1、呼吸系疾病专题知识呼吸系疾病专题知识讲座讲座肺肺 炎炎pneumonia呼吸系疾病专题知识讲座2Definition 指终末气道、肺泡腔及肺间质的指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症炎症，可由病原微生物、理化因素、可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。免疫损伤、过敏及药物所致。呼吸系疾病专题知识讲座3分类分类 解剖分类解剖分类 病因分类病因分类 患病环境分类患病环境分类呼吸系疾病专题知识讲座4病因分类病因分类非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：感染性：1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型
2、病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等呼吸系疾病专题知识讲座5社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质性炎指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以以G G+球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%定定 义义呼吸系疾病专题知识讲座6医院获得性肺
3、炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院伏期，而于入院48小时后在医院内发生小时后在医院内发生 的肺炎。的肺炎。以以G G一一 杆菌为主杆菌为主 定定 义义呼吸系疾病专题知识讲座7确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2.2.发热发热 3.3.肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 4.WBC10109 9/L或4 4109 9/L 5.5.胸
4、部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病呼吸系疾病专题知识讲座8重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍意识障碍 2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械需行机械通气通气 4.血压血压90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变内病变扩大扩大50%6.少量：尿量少量：尿量20ml/h，或或80ml/4h，或急性或
5、急性肾衰需透析肾衰需透析呼吸系疾病专题知识讲座9治 疗 肺炎球菌-青霉素 支原体-红霉素 金葡菌-第一代头孢菌素（耐甲氧西林的金匍菌可用）克雷白杆菌-氨基糖甙类 绿脓杆菌-第三代头孢、氟喹诺酮呼吸系疾病专题知识讲座10 结核病是结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性结核分支杆菌感染引起的慢性 呼吸道传染病呼吸道传染病 初染与再染（初染与再染（koch koch 反应）反应）肺肺 结结 核核原发结核原发结核继发结核继发结核 临床表现的不同临床表现的不同呼吸系疾病专题知识讲座11免疫反应与免疫反应与变态反应变态反应 Koch现象现象（机体对结核杆菌再感染和初（机体对结核杆菌再感染和初感感 染表现出不同
6、反应的现象）染表现出不同反应的现象）Tb菌菌初感染初感染鼠鼠1014D局部红肿、溃烂全身局部红肿、溃烂全身播散死亡播散死亡（无免疫力）（无免疫力）Tb菌菌再感染再感染鼠鼠23D局部红肿、浅表溃烂愈局部红肿、浅表溃烂愈合合(无播散无播散)(具有免疫力具有免疫力)呼吸系疾病专题知识讲座12诊断程序诊断程序结核表现结核表现？X 线、线、C TP P D痰菌检查痰菌检查 活 动？排 菌？呼吸系疾病专题知识讲座13临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点1998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核
7、：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 5：肺外结核：肺外结核呼吸系疾病专题知识讲座141.原发型肺结核（原发型肺结核（Primary tuberculosis）包括原发综合征、包括原发综合征、支气管淋巴结结核；支气管淋巴结结核；哑铃征哑铃征呼吸系疾病专题知识讲座152.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核呼吸系疾病专题知识讲座16急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis)呼吸系疾病专题知识讲座17亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性
8、肺结核呼吸系疾病专题知识讲座183.继发型肺结核（继发型肺结核（Post primary tuberculosis）以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核结核 呼吸系疾病专题知识讲座19右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核呼吸系疾病专题知识讲座20右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核呼吸系疾病专题知识讲座21右中肺结核球右中肺结核球呼吸系疾病专题知识讲座22右上肺干酪性肺
9、炎右上肺干酪性肺炎呼吸系疾病专题知识讲座23慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核呼吸系疾病专题知识讲座244.结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）包括包括 干性、干性、渗出性、渗出性、结核性脓胸；结核性脓胸；呼吸系疾病专题知识讲座25化疗治疗化疗治疗 适应症：适应症：活动性肺活动性肺结核结核 原则：原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。菌产生。呼吸系疾病专题知识讲座26化疗方法与方案化疗方法与方案 短程疗法短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂：联用二种或二种
10、以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程组成高效杀菌力，疗程69月。月。2HSR/47HR 2HSRZ47HR 2HRZ47HRE呼吸系疾病专题知识讲座27化疗方法与方案化疗方法与方案 两阶段疗法两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基：把疗程分成两个阶段（基 于间歇疗法基础上提出）于间歇疗法基础上提出）开始开始13月每日给药月每日给药强化阶段强化阶段 以后每周二次间歇给药以后每周二次间歇给药巩固阶段巩固阶段 2HRZE7H2R2E2 呼吸系疾病专题知识讲座28COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸系疾病专题知识讲座29定定
11、义义 COPD是一种具有是一种具有气流受限气流受限特征的肺部疾病，气特征的肺部疾病，气流受限流受限不完全可逆不完全可逆，呈，呈进行性发展进行性发展,与肺部对有与肺部对有害气体或有害颗粒的害气体或有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应有关。有关。呼吸系疾病专题知识讲座30 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关关 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细
12、支气管炎均不属于闭塞性细支气管炎均不属于COPD呼吸系疾病专题知识讲座31哮喘囊性纤维化、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎，闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎呼吸系疾病专题知识讲座32既往慢支诊断标准既往慢支诊断标准 1.咳嗽，咳痰咳嗽，咳痰3月月/年，连续年，连续2年或年或更长更长 2.除外其它原因的慢性咳嗽除外其它原因的慢性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎(Chronic Bronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反
13、复发作的慢性过程为特征呼吸系疾病专题知识讲座33肺肺 气气 肿肿阻塞性肺气肿（阻塞性肺气肿（Obstructive emphysema):指指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。无明显的肺纤维化。破坏破坏呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态破坏和丧失泡及其组成部分的正常形态破坏和丧失呼吸系疾病专题知识讲座34呼吸系疾病专
14、题知识讲座35临床表现临床表现症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽:晨起甚晨起甚,夜间有阵咳或排痰夜间有阵咳或排痰,可终身不愈可终身不愈咳痰咳痰:晨起甚晨起甚 白粘或浆泡白粘或浆泡,偶带血丝偶带血丝,急性期痰量多急性期痰量多,可呈脓性可呈脓性气短或呼吸困难气短或呼吸困难:早在劳力时出现早在劳力时出现,逐渐加重逐渐加重,晚期晚期日常活动甚至休息也觉气短日常活动甚至休息也觉气短,COPD标志性症状标志性症状喘息和胸闷喘息和胸闷:部分患者部分患者,重度重度,急性加重时急性加重时其它其它:体重下降体重下降,食欲减退食欲减退呼吸系疾病专题知识讲座36体征（肺气肿体征为主）体征（肺气肿体征为主）视诊视诊:桶状胸桶状胸
15、,呼吸变浅呼吸变浅,频率增快频率增快,缩唇呼吸缩唇呼吸触诊触诊:语颤减弱语颤减弱叩诊叩诊:过清音过清音,心浊音界缩小心浊音界缩小,肝肺浊音界下降肝肺浊音界下降听诊听诊:呼吸音减弱呼吸音减弱,呼气延长呼气延长,干湿性啰音干湿性啰音呼吸系疾病专题知识讲座37诊断与严重度分级诊断与严重度分级咳、痰、喘的症状咳、痰、喘的症状和和/或危险因素接触或危险因素接触FEV1/FVC70%FEV1 80%预计值预计值COPD诊断诊断的必要条件的必要条件2-受体兴奋剂受体兴奋剂呼吸系疾病专题知识讲座38特 殊 情 况FEV1/FVC80%预计值预计值级级 （轻度轻度）COPD呼吸系疾病专题知识讲座39病病 程程
16、分分 期期急性发作期急性发作期:短期内咳嗽、咳痰、气短和短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热脓性，可伴发热稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微或症状轻微呼吸系疾病专题知识讲座40支气管哮喘（Asthma）呼吸系疾病专题知识讲座41 支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma)是由多种细胞和细胞组分参与的是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病。表现为反。表现为反复发作的可逆性气流受限，临床复发作的可逆性气流受限，临床表现为反复发作的
17、喘息，胸闷或表现为反复发作的喘息，胸闷或咳嗽。可自行缓咳嗽。可自行缓 解或治疗后缓解。解或治疗后缓解。呼吸系疾病专题知识讲座42（一）免疫学机制 体液介导和细胞介导的免疫均参与.（二）气道炎症（三）气道高反应性（AHR）（四）神经机制呼吸系疾病专题知识讲座43气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）呼吸系疾病专题知识讲座44急性炎症急性炎症慢性炎症急性加重慢性炎症急性加重激素反应激素反应PC20时间时间FEV1哮喘的炎症过程呼吸系疾病专题知识讲座45诊断标准诊断标准1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽.(多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、多与接触变应原、冷
18、空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关病毒性上呼吸道感染、运动等有关)2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼 气相为气相为主的哮鸣音，呼气相延长。主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。呼吸系疾病专题知识讲座465.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒
19、张试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加增加15以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml；(3)呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动日内变异率或昼夜波动率率20。具备具备1 4条或条或4 5 条者可诊断为哮喘条者可诊断为哮喘 呼吸系疾病专题知识讲座47 支气管哮喘的临床分期支气管哮喘的临床分期 急性发作期急性发作期:是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或逐步加重，常有呼吸困难。或逐步加重，常有呼吸困难。(常因接触变应原等刺激物或治疗不当所常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。其程度轻重不一致。
20、其程度轻重不一)。呼吸系疾病专题知识讲座482.2.慢性持续期：患者症状长期慢性持续期：患者症状长期 存在，不同程度，不同频率存在，不同程度，不同频率的发作。的发作。3.3.缓解期：系指经过治疗或未缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持4 4周以上。周以上。呼吸系疾病专题知识讲座49 心源性哮喘 病病 史史体体 征征辅助检查辅助检查治疗反应？治疗反应？茶 碱2-受体兴奋剂呼吸系疾病专题知识讲座50治 疗脱脱 离离 变变 应应 原原危重度哮喘的处理危重度哮喘的处理药药 物物 治治 疗疗？抗炎药抗炎药
21、呼吸系疾病专题知识讲座51药 物 治 疗急性发作期慢性持续期2-受体兴奋剂、茶碱全身激素雾用激素按需应用支扩药 分级吸入激素呼吸系疾病专题知识讲座52 危重哮喘一般多指哮喘的急性严重发作，危重哮喘一般多指哮喘的急性严重发作，常规的吸入和口服平喘药物，包括静脉滴常规的吸入和口服平喘药物，包括静脉滴注氨茶碱等药物，仍不能在注氨茶碱等药物，仍不能在24h内缓解者。内缓解者。以往所称的以往所称的“哮喘持续状态哮喘持续状态”亦属其之列。亦属其之列。危重哮喘的治疗危重哮喘的治疗呼吸系疾病专题知识讲座531 1氧疗氧疗:一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为25254040.2 2补液补液.3 3静脉应用糖皮质激
22、素静脉应用糖皮质激素:是控制和缓解哮喘严重是控制和缓解哮喘严重发作的重要治疗措施发作的重要治疗措施.4 4沙丁胺醇（舒喘灵）雾化吸入、静脉注射沙丁胺醇（舒喘灵）雾化吸入、静脉注射6 6氨茶碱静脉滴注或静脉注射氨茶碱静脉滴注或静脉注射.7纠正酸中毒纠正酸中毒.8注意电解质平衡注意电解质平衡.9纠正二氧化碳潴留纠正二氧化碳潴留-机械通气机械通气.呼吸系疾病专题知识讲座54慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease 呼吸系疾病专题知识讲座55定义（定义（Definition)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和
23、功能异常，产病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病变引起者。呼吸系疾病专题知识讲座56发病机制（发病机制（Pathogenesis)1.肺动脉高压肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成的形成 功能性因素功能性因素(functional factors)解剖性因素解剖性因素(anatomy factors)血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血
24、液粘滞度增加呼吸系疾病专题知识讲座57发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素呼吸系疾病专题知识讲座58发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素呼吸系疾病专题知识讲座59发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 呼吸系疾病专题知识讲座60肺动脉高压的定义肺动脉高压的定义v显性肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压：静息肺动脉平均压20mmHg v隐性肺动脉高压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压：静息肺动脉平均压30
25、 mmHg呼吸系疾病专题知识讲座61发病机制发病机制-心脏病心脏病肺动脉高压肺动脉高压 肌缺氧肌缺氧 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 心脏病变心脏病变心力衰竭心力衰竭呼吸系疾病专题知识讲座62临床表现临床表现代偿期代偿期主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现 v慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 v活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退 v肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 v可有可有P P2 2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音呼吸系疾病专题知识讲座63临床表现临床表现代偿期代偿期呼吸衰竭并发症心力衰竭呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状右心衰竭
26、、右心衰竭、体循环淤血体循环淤血酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常心律失常 休克休克 消化道出血消化道出血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血呼吸系疾病专题知识讲座64肺性脑病肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。系统症状的综合征。呼吸系疾病专题知识讲座65 解除肺动脉高压的功能性因素解除肺动脉高压的功能性因素是临床治疗肺心病的重点是临床治疗肺心病的重点治疗治疗急性加重期急性加重期改善缺氧与二氧化碳潴留改善缺氧与二氧化碳潴留呼吸系疾病专题知识讲座66积极控制感染积极控制感
27、染 通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症积极处理并发症治疗原则呼吸系疾病专题知识讲座67第一节第一节 胸胸 腔腔 积积 液液呼吸系疾病专题知识讲座68诊断思路症状体征辅助检查化验室检查综合分析Yes or NO渗漏鉴别渗漏鉴别(积液定性)寻找病因寻找病因呼吸系疾病专题知识讲座69超声检查X线CT检查症状体征一、有 否 积 液游离积液包裹积液肺底积液呼吸系疾病专题知识讲座70诊断性穿刺化验渗出液漏出液二、积液定性呼吸系疾病专题知识讲座71鉴别渗出液鉴别渗出液(extravasate)与
28、漏出液与漏出液(leakage)漏出液 渗出液外观淡黄，透明色深,混浊,或血性比重1.018凝固不凝自凝Rivalta（）（）蛋白胸液血清30g/L 30g/L 0.5葡萄糖 600mg/L可变,常600mg/L呼吸系疾病专题知识讲座72鉴别渗出液鉴别渗出液(extravasate)与漏出液与漏出液(leakage)漏出液 渗出液WBC1000/mlPMN50%RBC7.46.87.2LDH胸液血清200IU/L200IU/L0.6呼吸系疾病专题知识讲座731.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一条：符合
29、以下任何一条：渗出液Light标准标准呼吸系疾病专题知识讲座74三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关.渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎.呼吸系疾病专题知识讲座75结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 结核性 肿瘤性年龄年龄青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见PPD试验试验 （）（）（）（）胸液量胸液量多为中、少量多为中、少量多为大量多为大量,生长快生长快细胞类型细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主大量间皮细胞大量间皮细胞PH多多7.40LDH同工酶同
30、工酶 LDH4、5增高增高LDH2增高增高溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液 65ug/ml 1 65ug/ml 45u/L 1 45u/L 1CEA胸水血液胸水血液 20ug/L 20ug/L 1铁蛋白铁蛋白 700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白 1g/L 1g/L胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织抗抗TB治疗治疗 反应较好反应较好 效果不佳效果不佳结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别呼吸系疾病专题知识讲座77类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发
31、病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高呼吸系疾病专题知识讲座78积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感 染 性非感染性炎症性结核性肺炎旁积液呼吸系疾病专题知识讲座79 气气 胸胸 pneumothoraxpneumothorax呼吸系疾病专题知识讲座80定 义 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。呼吸系疾病专题知识讲座81 自发性自发性:原发性原发性 发生在无基础
32、肺疾病的健康人发生在无基础肺疾病的健康人 继发性继发性 发生在有基础肺疾病的患者。发生在有基础肺疾病的患者。如慢性阻塞性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD)外伤性外伤性 胸壁的直接或间接损伤所致胸壁的直接或间接损伤所致 医源性医源性 由诊断和治疗操作所致。由诊断和治疗操作所致。呼吸系疾病专题知识讲座82临床类型临床类型闭合性（单纯型）闭合性（单纯型）张力性（高压性）张力性（高压性）交通性（开放性）交通性（开放性）呼吸系疾病专题知识讲座83排气疗法排气疗法 (一一)胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性
33、气胸患者。合性气胸患者。通常选择患侧胸部锁骨中线第通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限肋间为穿刺点，局限性气胸选择相应穿刺部位性气胸选择相应穿刺部位一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气每日或隔日抽气1次。次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。粗注射针头尾部扎上橡皮指套，末端剪一裂缝，插入粗注射针头尾部扎上橡皮指套，末端
34、剪一裂缝，插入胸腔临时排气。胸腔临时排气。呼吸系疾病专题知识讲座84(二二)胸腔闭式引流胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。胸的患者。插管部位：锁骨中线外侧第插管部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下12cm。局限性气胸或需引流胸水，应根据胸局限性气胸或需引流胸水，应根据胸片或透视选择适当部位片或透视选择适当部位使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在12cm H2
35、O以下。以下。呼吸系疾病专题知识讲座85呼吸系疾病专题知识讲座86插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。拔管：未见气泡溢出拔管：未见气泡溢出l2天。气急症状消失，可天。气急症状消失，可夹管夹管2448小时。复查胸片，肺全部复张后可以小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。拔除导管。有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。导管或作其他
36、处理。若水封瓶引流未能使胸膜破口愈合，可用负压吸若水封瓶引流未能使胸膜破口愈合，可用负压吸引装置引装置：一般负压为一一般负压为一10一一20cmH2O呼吸系疾病专题知识讲座87第十四章 呼吸衰竭呼吸系疾病专题知识讲座88诊断呼衰的血气标准：诊断呼衰的血气标准：海平面大气压下海平面大气压下静息条件下呼吸室内空气静息条件下呼吸室内空气PaO2 6.65 kPa(50 mm Hg)排除心内解剖分流和原发于心排血量降排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况低等情况呼吸衰竭实质上是实验室诊断呼吸衰竭实质上是实验室诊断呼吸系疾病专题知识讲座90发病机制和病理生理发病机制和病理生理 主要病理生理改变主要病
37、理生理改变低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症发生机制：发生机制：1 1 肺泡通气不足肺泡通气不足 2 2 弥散障碍弥散障碍 3 3 通气通气/血流（血流（V/Q)比例失调比例失调 4 4 肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 5 5 氧耗量增加氧耗量增加呼吸系疾病专题知识讲座91肺泡通气不足发生机理肺泡通气不足发生机理慢阻肺慢阻肺(COPD)限制性肺病限制性肺病气道阻塞气道阻塞阻力阻力肺张缩受限肺肺张缩受限肺顺应性顺应性肺泡通气量肺泡通气量通气量通气量呼吸系疾病专题知识讲座92（二二）弥散障碍）弥散障碍-主要影响氧的交换主要影响氧的交换 弥散障碍主要影响氧的交换弥散障碍主要影响
38、氧的交换,因为因为CO2弥散能力弥散能力比比O2大大2020倍，且弥散时间仅需倍，且弥散时间仅需0.130.13s(0.25-0.3(0.25-0.3s)肺气肿肺泡破坏肺气肿肺泡破坏 弥散面积弥散面积 广泛肺组织破坏纤维化广泛肺组织破坏纤维化 间质肺水肿间质肺水肿肺泡渗出物增多肺泡渗出物增多肺泡膜厚度肺泡膜厚度 肺泡膜通透性肺泡膜通透性低氧血症低氧血症气体气体弥散弥散能力能力呼吸系疾病专题知识讲座93（三三）通气）通气/血流血流（V/Q)比例失调比例失调 维持正常气体（维持正常气体（O2、CO2)交换，肺交换，肺泡通气和血流灌注比例（泡通气和血流灌注比例（V/Q)必须协调必须协调呼吸系疾病专题
39、知识讲座94正常肺泡通气正常肺泡通气 4 4升升/min 心排血量心排血量 5 5升升/min 保持保持V/Q 0.8 0.8比例比例,肺可获得最大换气效率肺可获得最大换气效率V/Q=0.8(4/5)=0.8(4/5)（三三）通气）通气/血流血流（V/Q)比例失调比例失调呼吸系疾病专题知识讲座95V/Q 0.8通气减少通气减少,血液血液灌流正常灌流正常通气良好通气良好,血液血液灌流减少灌流减少静动血分流静动血分流死腔通气死腔通气V/Q 比例失调比例失调缺氧缺氧,严重时引严重时引起起CO2储留储留呼吸系疾病专题知识讲座96COPD肺气肿肺气肿 V/Q失调机理失调机理肺气肿肺气肿部分肺区部分肺区肺
40、泡壁破坏、融合肺泡壁破坏、融合-血管床血管床 肺泡充气过度肺泡充气过度-毛细血管受压毛细血管受压 毛细血管炎毛细血管炎-管壁增厚、闭塞管壁增厚、闭塞气道阻塞气道阻塞 肺泡陷肺泡陷闭闭血流灌注不足血流灌注不足 V/Q0.8 0.8 无效通气（死腔通气无效通气（死腔通气)通气不足通气不足 V/Q0.8 0.8 相当于相当于A-V分流分流）呼吸系疾病专题知识讲座97（四）肺内动（四）肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致静脉，导致PaO2 实际上是通气血流比例失调的特例实际上是通气血流比例失调的特例呼吸系疾病专题知识讲
41、座98（五）氧耗量（五）氧耗量氧耗量增加是呼吸氧耗量增加是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一功能不全时加重缺氧的原因之一 缺氧缺氧 加重加重发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量呼吸系疾病专题知识讲座99总结：总结：各型呼衰的主要病理生理学基础各型呼衰的主要病理生理学基础型呼衰型呼衰 V/Q比例失调比例失调(主要主要)右右 左肺内分流左肺内分流 弥散障碍弥散障碍型呼衰型呼衰 有效肺泡通气不足有效肺泡通气不足(主要主要)V/QV/Q比例失调比例失调 呼吸系疾病专题知识讲座100 代碱时病人出现精神症状，常与呼酸肺脑代碱时病人出现精神症状，常与呼酸肺脑相混，应予鉴别相混，应予鉴别 呼
42、酸（肺脑）呼酸（肺脑）呼酸呼酸+代碱代碱多发生于呼衰早期多发生于呼衰早期多发生于治疗多发生于治疗 过程中或过程中或好转期好转期多呈抑制、萎靡、嗜睡多呈抑制、萎靡、嗜睡多呈兴奋、躁多呈兴奋、躁 动或狂妄状态动或狂妄状态N N反射减弱、肌张力反射减弱、肌张力N N反射亢进、肌张反射亢进、肌张 力力 、颤动抽搐、颤动抽搐血血K+血血K+Cl-Ca2+PH PaCO2PH BE正值正值呼吸系疾病专题知识讲座101六、诊六、诊 断断 呼吸衰竭依据呼吸衰竭依据 1.1.有慢性支气管有慢性支气管-肺疾病或胸廓疾病史肺疾病或胸廓疾病史 2.2.有缺有缺O O2 2 COCO2 2潴留临床表现潴留临床表现 3.3.血气改变：血气改变：PaOPaO2 260mmHg60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg呼吸系疾病专题知识讲座102七、治疗（一）改善通气（一）改善通气 纠正缺氧及纠正缺氧及CO2潴留潴留（二）纠正酸碱失衡及电解质紊乱（二）纠正酸碱失衡及电解质紊乱(三三)控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素(四四)并发症处理并发症处理(五五)营养支持营养支持呼吸系疾病专题知识讲座103
