1、呼吸道慢病领域临床科研探索范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例内容n 临床科研探索的意义n 临床科研探索的模式n 呼吸慢病领域临床科研探索范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例早在两千多年前，人们就认识到经验医学的不确定性Lifeisshort,andartlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult生命短暂，医术恒久，危机转瞬，经验危险，决定不易！吴东,陈嘉林.中华全科医师杂志.2010;9(2):112希波克拉底呼吸道慢病领域临床科研探索范例1992年循证医学（EBM）诞生，为提高医疗活动的确定性提供了可靠手段n19
2、92年，以Guyatt为首的McMaster大学医学院EBM工作组在美国医学会杂志（JAMA）上发表了名为EBM：医学实践教学的新模式的文章，首次正式提出EBM一词，这标志着EBM的诞生。Evidence-BasedMedicineworkinggroup.JAMA.1992;268(17):2420-2425“EBM是医学史上又一杰出的成就，将会彻底改变21世纪的医学模式”华盛顿邮报呼吸道慢病领域临床科研探索范例循证医学的重要意义：规范医疗实践AmainbenefitofEBMisitsuseinthedevelopmentofevidence-basedtreatmentguideline
3、s.EMB主要价值是形成基于证据的治疗指南1。1.LEWISSJ,etal.JManagCarePharm.2004;10(5)(supplS-a):S3-S52.吴东,陈嘉林.中华全科医师杂志.2010;9(2):112用科学的方法寻求可靠的证据，最大限度地提高医疗活动的确定性，是临床医学的重要任务，也是循证医学(EBM)的价值所在2。呼吸道慢病领域临床科研探索范例内容n 临床科研探索的意义n 临床科研探索的模式n 呼吸慢病领域临床科研探索范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例实践循证医学5步骤吴东，陈嘉林.中华全科医师杂志.2010；9（2）：112（循证研究，包括RCT、荟萃分析等）（指南的
4、推荐）呼吸道慢病领域临床科研探索范例循证医学最重要的是“发现并提出临床问题”n P（patient或population），即问题涉及什么样的患者或人群n I（intervention），即进行何种干预*n C（comparison），即比较多种方案，确定何者更优n O（outcome），即评估标准是什么*这里的干预是广义的，包括预防、诊断、治疗等诸多临床处理吴东，陈嘉林.中华全科医师杂志.2010；9（2）：112提出临床问题的“PICO”原则呼吸道慢病领域临床科研探索范例临床研究证据是循证医学的核心张鸣明、李幼平、刘鸣.中国循证医学.20011(1):50-52系统评价或Meta分析样本量
5、充足的RCTs非随机对照研究无对照的病例观察专家意见最高级别证据n循证医学的定义：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好临床研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，对患者采取正确的医疗措施。呼吸道慢病领域临床科研探索范例呼吸领域临床探索的最终目标：顶天、立地、为人民呼吸领域临床探索的最终目标是“顶天、立地、为人民”“顶天”-掌握国际前沿理念与技术，顺应5P医学模式，立足早期防、诊、治；“立地”-要开展适合国情及中国特色的诊、治、防研究；“为人民”-即以提高中国人群的呼吸健康水平为最终目的。呼吸道慢病领域临床科研探索范例临床科研探索的理想模式提出
6、问题循证研究回答问题制定指南临床实践验证最终惠及患者呼吸道慢病领域临床科研探索范例内容n 临床科研探索的意义n 临床科研探索的模式n 呼吸慢病领域临床科研探索范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例信必可20年，在不断提出问题和解决问题中推动哮喘治疗管理规范的确立呼吸道慢病领域临床科研探索范例早期的哮喘管理：由于缺乏有效治疗，哮喘急症和死亡频发n1960-1985年，西欧、美国和澳大利亚的哮喘住院率儿童增加20倍，成人增加3-5倍n自1976年，新西兰的哮喘死亡爆发时有报道n同时，哮喘的疾病负担不断向发展中国家蔓延Kroegel C.Expert Rev.Clin.Immunol.2009;5(3)
7、:239-249找到更优哮喘治疗方案，成为缺医少药时代的迫切需求呼吸道慢病领域临床科研探索范例解决缺医少药的时代难题，信必可开创性探索ICS/LABA治疗方案1997年里程碑FACET研究，探索ICS/LABA新治疗方案P（涉及人群）：18-70岁哮喘患者I（何种干预）：低剂量或高剂量ICS/LABA联合治疗C（对比方案）：同等或更高剂量ICSO（评估终点）：轻或重度哮喘急性发作率Pauwels R et al.N Engl J Med 1997;337:1405-11.提出问题呼吸道慢病领域临床科研探索范例FACET证实：ICS+LABA协同作用一小步，哮喘控制一大步重度急性发作发生率/患者
8、/年（%）布地奈德100gbid随机、双盲、平行组研究，入选852例哮喘患者，随机给予如下治疗：1.布地奈德100g+安慰剂bid；2.布地奈德100g+福莫特罗12gbid；3.布地奈德400g+安慰剂bid；2.布地奈德400g+福莫特罗12gbid。随访1年，主要终点：严重或轻度哮喘急性发作率（/患者/年）布地奈德100g+福莫特罗12gbid布地奈德400gbid布地奈德400g+福莫特罗12gbidP=0.01P=0.01轻度急性发作发生率/患者/年（%）布地奈德100gbid布地奈德100g+福莫特罗12gbid布地奈德400gbid布地奈德400g+福莫特罗12gbid降低63%
9、，P0.001P0.001P0.001降低62%，P0.001Pauwels R et al.N Engl J Med 1997;337:1405-11.呼吸道慢病领域临床科研探索范例布地奈德+福莫特罗（信必可）改善肺功能优于4倍剂量布地奈德Pauwels R et al.N Engl J Med 1997;337:1405-11.957075808590时间时间(月月)-101236912导入导入FEV1(%预计值预计值)布地奈德布地奈德 200g布地奈德布地奈德 800g布地奈德布地奈德200g+福莫特罗福莫特罗 12g布地奈德布地奈德 800g+福莫特罗福莫特罗 12g随机、双盲、平行组
10、研究，入选852例哮喘患者，随机给予如下治疗：1.布地奈德100g+安慰剂bid；2.布地奈德100g+福莫特罗12gbid；3.布地奈德400g+安慰剂bid；2.布地奈德400g+福莫特罗12gbid。随访1年，主要终点：严重或轻度哮喘急性发作率（/患者/年）呼吸道慢病领域临床科研探索范例2001年OPTIMA研究在轻度哮喘患者中验证ICS+LABA疗效入选轻度哮喘患者，A组（n=698）为未使用激素治疗组，随机给予布地奈德100gbid；或布地奈德100g+福莫特罗4.5gbid；或安慰剂。B组（n=1272）为激素治疗组，随机给予布地奈德100gbid；或布地奈德100g+福莫特罗4.
11、5gbid；或布地奈德200gbid；或布地奈德200g+福莫特罗4.5gbid。随访1年，主要终点为首次严重哮喘发作的时间。已接受ICS治疗的轻度哮喘患者，加用福莫特罗后疗效显著优于单用加倍剂量ICSBUD400+FBUD200+FBUD400BUD200P=0.042P=0.0015P0.05早晨PEF（L/min）OBYRNEPM,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;164:13921397.之后的GOAL研究同样验证了ICS+LABA的疗效：可使71%的哮喘患者达到GINA部分控制呼吸道慢病领域临床科研探索范例基于FACET等研究，GINA2002推荐ICS+
12、LABA用于哮喘管理数项研究显示，吸入低剂量或高剂量ICS未达到良好控制的哮喘患者，与增加ICS2倍或以上剂量相比，加入LABA可实现更好的哮喘控制（依据肺功能和症状评估）（证据水平A）。GINA 2002116为FACET研究呼吸道慢病领域临床科研探索范例信必可挑战自我，不懈探索：能否通过改进ICS+LABA给药方式更多获益？呼吸道慢病领域临床科研探索范例稳定期哮喘治疗的循证探索之路1.PauwelsRA,etal.Lancet2003；2.PauwelsRA,etal.NEnglJMed1997；3.OByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed.2001；4.Bat
13、emanED,etal.AmJRespirCritCareMed2004；5.OByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005；6.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004；7.RabeKF,etal.Chest2006；8.RabeKF,etal.Lancet2006；9.KunaP,etal.IntJClinPract2007；10.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2005；11.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2007；12.LinJT,etal.ChinMedJ2012
14、;13.AubierM,etal.EurRespirJ2010；14.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2013;15.PauwelsRA-EurRespirJ.2003;16.HuangSG,etal.ERS2014.START1（中国首次参与大型全球研究）n=7241；3年；BUD（400Qd，200Qd）vsPLGOAL4n=3421；1年；SAL/FPvs.SALvs.FPvs.PLFACET，OPTIMAL2,3n=852,n=1997；BUD/FMvsBUD治疗方案探索：ICS+LABAvs.ICS单药STAY，STEP，STEAM5-7n=2760,
15、n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治疗策略探索：SMART疗法vs.ICS/LABA维持+SABA缓解SMILE，COSMOS8,9n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA（中国参与）14n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真实临床探索：验证SMART疗法在真实临床实践中的疗效及安全性COMPASS，AHEAD（中国参与）10-12n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABAEUROSMRT13n=8
16、424；6个月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）治疗药物探索：证实ICS在哮喘治疗中的地位RELIEF（中国参与）15,16n=18124；BUD/FMvsSABA20042004-200620131997-20011996-200320102005-20062007-20122003-2014呼吸道慢病领域临床科研探索范例信必可维持缓解10年探索，在不断提出问题和解决问题中完美诠释其价值中重度哮喘需高剂量ICS+LABA起始治疗的患者，信必可维持缓解治疗更好实现哮喘控制STEAM1STEP2STAY3信必可维持缓解治疗能够更好实现哮喘控制
17、（vs.ICS或ICS/LABA+SABA）SMILE5缓解药中加入ICS能更好实现哮喘控制COMPASS6信必可维持缓解治疗实现更好的哮喘控制，不以增加ICS负荷为代价COSMOS4实用性RCT，验证了模拟真实临床情况下，信必可维持缓解vs固定剂量更好实现哮喘控制AHEAD中国亚组8中国患者较全球入组人群获益更为显著1.RabeKF,etal.Chest2006;129(2):246-562.ScicchitanoR,etal.CurrMedOpin2004;20(9):1403-183.OByrnePM,etal.AmJRespir.CritCareMed2005:171;1291364.
18、VogelmeierC.etal.,EurRespirJ2005;26:819828AHEAD75.RabeKF,etal.Lancet2006;368:7447536.KunaP,etal.IntJClinPract.2007;61(5):725-7367.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine.2007;101:243724468.Linjiang-tao,etal.ChinMedJ2012;125(17):2994-3001呼吸道慢病领域临床科研探索范例STEAMSTEPSTAY入选患者大于12岁轻中度哮喘患者（n=697）11-80岁中重度持续性哮喘患者（
19、n=1890）4-80岁有症状的哮喘患者（n=2760）治疗干预信必可80/4.5g2吸qd+按需信必可Vs.BUD160g2吸qd+特布他林按需信必可160/4.5g2吸qd+按需信必可Vs.BUD160g2吸bid+特布他林按需信必可80/4.5gbida+按需信必可Vs.信必可80/4.5gbid+特布他林按需Vs.BUD320gbid+特布他林按需需医疗干预的哮喘急性发作1.RabeKF,etal.Chest2006;129(2):246-562.ScicchitanoR,etal.CurrMedOpin2004;20(9):1403-183.OByrnePM,etal.AmJResp
20、ir.CritCareMed2005:171;12913670%P0.00139%P0.00145%50%VS.BUD+SABA（HR0.55；0.43-0.70）VS.BUD/FORM+SABA（HR0.50；0.40-0.64）三项研究证实：信必可维持缓解策略较ICS+SABA或ICS/LABA+SABA更好实现哮喘控制！信必可维持缓解治疗vsICS+SABA能更好实现哮喘控制吗？三项研究，初探信必可维持缓解治疗呼吸道慢病领域临床科研探索范例2006SMILE研究：评估缓解药含有ICS的意义入选期信必可160/4.5g1吸bid维持治疗+特布他林0.4mg按需n=1141信必可160/4.
21、5g1吸bid维持治疗+福莫特罗4.5g按需n=1140信必可160/4.5g1吸bid维持治疗+信必可按需(SMART)n=1113随访:123456时间(月):-0.5014812SMILE研究为12个月、双盲、平行试验，共纳入20个国家289个中心的3394例哮喘患者（年龄12岁），所有患者入选期均接受信必可160/4.5g1吸bid治疗。信必可160/4.5g1吸bid+特布他林0.5mgR入选:n=3829随机化:n=3394Rabeetal.Lancet2006;368:74453缓解药中加入ICS能更好实现哮喘控制吗？呼吸道慢病领域临床科研探索范例时间（天）时间（天）按需信必可较
22、按需福莫特罗或按需特布他林均显著延长首次严重发作时间 1200180240300360252015105060P=0.0048P=0.0051P0.0001信必可信必可特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗 信必可信必可+按需：按需：严重发作患者比例（严重发作患者比例（%）Rabeetal.Lancet2006;368:74453呼吸道慢病领域临床科研探索范例按需信必可较按需福莫特罗或按需特布他林显著改善中重度哮喘患者的肺功能P=0.0012.72.52.32.1P0.0011(-0.5)2(0)3(1)4(4)5(8)6(12)随访次数（月）随访次数（月）P=0.043平均平均FEVFEV1 1（
23、L L）入选期入选期信必可信必可特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗 第第2 2次随访后：次随访后：信必可信必可+按需：按需：0.08L0.08L0.05L0.05LRabe et al.Lancet 2006;368:74453呼吸道慢病领域临床科研探索范例SMILE证实了缓解药中含有ICS的重要意义Thereductioninexacerbationsseenwithamodestaverageincreaseintheinhaledcorticosteroiddoseforthebudesonide-formoterolmaintenanceandrelieverregimensuggest
24、sthatacrucialfactormightberelatedtothetimingoftheinhaledcorticosteroiddose.Afterinhalationofinhaledcorticosteroids,lungtissueconcentrationsdeclineovertimeandwithin6hvaluesmightbelessthan10%ofpeakvalues.Therefore,inhaledcorticosteroidstakenasneededmightsupplementthetissueconcentrationsofinhaledcortic
25、osteroidsatatimewhentheconcentrationofinhaledcorticosteroidsremainingfromthescheduledmaintenancedoseissuboptimum.布地奈德/福莫特罗维持缓解给药方案中适度增加ICS降低了哮喘急性发作，这提示关键因素可能与定时使用ICS相关。ICS吸入后，ICS在肺组织中的浓度随着时间而降低，6h内可低于峰值的10%。因此，当常规ICS维持剂量不太理想时，按需使用ICS可及时补充ICS在肺组织中的浓度。Rabe KF,et al.Lancet 2006;368:74453ICS/LABA维持缓解方案的
26、获益是否以增加ICS负荷为代价？呼吸道慢病领域临床科研探索范例COMPASS研究者述评TimelyincreasesintheICSdosehavebeensuggestedasthedefiningfeatureofSMART及时增加ICS用量是维持缓解治疗的标志性特征Inourstudy,SMARTpatientsusedmorebudesonide/formoterolthanthefixed-dosebudesonide/formoterolgroupononly13%ofdays,withhalfthedoseusedon56%ofdays.Thissuggeststhattheti
27、mingofthedoseincrease,nottheoveralldose,isofgreaterimportance.COMPASS研究中，接受维持缓解治疗的患者较接受固定剂量者，使用更多剂量的布地奈德/福莫特罗仅占总天数的13%，使用半量布地奈德/福莫特罗占总天数的56%。这提示，按需及时增加布地奈德/福莫特罗剂量，而非增加总体剂量，是更为重要的。Int J Clin Pract,May 2007,61,5,725736呼吸道慢病领域临床科研探索范例AHEAD研究的探索Bousquet J,et al.Respiratory Medicine.2007;101:24372446访视筛选
28、期原先维持剂量ICS(/LABA)+特布他林（0.5mg/剂）沙美特罗/氟替卡松（50/500 g）1吸BID+特布他林按需（n=1155）-2周0周（随机）4周13周26周布地奈德/福莫特罗（160/4.5 g）2吸BID+布地奈德/福莫特罗按需（n=1154）主要终点：到首次严重哮喘急性发作时间；次要终点包括肺功能、症状控制及生活质量的评估旨在探索与最高批准剂量氟替卡松/沙美特罗相比，信必可2吸bid维持缓解的疗效入选（中、重度持续未控制哮喘）持续性哮喘至少6个月，n=2309随机随机:2309与高剂量ICS/LABA起始治疗相比，信必可维持缓解能否更好实现哮喘控制？呼吸道慢病领域临床科研
29、探索范例AHEAD-中国亚组研究n 入选来自中国9个中心共222例中重度哮喘患者n 与全球入组人群相比，中国哮喘患者病情更重中国哮喘患者使用信必可维持缓解治疗获益如何？中国全球FEV1占预计值%63.7%70.6%缓解药使用次数2.64吸/天2.26吸/天哮喘症状评分2.071.88Lin JT,et al.Chin Med J 2012;125(17):2994-3001呼吸道慢病领域临床科研探索范例中国患者使用信必可2吸bid维持缓解治疗，较全球入组人群更显著降低哮喘急性发作次数每例患者平均严重急性发作次数55%P=0.028Lin JT,et al.Chin Med J 2012;125
30、(17):2994-3001中国患者使用信必可维持缓解治疗降低严重急性发作次数大大高于总体人群（总体人群仅降低21%）呼吸道慢病领域临床科研探索范例信必可近十年探索推动了GINA2014的改版：革命性提出维持缓解方案首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗*STEP4STEP5
31、STEP3低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且STEP3的首选治疗是中等剂量ICS*对于被处方低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS/福莫特罗是缓解药物在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书。GINA2014revised.呼吸道慢病领域临床科研探索范例信必可20年科研探索的意义n 对ICS/LABA的疗效探索：确立了ICS/LABA在中重度成年哮喘患者中的首选控制药物地位n 对维持缓解策略的探索：推动了哮喘慢病管理理
32、念的确立 提供了哮喘慢病管理的优化策略：维持缓解策略信必可20年科研探索，成为呼吸慢病领域科研探索的范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例N Engl J Med 1979,300:633-637咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）的提出（）的提出（1979年）年）呼吸道慢病领域临床科研探索范例隐匿性哮喘的发现（1992）ZhongNS,etal.Chest.1992;102(4):1104-9lBHR越严重，越可能发展为哮喘。l约45%最初诊断为轻度或以上BHR者（PD20FEV13.2mol）在2年随访中发展为哮喘，其中80%都有幼年呼吸道疾病史，提示其为亚临床或隐匿性哮喘。发展为哮喘的比例
33、（%）未发现BHR轻微BHR 轻度BHR中重度BHRX2=18.88,P0.0112%20%1%2%0%无症状BHR组（n=50）对照组（n=88）新诊断哮喘的比例（%）1988 1989 1990*P0.05;*P0.01l50名无症状BHR者，20%在2年随访中发展为哮喘。l81名BHR者中，哮喘的总体发生率为39.5%在3067名11-17岁中学生中，共发现81名支气管高反应性（BHR）者，其中31人基线即诊断为哮喘，50人为无症状BHR者。39.5%的BHR者会发展为有典型症状的哮喘呼吸道慢病领域临床科研探索范例胸闷变异性哮喘的提出（2013）ShenHH,etal.AnnAllerg
34、yAsthmaImmunol2013;111(3):226-7胸闷评分：评估胸闷的发作频率（0-4分：0=从不；1-很少；2=有时；3=经常；4=总是）。CTVA：胸闷变异性哮喘l所有24例患者均以反复胸闷为惟一症状，无呼吸困难、喘息或反复咳嗽症状，听诊未闻及哮鸣音。l所有患者均存在气道高反应性、气流受限的变异性和可逆性，这些均为哮喘的特征性异常表现。l气道活检标本证实与哮喘一致的病理学改变。l与经典哮喘患者相比，这些患者痰嗜酸性粒细胞计数较低，焦虑和抑郁发生率更高。l更重要的是，大多数患者都对ICS或ICS/LABA治疗显示出良好疗效。CTVA患者治疗前后的临床特征胸闷症状明显改善气道高反应
35、性明显改善ICS或ICS/LABA治疗后BeforeAfter对于那些以反复发作的胸部紧缩感为惟一症状的患者，当排除其他疾病时，应考虑哮喘诊断呼吸道慢病领域临床科研探索范例呼吸道慢病领域临床科研探索范例总结n临床科研探索的重要意义：规范临床实践n临床科研探索的理想模式：提出问题循证研究回答问题制定指南临床实践验证最终惠及患者n呼吸慢病领域临床科研探索的范例：信必可20年科研探索 对ICS/LABA的疗效探索：确立了哮喘在中重度成年哮喘患者中的首选控制药物地位 对维持缓解策略的探索：推动了哮喘慢病管理理念的确立，提供了哮喘慢病管理的优化策略-维持缓解策略呼吸道慢病领域临床科研探索范例谢谢！验证指南推荐的ICS/LABA和维持缓解策略，并最终惠及患者，是呼吸科医生的重要使命呼吸道慢病领域临床科研探索范例
