hemostasis and Thrombosis.4th ed.Colman RW et al.,Eds.Lippincott Williams&Wilkins.Philadelphia,PA.2001:3-16.2021/2/628血小板在病理性血栓形成中的作用血小板在病理性血栓形成中的作用
13、活化活化2吸附吸附1聚集聚集3White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.2021/2/629血小板粘附,活化和聚集White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vessel wall静止期静止期的血小板的血小板 血管壁血管壁斑块破裂斑块破裂&血小板血小板粘附粘附血小板活化血小板活化GP IIb-GP IIb-IIIa IIIa 表达表达纤维蛋白原血小板聚集血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleased2021/2/630微循环栓塞的机理微循环栓塞的机理微栓子从富含血小板的血栓中分离出来微栓子从富含血小板的
14、血栓中分离出来移动到微脉管系统移动到微脉管系统降低心肌的血流量和氧气供给降低心肌的血流量和氧气供给Gibson CM,Schmig A.Circulation.2004;109:3096-31052021/2/631For Internal Training Purposes Only主要内容主要内容急性冠脉综合征的诊断和危险分层2021/2/632心肌缺血的疾病谱心肌缺血的疾病谱 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征血管中有血栓存在血管中有血栓存在稳定性心稳定性心绞痛绞痛不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛(UA)非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的段抬高的心肌梗死心
15、肌梗死(STEMI)猝死猝死Adapted from Cannon CP.Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndromes.2nd ed.Newtown,PA:Handbooks in Health Care Co.;2008.332021/2/633年龄年龄 65 3个冠心病个冠心病 危险因素危险因素（家族史（家族史,糖尿病糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟），高血压，高胆固醇血症，吸烟）ST段压低段压低 0.5 mm心肌酶升高心肌酶升高24h内有严重心绞痛内有严重心绞痛历史指标历史指标临床指征临床指征危险分值
16、危险分值=以上分值的和以上分值的和(0-7)冠心病史冠心病史(冠脉狭窄冠脉狭窄 50%)7天内服用过阿斯匹林天内服用过阿斯匹林14天内心血管事件的发生率（天内心血管事件的发生率（%）*Antman et al.JAMA 2000;284:835-8421111111UA/NSTEMI:TIMI 危险评分分值分值了解更多信息请登陆了解更多信息请登陆*准入标准:过去24小时有静息性心绞痛,有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的 UA或 NSTEMI病人死亡/心梗(%)TIMI 危险评分危险评分2021/2/634 ACS的诊断的诊断临床症状及病史心电图血清标记物2021/2/635疑似疑似ACS病
17、人的评估和管理方法病人的评估和管理方法Adapted from Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途径管理ST 段抬高ST段和/或 T-波改变+心脏标记物异常运动测试阳性复发性缺血性疼痛 或随访试验阳性ACS 症状确定的 ACS非ST段抬高运动测试阴性慢性稳定性心绞痛非心源性因素无复发性缺血性疼痛:随访试验阴性无可诊断性 ECG初始心肌标记物正常 观察(症状开始12 h)心脏运动测试可能的 ACS2021/2/636ACS患者诊断流程和治疗方案患者诊断流程和治疗方案1.Bertrand ME et al.
18、Eur Heart J 2002;23;18091840.临床怀疑ACS应激试验,冠脉造影PCI,CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷体格检查ECG 监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓PCI中高危 低危强化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASA2021/2/637STEMI临床表现临床表现心电图心电图(ECG)血清标记物血清标记物危险分层危险分层非心源性胸痛非心源性胸痛稳定性稳定性心绞痛心绞痛不稳定不稳定心绞痛心绞痛NST
19、EMI阴性阴性阳性阳性 ST段段/T 波改变波改变ST 段抬高段抬高患病可能性低患病可能性低中中-高危高危STEMI阴性阴性非典型非典型胸痛胸痛低危低危持续性持续性胸痛胸痛Cannon,Braunwald.Heart Disease.2001.静息胸痛静息胸痛,既往既往MI,糖尿病糖尿病,服用阿司匹林史服用阿司匹林史劳累性胸痛劳累性胸痛 ACS的诊断的诊断2021/2/638n不稳定型心绞痛n无Q波心肌梗死n急诊PCI（STEMI）n左室射血分数下降n充血性心力衰竭（现在或以前得过）n外周血管疾病n胰岛素依赖型糖尿病n血栓n分岔n长度 20 毫米n角度 45 with Ca+n静脉套接n偏心n
20、不规则 临床冠状动脉解剖学中度到高危患者特点中度到高危患者特点2021/2/639心电图心电图 (ECG)P=心房收缩QRS=心室收缩T=心室复极化ST=S段和T段之间的部分正常正常NSTE ACSSTEMI2021/2/640血清标记物血清标记物 (酶酶)如果心肌由于缺血（或者介入治疗）受到损伤,特定的心肌酶会释放入血这些酶的存在和水平可以帮助诊断和危险分层主要检查指标:肌酸激酶（CK-MB）肌红蛋白 肌球蛋白（Tn)2021/2/641肌酸激酶肌酸激酶Creatine Kinas(CK)存在于所有的横纹肌中,CK 有三种同工酶,每种酶都由2个部分组成,M 和B.CK-MM:存在于心脏和骨骼
21、中 CK-BB:只存在于脑中lCK-MB在心肌缺血312小时升高,20小时达峰值并且保持24到48小时l敏感性不高，检测小范围心肌损伤的能力有限2021/2/642肌红蛋白肌红蛋白Myoglobin出现早:14小时即升高,67小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除诊断的重要指标可用于再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展 2021/2/643肌钙蛋白肌钙蛋白Troponin(Tn)肌钙蛋白复合物是由3种独立的蛋白质组成TnT&TnI 只在心肌中表达,是迄今心肌损伤最特异的标志物TnT 在心
22、肌受损4-6小时内释放入血，保持10-14 天TnI 在心肌受损6小时内可以检测到，并且保持7-10天敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死2021/2/64445ACS患者血清标记物水平患者血清标记物水平-时间曲线时间曲线TnT 和和TnI 是心肌损伤的特定标志物是心肌损伤的特定标志物节选自 Bassand J,et al.Eur Heart J.2007;28:1598-1660.就诊后小时数就诊后小时数020406080100正常值上限的倍数正常值上限的倍数43210CK-MB肌红蛋白肌红蛋白cTnlcTnT2021/2/645Antman et al.N Engl J Med.1996;33
23、5:1342-1349.0123456780.40.4-1.01.0-2.02.0-5.05.0-9.0 9.0肌钙蛋白肌钙蛋白 I(ng/mL)42天死亡率天死亡率(%病人病人)#Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同不同TnI水平的患者水平的患者42天死亡率结果天死亡率结果:2021/2/646节选自 Galvani M,et al.Circulation.1997;95:20532059.CK-MB阴性的阴性的UA患者患者30天心血管事件天心血管事件5.827.30510152025 P=0.02%综合终点综合终点(30天的心肌梗死和死亡率天的心肌
24、梗死和死亡率)TnI-TnI+30n=22n=692021/2/647For Internal Training Purposes Only主要内容主要内容2021/2/648ACS的治疗的治疗治疗目标治疗目标:快速溶解纤维蛋白快速溶解纤维蛋白,实现血运重建实现血运重建ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死非非ST段抬高的段抬高的ACS*非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死+肌钙肌钙蛋白蛋白&/or+心肌心肌酶酶CK-MB考虑溶栓治疗或者即刻行考虑溶栓治疗或者即刻行PCI术术治疗目标治疗目标:防止疾病向冠脉完全梗阻防止疾病向冠脉完全梗阻,心肌梗死以及心肌梗死以及猝死进展猝死进展给予抗缺血、抗
25、凝及抗血小板治疗给予抗缺血、抗凝及抗血小板治疗高危者给予早期侵入性治疗高危者给予早期侵入性治疗&/orBraunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2002;40(7):1366-1374.2021/2/649药物疗法药物疗法2021/2/650溶栓治疗溶栓治疗STEMI 溶栓药物 链激酶 尿激酶 RT-PA2021/2/651UA/NSTEMI药物治疗药物治疗抗血栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗抗缺血药物治疗2021/2/652吗啡吗啡血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂硝酸酯类硝酸酯类-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂扩张血管，增加血流量扩张血管，增加
26、血流量止痛，扩张血管，增加血流量止痛，扩张血管，增加血流量减小心肌收缩力，降低心肌需氧量减小心肌收缩力，降低心肌需氧量舒张血管，减小血容量，减轻心脏负担舒张血管，减小血容量，减轻心脏负担舒张血管，减少血管平滑肌收缩舒张血管，减少血管平滑肌收缩抗心肌缺血药物抗心肌缺血药物Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2002;40(7):1366-1374.仅供内部培训使用仅供内部培训使用2021/2/653抗凝治疗抗凝治疗肝素低分子肝素2021/2/6542021/2/655环氧化酶抑制剂阿司匹林环氧化酶抑制剂阿司匹林u作用机制l抑制前列腺素合成酶,减少PGH2和TX
27、A2的合成l抑制环氧化酶-1，发挥抗血小板聚集作用l抗炎作用u临床评价l优点:最经济，如无禁忌所有ACS患者均应首选并持续服用l缺点：l抗血小板作用相对较弱，但停药后作用持续时间长l胃肠道反应：抑制PGI2生成，对胃粘膜保护作用下降l阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎发作l阿司匹林抵抗l临床：服用阿司匹林期间发生血栓事件l实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响2021/2/656u作用机制l与ADP受体P2Y12结合,不可逆抑制 ADP诱导的血小板聚集 l不影响环氧化酶的活性u临床评价 l抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 l抗血小板作用强而持久,停药后作用可持续710dl价格远远
28、高于阿司匹林l氯吡格雷抵抗?2021/2/657【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】早期使用可使中高危早期使用可使中高危ACS或或PCI患者获益患者获益2021/2/658GPIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂作用于最终抗剂作用于最终的唯一通路的唯一通路,阻阻止纤维蛋白原与止纤维蛋白原与该受体的结合，该受体的结合，从而最直接，最从而最直接，最完全地抑制血小完全地抑制血小板聚集。板聚集。2021/2/659血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂2021/2/660n 在导致血小板聚集的众多传导通路中,阿司匹林和 ADP受体拮抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或 几条通路，从而部分抑
29、制血小板聚集。n GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争 性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原与该受体的 结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集2021/2/661目前的目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类的不同可分为三类 1.单克隆抗体单克隆抗体:Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂,是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂：肽类抑制剂：Eptifib
30、atide（埃替非巴肽）是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂：非肽类抑制剂：Tirofiban（替罗非班）合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。口服非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban但试验结果均以失败告终。2021/2/662外科手术CABG:2021/2/663Jan 2004Aggrastat Training球囊血管成形术2021/2/664支架血管支架血管成形术成形术652021/2/665冠脉内支架的发展历程冠脉内支架的发展历程66球囊血管成形术球囊血管成形
31、术1994-PCI/裸金属裸金属支架支架PCI/药物洗脱支药物洗脱支架架药物洗脱支架药物洗脱支架（Horizon试验）试验）时间时间虽然开通了罪犯血管,但是却形成了不规则的管腔和凹凸不平的表面反弹*和再狭窄率较高更规则,光滑，更大限度的开通罪犯血管减少突然闭塞和反弹的风险降低再狭窄率;尽管依然存在25-30%的再狭窄率通过包被于金属支架表面的聚合物携带抑制细胞增生的药物药物随时间释放抑药物随时间释放抑制平滑肌的过度增制平滑肌的过度增生生,再狭窄风险降低再狭窄风险降低到到10%内皮化内皮化 后期血栓形成的风后期血栓形成的风险险集中在降低血栓形成风险包括不同的药物,不同的聚合物，和可吸收聚合物2021/2/666BMS术后大部分支架内血栓为亚急性和迟发性血栓 11%64%25%0%20%40%60%80%100%急性24h亚急性230天迟发性30天2021/2/667BMS术后的支架内血栓平均发生率约1.71.7%n=28,8122021/2/668
