1、第三章第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1动脉硬化共同特点：动脉硬化共同特点：动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。动脉粥样硬化特点：动脉粥样硬化特点：是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及
2、大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化此称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗2冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为缺氧或坏死，而
3、引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗3病因病因主要危主要危险因素险因素次要危次要危险因素险因素高血压、高血高血压、高血脂、高血糖、脂、高血糖、高年龄、性别高年龄、性别吸烟、酗酒、活动少吸烟、酗酒、活动少高体重、高热量高体重、高热量高脂饮食高脂饮食CHD家族史家族史性格性格冠状动脉粥样硬化性心脏病梗4冠心病分型冠心病分型 心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 隐匿型冠心病隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病心
4、肌梗塞型冠心病心肌梗塞型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病无症状，但有心肌缺血的客观证据无症状，但有心肌缺血的客观证据呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死反复心肌缺血导致心肌纤维化，心反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在缺血型心肌病缺血型心肌病型心脏病型心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病梗5 心绞痛心绞痛（stable angina pectoris）一、定义：冠状动脉供血不足致一、定义：冠状动脉供血不足致心肌急剧的、暂心肌急剧的、暂时的缺血与缺
5、氧综合征。时的缺血与缺氧综合征。二、机制：二、机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）氧供：氧供：冠脉直径冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率心肌收缩力、张力、心率；心率X X收缩压收缩压疼痛产生机制疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节交感神经节大脑大脑冠状动脉粥样硬化性心脏病梗6冠状动脉粥样硬化性心脏病梗7发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧冠状动脉粥
6、样硬化性心脏病梗8正常冠状动脉的管腔冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病梗9三、临床表现三、临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射放射性质：性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感冠状动脉粥样硬化性心脏病梗10临床表现诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min1
7、5min缓解方法：缓解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快增快冠状动脉粥样硬化性心脏病梗11四辅助检查四辅助检查 心电图：心电图：心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常（1 1）静息心电图：）静息心电图：多无异常多无异常（2 2）发作时心电图：）发作时心电图：STST段压低段压低0.1mV0.1mV（3 3）心电图运动负荷试验）心电图运动负荷试验（4 4）动态心电图）动态心
8、电图冠状动脉粥样硬化性心脏病梗12稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV冠状动脉粥样硬化性心脏病梗13运动心电图运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上冠状动脉粥样硬化性心脏病梗14动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min冠状动脉粥样硬化性心脏病梗15辅助检查辅助检查n放射性核素检查：放射性核素检查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注显像、
9、血池心肌灌注显像、血池扫描扫描n胸片：胸片：一般正常，无特异性一般正常，无特异性nUCGUCG：UCGUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考提供参考n冠状动脉造影：冠状动脉造影：诊断和治疗诊断和治疗“金标准金标准”冠状动脉粥样硬化性心脏病梗16心肌灌注扫描冠状动脉粥样硬化性心脏病梗17冠状动脉造影冠状动脉粥样硬化性心脏病梗18五、诊断五、诊断（一）诊断要点（一）诊断要点n1、典型心绞痛发作特点和体征典型心绞痛发作特点和体征n2、心电图、心电图n3、冠状动脉造影
10、、冠状动脉造影冠状动脉粥样硬化性心脏病梗19（二）临床分型（二）临床分型1、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛2、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛n初发劳力性心绞痛初发劳力性心绞痛n恶化劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛n静息型心绞痛静息型心绞痛n梗死后心绞痛梗死后心绞痛n变异型心绞痛变异型心绞痛五、诊断五、诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病梗20心绞痛严重程度分级 心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级：级：级：级：一般活动不
11、引起心绞痛发作，强度大、速度快、一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。时间长的体力活动时引起发作。级：级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。冷风、紧张时更明显。级：级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走12个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。级：级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。冠状动脉粥样硬化性心脏病梗21六、鉴别诊断六、鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重
12、急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症心脏神经官能症n消化系统疾病消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病梗22七、治疗n（一）（一）治疗原则治疗原则 调节供需平衡，控制调节供需平衡，控制疾病进展疾病进展n改善心肌供血改善心肌供血n降低心肌耗氧降低心肌耗氧n控制危险因素控制危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病梗23（二）发作期（二）发作期治疗n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸
13、氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗冠状动脉粥样硬化性心脏病梗24含化硝酸甘油的注意事项1 1、使用前要注意硝酸甘油是否过、使用前要注意硝酸甘油是否过期失效，备用药品最好半年更换一期失效，备用药品最好半年更换一次。次。2 2、本药置于舌下含服，含服过程中、本药置于舌下含服，含服过程中若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽将影响疗效。将影响疗效。3 3、观察疗效：、观察疗效：n长期使用产生耐药性长期使用产生耐药性n病
14、情已发展成不稳定型心绞痛病情已发展成不稳定型心绞痛n疼痛为其他原因疼痛为其他原因n硝酸甘油过期失效硝酸甘油过期失效 注注意意冠状动脉粥样硬化性心脏病梗25缓解期缓解期治疗治疗1.1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状A
15、A增加心增加心肌血供；变异型心绞痛首选肌血供；变异型心绞痛首选冠状动脉粥样硬化性心脏病梗264.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin5.5.抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成6.6.调脂治疗：调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定稳定粥样斑块粥样斑块7.7.介入治疗：介入治疗：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗27左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病梗28球囊扩
16、张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失冠状动脉粥样硬化性心脏病梗29 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG冠状动脉粥样硬化性心脏病梗30不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常冠状动脉粥样硬化性心脏病梗31临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化
17、，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高冠状动脉粥样硬化性心脏病梗32STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高冠状动脉粥样硬化性心脏病梗33不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，无静息时发作发作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但4
18、8小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病梗34不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理冠状动脉粥样硬化性心脏病梗351.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG冠状动脉粥
19、样硬化性心脏病梗36 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）一定义：定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏严重而持久的缺血导致心肌坏死冠心病的严重类型冠心病的严重类型发病率逐年上升发病率逐年上升死亡率极高，我死亡率极高，我国年发病率国年发病率0.2-0.2-0.60.6冠状动脉粥样硬化性心脏病梗37n冠状动脉完全闭塞没有侧枝循环建立冠状动脉粥样硬化性心脏病梗38n冠状动脉完全闭塞伴侧枝循环建立冠状动脉粥样硬化性心脏病梗39l冠脉硬化冠脉硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急
20、剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞二、基本病因和发病机制二、基本病因和发病机制冠状动脉粥样硬化性心脏病梗40三、诱因三、诱因l晨起（晨起（6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时）交感活性增加时）l寒冷寒冷l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者冠状动
21、脉粥样硬化性心脏病梗41n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）30156.505101520253035Short-term mortality(%)Short-term mortality(%)Pre CCU eraPre CCU eraCCU eraCCU eraReperfusionReperfusioneraera四、病四、病 理理冠状动脉粥样硬化性心脏病梗42不稳定斑块破裂继发管腔内血栓形成冠状动脉粥样硬化性心脏病梗43 心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20 203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大部分呈小时绝大部分呈 凝固性坏死凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成
22、肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变冠状动脉粥样硬化性心脏病梗44 （一）、（一）、先兆表现先兆表现 原有心绞痛加剧原有心绞痛加剧 心电图心电图 初发心绞痛初发心绞痛 五、临床表现五、临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病梗45（二）、症状（二）、症状 1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效油无效2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速3.3.胃肠道症状胃肠道症
23、状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4.4.心律失常心律失常5.5.低血压休克低血压休克6.6.心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病梗46 （三）、三）、体征体征 心脏体征心脏体征:第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音音；收缩期杂音 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征他体征临床表现临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病梗47n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%5
24、0%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 1 1周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎（四）心肌梗死并发症（四）心肌梗死并发症临床表现临床表现冠状动脉粥样硬化性心脏病梗481心电图 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性Q Q波波 2.ST 2.ST段抬高段抬高,呈
25、弓背向上型呈弓背向上型 3.T 3.T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查冠状动脉粥样硬化性心脏病梗49实验室和其他检查n心电图定性诊断特征性改变冠状动脉粥样硬化性心脏病梗50冠状动脉粥样硬化性心脏病梗51心电图心电图动态性改变动态性改变有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T T波波急性期急性期 数小时数小时2 2天内天内 ST ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波亚急性期亚急性期
26、 数日数日2 2周左右周左右 ST ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T T波平坦或倒置波平坦或倒置慢性期慢性期 数周数月数周数月 “冠状冠状T”T”形成形成 有关检查有关检查冠状动脉粥样硬化性心脏病梗52心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或
27、正常或T稍异常稍异常Q波波冠状动脉粥样硬化性心脏病梗53定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI I、aVLaVL高侧壁高侧壁nIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁nV V1 1V V3 3前间壁前间壁nV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁nV V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁nV V5 5V V6 6前侧壁前侧壁nV V7 7V V9 9正后壁正后壁nV V3R3RV V5R5R右室右室冠状动脉粥样硬化性心脏病梗54 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图冠状动脉粥样硬化性心脏病梗552 2、实验室检查、实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心
28、肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物冠状动脉粥样硬化性心脏病梗56心肌坏死标记物血中出现时间心肌坏死标记物心肌坏死标记物 开始升高开始升高 达峰时间达峰时间 消失时间消失时间肌红蛋白2h12h48hcTnI2-4h12-247-10dcTnT2-6h24-4
29、8h10-14dCK-MB7070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者证者（2 2）溶栓适应证）溶栓适应证病后病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联至少相邻两个导联ST段抬高段抬高0.1mv，年龄，年龄70岁岁发病虽超过发病虽超过6h（618h之间），但胸之间），但胸痛持续不缓解，痛持续不缓解，ST段仍持续高抬者段仍持续高抬者6018冠状动脉粥样硬化性心脏病梗67（3 3）溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长
30、时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病梗68（4 4）常用药物及用法）常用药物及用法尿激酶：尿激酶：静脉给药，静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：）：静脉给静脉给药，先推注药，先推注10mg10mg，继而，继而50m
31、g 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 40mg 2h2h滴完滴完冠状动脉粥样硬化性心脏病梗69（5）冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶
32、栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗70介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入术）植入术冠状动脉粥样硬化性心脏病梗71左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病梗72球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失冠状动脉粥样硬化性心脏病
33、梗73 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 快速型心律失常：利多卡因快速型心律失常：利多卡因 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 （五）消除心律失常五）消除心律失常 冠状动脉粥样硬化性心脏病梗74治疗n（六）控制休克（六）控制休克 补液补液/升压药升压药/扩血管扩血管 n（七）治疗心力衰竭（七）治疗心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病梗75（四）药物治疗1.1.硝酸酯类硝酸酯类2.2.抗血小板药抗血小板药3.3.抗凝药抗凝药4.-B4.-B：5.5.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂6.ACEI6.ACEI和和ARBARB7.7.极化液极化液冠状动
34、脉粥样硬化性心脏病梗76 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗流程图治疗流程图冠状动脉粥样硬化性心脏病梗77休息：休息：n 第第1 1周内：周内：前前3 3天绝对卧床休息，第天绝对卧床休息，第4 4天可进行关节天可进行关节主动运动，坐起活动。主动运动，坐起活动。n 第第2 2周：周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。步、做医疗体操。n 第第3 3周：周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。梯。n 第第4 4周：周：若病
35、情稳定，体力增进，可考虑出院。若病情稳定，体力增进，可考虑出院。冠状动脉粥样硬化性心脏病梗78饮食护理饮食护理原则：低脂肪、避免饱食、发病头几天予流质饮食，以原则：低脂肪、避免饱食、发病头几天予流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。后逐渐过渡到半流、普食。心理护理心理护理止痛治疗的护理：止痛治疗的护理：度冷丁、吗啡、硝酸甘油度冷丁、吗啡、硝酸甘油冠状动脉粥样硬化性心脏病梗79排便的护理n预防便秘：预防便秘：进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物 腹部按摩腹部按摩 教会病人床上使用便盆的方法教会病人床上使用便盆的方法 协助病人养成定期排便的习惯协助病人养成定期排便的习惯n 服缓泻
36、剂服缓泻剂n治疗便秘：治疗便秘：开塞露开塞露n 低压盐水灌肠低压盐水灌肠n 继续服用缓泻继续服用缓泻冠状动脉粥样硬化性心脏病梗80心律失常的护理n采取措施预防和减少心律失常的发生。采取措施预防和减少心律失常的发生。n 严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常分两严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常分两类：类：快速性室性心律失常：快速性室性心律失常：室性早搏：室性早搏：呈呈RonT现象、频发室早、现象、频发室早、多源性室早、室早呈联律多源性室早、室早呈联律室速室速室颤室颤 缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：窦缓窦缓型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞冠状动脉粥样硬化性心脏病梗81n掌握
37、处理各种心律失常的药物性能，正掌握处理各种心律失常的药物性能，正确执行医嘱。确执行医嘱。室性心律失常：室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。首选利多卡因，必要时行电击除颤。缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏搏冠状动脉粥样硬化性心脏病梗82无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病梗83缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠
38、心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病梗84冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病梗85猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：WHO：6小时；多数：1小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有AS病变，多数并无血栓n解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血
39、 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）冠状动脉粥样硬化性心脏病梗86二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exe
40、rcise 鼓励有计划、适当的运动锻炼冠状动脉粥样硬化性心脏病梗876、常有同时做几件事的习惯。常有同时做几件事的习惯。7 7 喜欢参与有时间限制的复杂活动，喜欢参与有时间限制的复杂活动，并希望比他人做的好。并希望比他人做的好。8 8 参加脑或体力活动时喜欢速战速决。参加脑或体力活动时喜欢速战速决。9 9 思维活跃，反应灵敏。思维活跃，反应灵敏。1010易发生焦虑、烦躁情绪，好冲动。易发生焦虑、烦躁情绪，好冲动。冠状动脉粥样硬化性心脏病梗88 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/
41、或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求冠状动脉粥样硬化性心脏病梗89A型性格1、有力求达到预定目标的强烈愿望，有较大、有力求达到预定目标的强烈愿望，有较大、但可能不切实际的抱负但可能不切实际的抱负,常有时间紧迫感。常有时间紧迫感。2 2 生活节奏快，整天忙碌不停，从不闲荡。生活节奏快，整天忙碌不停，从不闲荡。3 3 走路、骑车或者驾驶车辆时喜欢高速行驶。走路、骑车或者驾驶车辆时喜欢高速行驶。4 4 好胜心强，热衷竞争，渴望在竞争中取胜。好胜心强，热衷竞争，渴望在竞争中取胜。5 5 希望得到他人重视，渴望表现自己的机会希望得到他人重视，渴望表现自己的机会冠状动脉粥样硬化性心
42、脏病梗90冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定受体阻受体阻滞剂滞剂(B)硝酸硝酸酯酯(C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病梗91 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、）及支架术、延迟延迟PTCAPTCA及支架术及支架术冠状动脉粥样硬化性心脏病梗92 冠脉内溶栓、冠脉内溶栓、PTCAPTCA及支架术及支架术 同同“心绞痛心绞痛”所述，但有急诊所述，但
43、有急诊/延迟延迟PTCAPTCA之别之别 急诊急诊PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、补救性的、补救性的PTCAPTCA）及支架术、）及支架术、延迟延迟PTCAPTCA及支架术及支架术冠状动脉粥样硬化性心脏病梗93心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 冠状动脉粥样硬化性心脏病梗9435251619010203040012346712溶栓开始溶栓开始(h)DefibrillationHemodynamic monitoringBeta blockadeThrombolysisPTCA不同时期心肌梗死患者的死亡率不同时期心肌梗死患者的死亡率冠状动脉粥样硬化性心脏病梗95复习思考题复习思考题1、胸痛应如何鉴别诊断？2、心绞痛应如何诊断与分型？3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？5、急性心肌梗死的处理措施。6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7、冠心病的二级预防包括哪些？冠状动脉粥样硬化性心脏病梗96
