1、加强手术管理确保病人加强手术管理确保病人安全安全基本内容基本内容1.10个存在的事实个存在的事实/问题问题2.10个基本目标个基本目标3.应对手段应对手段-手术安全核对表手术安全核对表4.我们面临的危机我们面临的危机-危险与机遇危险与机遇加强手术管理确保病人安全2安全手术的安全手术的10个事实个事实WHO正采取措施，通过以下途径解决这些问题正采取措施，通过以下途径解决这些问题:急救和外科基本治疗全球行动；急救和外科基本治疗全球行动；创伤基本治疗指导原则；创伤基本治疗指导原则；第二届全球患者安全挑战行动。第二届全球患者安全挑战行动。l全球实施手术：全球实施手术：2.34亿例亿例/年，外科治疗关系
2、到数百万人的生命。年，外科治疗关系到数百万人的生命。l世界各地疾病类型发生的变化，对手术需求越来越多。世界各地疾病类型发生的变化，对手术需求越来越多。l流行病和感染作为主要死亡原因正在让位于缺血性心脏病、流行病和感染作为主要死亡原因正在让位于缺血性心脏病、癌症和创伤，这些疾病都需要进行手术干预。癌症和创伤，这些疾病都需要进行手术干预。l目前尚缺乏确保手术安全的国际规范，而证据表明目前尚缺乏确保手术安全的国际规范，而证据表明:如果遵守了某些如果遵守了某些 基本治疗标准，有一半以上手术相关并发症和死亡可以得到避免。基本治疗标准，有一半以上手术相关并发症和死亡可以得到避免。-Lancet 2008;
3、372:13944加强手术管理确保病人安全3事实事实 1在全球各地，每年施行的大手术约有在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。亿例。这相当于每这相当于每25人中约有人中约有1人接受手术。人接受手术。每年有每年有6300万人通过手术治疗外伤，万人通过手术治疗外伤，1000万人通过手术治疗妊娠相关的并发症，万人通过手术治疗妊娠相关的并发症，3100多万人通过手术治疗癌症。多万人通过手术治疗癌症。加强手术管理确保病人安全4事实事实 2研究表明，手术后并发症可导研究表明，手术后并发症可导致致3-25%患者残疾或延长住患者残疾或延长住院时间院时间。这意味着每年至少有这意味着每年至少有700万患万
4、患者可能遭受术后并发症，而者可能遭受术后并发症，而其中一半是可以预防的。其中一半是可以预防的。加强手术管理确保病人安全5事实事实 3根据具体情况不同，大手术后的死亡率一般在根据具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至至10%之间不等。之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。万患者在手术过程中或手术后死亡。加强手术管理确保病人安全6事实事实 4在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了究中实现了标准化或进行了系统收集。标准化或进行了系统收集。(世界各地大多
5、数外科干预并没有记录世界各地大多数外科干预并没有记录)在全球基础上衡量外科治疗，在全球基础上衡量外科治疗，对促进手术安全、预防疾病对促进手术安全、预防疾病和改进治疗至关重要。和改进治疗至关重要。加强手术管理确保病人安全7事实事实 5在发达国家中，影响医院患者的所有在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（有害事件（如交流不当、用错药及技如交流不当、用错药及技术错误等）术错误等）几乎半数都与外科治疗几乎半数都与外科治疗和服务有关。和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全流程，这类事件核对表之类的安全流程，这类事件至少有一半是可以预防的。至少有一
6、半是可以预防的。加强手术管理确保病人安全8事实事实 6在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明 具有明显的成本效益。具有明显的成本效益。确保治疗安全，只会提高其疗效确保治疗安全，只会提高其疗效。加强手术管理确保病人安全9事实事实 7在过去在过去30年中，麻醉实施已显著改进，但并非年中，麻醉实施已显著改进，但并非世界各地的情况都有改观。世界各地的情况都有改观。在某些地区在某些地区（撒哈拉沙漠以南非洲部分地区（撒哈拉沙漠以南非洲部分地区），），与与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接名接受全身麻醉的患者中就有受全身麻醉的患者中就
7、有1人死亡。人死亡。加强手术管理确保病人安全10事实事实 8在手术中，甚至在复杂情况下采取的安在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切皮之前使用抗生素的时间及例如，改进在切皮之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达选择，可降低外科手术部位感染率达50%。加强手术管理确保病人安全11事实事实 9世卫组织已制定了适用于各国卫生情况的世卫组织已制定了适用于各国卫生情况的 手术安全指导原则手术安全指导原则(Safe surgery guidelines)和和 手术安全核对表
8、（手术安全核对表（Surgical safety checklist）。）。在全球八个示范点的初步结果表明，由于使用了该核对表，在全球八个示范点的初步结果表明，由于使用了该核对表，患者获得标准外科治疗的可能性加倍，这包括：患者获得标准外科治疗的可能性加倍，这包括：在切开皮肤之前使用抗生素，在切开皮肤之前使用抗生素，确认为正确的病人在正确的部位实施正确的手术。确认为正确的病人在正确的部位实施正确的手术。加强手术管理确保病人安全12事实事实 10目前目前WHO正在与正在与200多个卫生部、国家和多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展国际医学协会以及专业组织合作开展“加强手术管理、确保手
9、术安全加强手术管理、确保手术安全”的行的行动，以期减少外科治疗中死亡人数和并动，以期减少外科治疗中死亡人数和并发症发症。加强手术管理确保病人安全13目标目标 1确保正确的病人、正确的部位、正确的手术。确保正确的病人、正确的部位、正确的手术。American Academy of Orth.Surgery.AAOS Advisory Statement on Wrong-Site Surgery.Retrieved 25 Jan.2008,from http:/www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp.Australian Commission on
10、 Safety and Quality in Healthcare.Ensuring Correct Patient,Correct Site,Correct Procedure.Retrieved 23 Aug.2007,from http:/www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/content/former-pubs-archive-correct.Joint Commission.A follow-up review of wrong site surgery.Retrieved 3 May,2007,fro
11、m http:/www.jointcommission.org/SentinelEvents/sentineleventalert/sea_24.htm.Joint Commission.Universal Protocol for Preventing Wrong Site,Wrong Procedure,Wrong Person Surgery.Retrieved 15 February,2007,from http:/www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/.Kwaan,M.R.,D.M.Studdert,et al
12、.(2006).Incidence,patterns,and prevention of wrong-site surgery.Arch Surg 141(4):353-7;discussion 357-8.National Patient Safety Agency.Correct Site Surgery-Making your surgery safer.Retrieved 3 May,2007,from http:/www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/884_0186FEB05_01_26.pdf.加强手术管理确保病人安全14正确的病人、正确的部位
13、、正确的手术正确的病人、正确的部位、正确的手术n在美国，每年大约有在美国，每年大约有1500-2500例手术部位例手术部位错误事件发生。错误事件发生。n一份对一份对1050名手外科医生的调查问卷显示：名手外科医生的调查问卷显示：21%医生承认在他们的职业生涯中至少发生医生承认在他们的职业生涯中至少发生过一起手术部位错误的事件。过一起手术部位错误的事件。Seiden,Archives of Surgery,2006.Joint Commission,Sentinel Event Statistics,2006.加强手术管理确保病人安全15目标目标 2使用已知的合适方法，既要让病人处于无痛使用已知
14、的合适方法，既要让病人处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。状态，又要防止麻醉所引起的伤害。Arbous,M.S.,A.E.Meursing,et al.(2005).Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality.Anesthesiology 102:257-68.Hodges,S.C.,C.Mijumbi,et al.(2007).Anaesthesia services in developing countries:defining the problems.Anaes
15、thesia 62(1):4-11.Runciman,W.B.(2005).Iatrogenic harm and anaesthesia in Australia.Anaesthesia&Intensive Care 33(3):297-300.加强手术管理确保病人安全16目标目标 3警惕并有效地准备，应对可能出现的威胁生命的警惕并有效地准备，应对可能出现的威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。气道阻碍或呼吸功能的丧失。Murphy,M.and D.J.Doyle(2008).Airway evaluation.Management of the Difficult and Failed Ai
16、rway.O.Hung and M.Murphy.New York,McGraw Hill:3-15.Paix,A.D.,J.A.Williamson,et al.(2005).Crisis management during anaesthesia:difficult intubation.Qual Saf Health Care 14(3):e5.Shiga,T.,Z.Wajima,et al.(2005).Predicting difficult intubation in apparently normal patients:a meta-analysis of bedside scr
17、eening test performance.Anesthesiology 103(2):429-37.加强手术管理确保病人安全17目标目标 4知晓并有效地准备，应对手术期间可能出现的大知晓并有效地准备，应对手术期间可能出现的大量失血。量失血。American College of Surgeons:Committee on Trauma(1997).Advanced Trauma Life Support for Doctors.Chicago,ACS.Feliciano,D.,K.Mattox,et al.(2008).Trauma.New York,McGraw Hill.Gaba,D
18、.M.,K.J.Fish,et al.(1994).Crisis Management in Anesthesiology.New York,Churchill Livingston.Rivers,E.,B.Nguyen,et al.(2001).Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 345(19):1368-77.加强手术管理确保病人安全18目标目标 5事先了解病人用药史，避免术中诱发药物过敏或事先了解病人用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应
19、。药物不良反应。Baker,G.R.,P.G.Norton,et al.(2004).The Canadian Adverse Events Study:the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.CMAJ Canadian Medical Association Journal 170(11):1678-86.Bowdle,T.A.(2003).Drug administration errors from the ASA Closed Claims Project.ASA Newsletter 67:1
20、1-3.Jensen,L.S.,A.F.Merry,et al.(2004).Evidence-based strategies for preventing drug administration errors during anaesthesia.Anaesthesia 59(5):493-504.Wheeler,S.J.and D.W.Wheeler(2005).Medication errors in anaesthesia and critical care.Anaesthesia 60(3):257-73.加强手术管理确保病人安全19目标目标 7避免在手术切口内遗留任何器械或纱布。
21、避免在手术切口内遗留任何器械或纱布。American College of Surgeons.American College of Surgeons:Statement on the Prevention of Retained Foreign Bodies after Surgery.Retrieved 5 February,2008,from http:/www.facs.org/fellows_info/statements/st-51.html.Australian College of Operating Room Nurses and Association of peri-Op
22、erative Registered Nurses(2006).Counting of Accountable Items used during Surgery.Standards for Perioperative Nurses.ACORN:1-12.Gawande,A.A.,D.M.Studdert,et al.(2003).Risk factors for retained instruments and sponges after surgery.N Engl J Med 348(3):229-35.加强手术管理确保病人安全21目标目标 8妥善保存并准确识别所有取之于病人手术标本妥善
23、保存并准确识别所有取之于病人手术标本 Howanitz,P.J.(2005).Errors in laboratory medicine:practical lessons to improve patient safety.Arch.Pathol.Lab Med.129(10):1252-1261.Makary,M.A.,J.Epstein,et al.(2007).Surgical specimen identification errors:a new measure of quality in surgical care.Surgery 141(4):450-455.Troxel,D.
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25、所有重要信息 Greenberg,C.C.,S.E.Regenbogen,et al.(2007).Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients.J Am Coll Surg 204(4):533-40.Lingard,L.,S.Espin,et al.(2005).Getting teams to talk:development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communic
26、ation in the OR.Qual.Saf Health Care 14(5):340-346.Lingard,L.,G.Regehr,et al.(2008).Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons,nurses,and anesthesiologists to reduce failures in communication.Arch Surg 143(1):12-7;discussion 18.Makary,M.A.,A.Mukherjee,et al.(2007).Operat
27、ing room briefings and wrong-site surgery.J.Am.Coll.Surg.204(2):236-243.Pronovost,P.,D.Needham,et al.(2006).An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.N Engl J Med 355(26):2725-32.加强手术管理确保病人安全23目标目标 10建立例行制度和程序，建立例行制度和程序，监测手术的能力、数量和结果监测手术的能力、数量和结果 Berwick,D.M.(200
28、8).The science of improvement.JAMA 299(10):1182-4.Berwick,D.M.,D.R.Calkins,et al.(2006).The 100,000 lives campaign:setting a goal and a deadline for improving health care quality.JAMA 295(3):324-7.Regenbogen,S.E.,R.T.Lancaster,et al.(2008).Does the Surgical Apgar Score measure intraoperative perform
29、ance?Ann Surg 2008 Aug;248(2):320-8Regenbogen SE,Ehrenfeld JM,Lipsitz SR,et al.Utility of the surgical apgar score:validation in 4119 patients.Arch Surg.2009 Jan;144(1):30-6;discussion 37.加强手术管理确保病人安全24NEWS LETTER2008-12加强手术管理确保病人安全25初步结果初步结果发现：发现：术后并发症发生率和死亡率降低超过术后并发症发生率和死亡率降低超过1/3！N Engl J Med 200
30、9;360:491-9.加强手术管理确保病人安全26参与的参与的8家医院家医院加强手术管理确保病人安全27执行核对表前后对比执行核对表前后对比BeforeAfterP value病例数病例数37333955-死亡率死亡率1.5%0.8%0.003并发症发生率并发症发生率11.0%7.0%0.001手术部位感染发生率手术部位感染发生率6.2%3.4%0.001因手术不成功所致的因手术不成功所致的二次手术二次手术2.4%1.8%0.047加强手术管理确保病人安全28挑战与机会挑战与机会手术安全问题的手术安全问题的“挑战挑战”：避免本应避免：避免本应避免的错误的错误w病人的灾难病人的灾难w医务人员的
31、灾难医务人员的灾难面临机会：面临机会：更新观念，制定制度，实施更新观念，制定制度，实施WHO核对表核对表加强手术管理确保病人安全29协和关于手术安全的制度协和关于手术安全的制度 病人查对制度病人查对制度 手术物品查对制度手术物品查对制度 安置体位查对制度安置体位查对制度 物品清点细则物品清点细则 物品清点细则物品清点细则 输血查对制度输血查对制度 巡回护士职责巡回护士职责加强手术管理确保病人安全30vAnesthesia and Analgesia麻醉与镇痛vJournal of the Association of Operating Room Nurses手术室护士协会杂志v Americ
32、an Association of Clinical Directors AACD 1988 美国临床主管协会v Anesthetists in Management in the United Kingdom 英国麻醉医师管理学会加强手术管理确保病人安全31 外科因素：外科因素：45 患者因素：患者因素：23 麻醉因素：麻醉因素：17 护士因素：护士因素：15加强手术管理确保病人安全32更新观念更新观念 制定制度制定制度 实施制度实施制度显然实施显然实施WHO的手术核对表不需要增加资金的投入、的手术核对表不需要增加资金的投入、不需要大量的时间。不需要大量的时间。可以根据国情适当修订，但原则性和精髓应保留可以根据国情适当修订，但原则性和精髓应保留。医务人员观念还需要改变，医务人员观念还需要改变，即使美国最好的医院也有即使美国最好的医院也有事故发生，事故发生，只有制度化才能减少错误发生。只有制度化才能减少错误发生。The take home Message加强手术管理确保病人安全33中国的临床医师需要鼓励中国的临床医师需要鼓励加强手术管理确保病人安全34
