1、乳 房 疾 病孙迪文教授孙迪文教授胜利油田中心医院肝胆乳腺外科胜利油田中心医院肝胆乳腺外科2011.07主 要 内 容第一节 解剖生理概要第二节 乳 房 检 查第三节 多乳头、多乳房畸形第四节 急 性 乳 腺 炎第六节 乳 房 肿 瘤第五节 乳腺囊性增生病第七节 男性乳房肥大症 第一节 解剖生理概要乳房周围肌肉A:A:输乳管B B:乳腺小叶C C:输乳管窦D D:乳头E E:脂肪组织F F:胸大肌G G:肋骨腺体放大示意图A A:正常腺体细胞B B:基底细胞膜C C:腺体中央右侧乳房淋巴引流途径 第二节 乳 房 检 查检查乳房内侧部分检查乳房外侧部分 直立位检查法乳房自检方法图解乳房自检方法图
2、解步骤 1步骤 2步骤 3步骤 4 面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。右手触摸左乳房上方有无肿块。右手触摸左乳房内侧有无肿块。步骤 5步骤 6步骤 7步骤 8 右手触摸左乳房下方有无肿块。右手触摸左乳房外侧有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸左侧腋下、乳房尾叶有无肿块。钼靶定位方法1.拍普通钼靶片，初步分析可疑病变的位置2.根据上术分析结果，初步锁定穿刺部位 3.透视下观察锁定部位是否与病变部位吻合4.确切锁定病变部位后，于计算机系统上确定拟
3、定位位置5.电脑计算、取得数据后传递给自动定位系统6.根据电脑确定的位置，穿刺7.置入定位针或Mammotome系统旋切活检8.再次透视，确定穿刺位置正确9.肿物切除后应再次摄片，以确定病变被完整切除 钼靶检查典型图像乳房超声检查的方法乳房超声检查的方法一、超声检查的仪器随着高频探头的普及，二维超声在乳腺疾病诊断中的应用已成为常规。二、受检查者的体位：受检者取仰卧位或侧卧位，充分暴露乳房及腋窝，三、超声检查乳房的步骤：以乳头为中心采用放射状和十字交叉法对乳腺每个象限进行扫查，四、超声检查腋窝的步骤：以腋窝顶为中心沿腋动脉和静脉自上而下横向扫查，五、乳腺病变的主要内容：乳腺病变的形态、内部回声、
4、有无钙化、病灶的纵横比以及后方回声改变、有无腋窝淋巴结等多方面加以分析鉴别。发现异常即进行多切面探测，选择清晰图像进行测量并记录相关数据。乳导管镜检查的疾病图像正常乳管乳管炎症乳导管镜检查的疾病图像乳导管镜检查的疾病图像 导管内癌乳管镜下细胞刷的使用乳管镜下抓篮的使用Mammotome微创旋切活检、肿瘤切除系统 麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System)由美国强生公司研制开发，是目前最先进的微创活检系统，它主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成，对乳腺可疑病灶可进行重复切割，以获取乳腺的组织学标本，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的
5、方法，同时也为良性肿瘤的微创切除切除提供了技术基础。其特点为：微创及准确性。麦默通工作原理示意图B超引导下麦默通微创肿物切除过程钼靶引导下Mammotome穿刺活检开放手术切口，稍大于肿物，多个肿物需多个切口麦默通手术切口，3毫米，肿物单发、多发均一个切口开放手术切口(肿物直径2厘米)麦默通微创手术切口(肿物1.61.1厘米)传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较第三节第三节 多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形副乳副乳副乳是女性常见的一种乳房发育畸形。它常为发育不全的组织,多数像婴儿的乳房,或者只见一点皮肤色素加深,中央可有一点点皮肤增后,类似小小的乳头.有的仅有乳腺,有的仅有乳头,但
6、也有在腋部可见完整的乳体(乳头.乳晕,腺体),且较大.月经前副乳也发胀疼痛,妊时明显增大,有乳头着在脯乳期间甚至还分泌出乳汁来正常乳房的发育：胚胎第6周时，沿躯干前壁自腋窝至腹股沟连线上(即乳线)发生68对由于外胚叶细胞局部增殖而增厚形成乳房始基的嵴，9周时这些乳房始基大多开始退化，剩下胸前一对发育为正常乳房。副乳的形成：如正常乳房外的乳房始基不退化，即发育成副乳或多余乳房，其发生率为1%6%。男女皆可发生,女多于男(5 1)，常有遗传性。副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置，副乳发生部位多位于乳腺下部及腋窝周围,一般多在正常乳腺的附近,但也有报道发生在面、颈、臀等部位，腹股沟外阴处。第四节第
7、四节 急性乳腺炎急性乳腺炎第四节急性乳腺炎 多见于初产妇 病因 1.乳汁淤积 2.细菌侵入 临床表现 治疗 消除感染 排空乳汁 乳腺增生具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。以30岁50岁之间为多见，其发病原因和发病机理不十分清楚，主要和内分泌紊乱有关。使乳腺导管和小叶发生周而复始的增厚、复原。如经前明显，经后症状自行消退，这为生理性乳腺增生。如乳腺导管和小叶的变化无周期性，为病理性乳腺增生。其主要类型有：乳腺小叶增生、导管增生、囊性增生、乳腺瘤样增生。根据乳腺增生的程度可分为4级：I级：早期；II级：中度改变；III级：纤维腺瘤病期。IV级：囊性增生症。乳腺囊性增生病是属于乳腺增生病的后期阶段，
8、主要是多数中小乳管扩张形成囊状为特点。少数患者可见到乳管上皮由增生而后间变为癌，所以本病也称为癌前期病变。其癌变多在10%20%左右。乳腺增生与癌变的关系是细胞在量变的基础上发生质变，它经历了轻度增生 非典型增生 细胞突变 癌性增生的过程。由于多数增生细胞发展到一定程度后不再继续发展，所以，只有部分乳腺增生病能发展成乳癌。如果积极治疗是完全可以预防乳腺癌的发生。如果在增生的基础上短期内发生肿物突然增大，应警惕癌变。第五节第五节 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病第六节第六节 乳乳 房房 肿肿 瘤瘤一、乳腺纤维腺瘤 病因 临床表现 2025岁多发 治疗 手术切除二、乳管内乳头状瘤 40-50岁多发，多
9、见大乳管，中小乳管易恶变 主要特点 乳头血性溢液 治疗 手术切除1.1 乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首位乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首位 乳腺癌发病现状乳腺癌发病现状国国 际际 情情 况况 全球每年新增乳腺癌全球每年新增乳腺癌,每年死亡人数达每年死亡人数达 每每就有一名女性被诊断出患有乳腺癌就有一名女性被诊断出患有乳腺癌从从19922000年年8年间的上升幅度年间的上升幅度,超过了超过了19721992年年20年间的上升幅度年间的上升幅度 北美洲北美洲:-美国乳腺基金会美国乳腺基金会,2004.“families will suffer from breast cancer in the fu
10、ture.”-CBC，加拿大乳腺癌基金会公益广告，加拿大乳腺癌基金会公益广告,2004.“in”will be diagnosed with breast cancer in her life!北美洲北美洲:“乳腺癌发病率乳腺癌发病率 (Incidence)In china,2325/100,000;In north America,60100/100,000乳腺癌患病概率乳腺癌患病概率 (possibility)In north America,1 in 8;In England,1 in 12过去过去 将来将来 现在现在 国国 内内 情情 况况 发病率以每年发病率以每年的速度急剧增长的速度
11、急剧增长 45455050岁是高发年龄段，但岁是高发年龄段，但35354040岁的发病者比国外明显要高许岁的发病者比国外明显要高许多多 城乡女性的发病率同步增长，城乡女性的发病率同步增长，1991199120002000年城乡妇女乳腺癌死亡年城乡妇女乳腺癌死亡率分别上升率分别上升 中国中国:上海上海:-现代肿瘤学现代肿瘤学,汤钊猷，汤钊猷，2002.中国妇女乳腺癌的高发年龄中国妇女乳腺癌的高发年龄1.2 乳腺癌患者呈年轻化趋势乳腺癌患者呈年轻化趋势我们临床所见：我们临床所见：40岁以前的乳腺癌患者占岁以前的乳腺癌患者占30%,甚至有数例患者仅甚至有数例患者仅20岁左右！岁左右！1.3 乳腺癌的
12、早期诊断有助于提高生存率乳腺癌的早期诊断有助于提高生存率*发病率居女性恶性肿瘤之发病率居女性恶性肿瘤之*趋势趋势*早期诊断有助于早期诊断有助于生存率生存率 常规询问：常规询问：体检可触及病灶体检可触及病灶 70-80%体检不可触及病灶体检不可触及病灶 20-30%影像学异常影像学异常20-25%乳头溢液乳头溢液1-5%2.诊断：诊断：2.1 病史询问病史询问 乳腺癌危险因子乳腺癌危险因子All women are at risk年龄年龄家族史家族史生育史生育史月经史月经史人种人种基因基因乳腺癌危险因子乳腺癌危险因子放射线放射线All women are at riskObesityBreast
13、feedingNot having childrenBirth ControlPillsAlcoholHormoneReplacementTherapyExerciseAll women are at risk肥胖肥胖哺乳史哺乳史不生育不生育避孕药避孕药酒精酒精雌激素替代剂雌激素替代剂乳腺癌危险因子乳腺癌危险因子锻炼锻炼2.2 临床体征临床体征(可疑征象可疑征象):乳头的改变乳头的改变：皮肤的改变皮肤的改变:肿块肿块:腋淋巴结腋淋巴结:临床检查临床检查检查时体位检查时体位-端坐或站立，双臂自端坐或站立，双臂自然下垂然下垂检查的时间检查的时间-月经来潮后第月经来潮后第9-119-11天天是乳腺检
14、查的最佳时间是乳腺检查的最佳时间检查步骤检查步骤：视诊、触诊：视诊、触诊外上外下内下内上乳头内上外上外下内下乳头RL触触 诊诊 顺顺 序序2.3 辅助检查辅助检查 红外线、红外线、B超、肿瘤标志物超、肿瘤标志物 等等 X-ray()经乳腺导管检查经乳腺导管检查 细胞学检查细胞学检查:乳头溢液乳头溢液 细针穿刺细针穿刺(FNA)组织病理学组织病理学:冰冻活检冰冻活检数字钼靶数字钼靶X片片 泥沙样钙化灶泥沙样钙化灶乳乳 腺腺 X 线线 检检 查查 乳腺乳腺X线发现的临床摸不到的线发现的临床摸不到的乳腺癌乳腺癌乳腺致密乳腺致密-假阴性率高假阴性率高放射线引起的损害放射线引起的损害美国癌症协会推荐美国
15、癌症协会推荐(ACS):35ys,非特殊情况不考虑行乳房非特殊情况不考虑行乳房X线检线检查查 35-40ys,具有乳腺癌高危因素的妇女每具有乳腺癌高危因素的妇女每年一次乳腺年一次乳腺X线检查线检查 MRI可可以以检出检出的乳腺癌的乳腺癌 检查费时、价格昂贵，不适于大规模人群普查，检查费时、价格昂贵，不适于大规模人群普查，但可尝试用于高危妇女乳腺筛检但可尝试用于高危妇女乳腺筛检 196例例BRCA1或或 BRCA2 阳性，或有乳腺癌史的妇女筛检阳性，或有乳腺癌史的妇女筛检结果：结果：6例乳腺癌例乳腺癌 MRI 乳腺乳腺X线线 彩超彩超 临床体检临床体检6+2+3+2+Warner等等,JCO,2
16、001经乳腺导管检查经乳腺导管检查 导管造影导管造影 乳腺导管内视镜乳腺导管内视镜乳腺导管造影乳腺导管造影纤维乳管内视镜检查纤维乳管内视镜检查DCIS管内乳头状管内乳头状瘤瘤正常乳管正常乳管实验室检查实验室检查目前临床上常用的有：目前临床上常用的有：CEA (癌胚抗原癌胚抗原)Fer (铁蛋白铁蛋白)CA15-3(单克隆单克隆 抗体抗体,其诊断符合其诊断符合 率为率为33.3%-57%)细胞学及组织学诊断细胞学及组织学诊断脱落细胞学检查脱落细胞学检查:溢液涂片溢液涂片,糜烂或糜烂或溃烂处的印片溃烂处的印片 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查:应注意应避免应注意应避免造成肿瘤的播散造成肿瘤的播
17、散 活组织检查活组织检查:切除活检切除活检,切取活检切取活检 X X线立体定位线立体定位标标本本摄摄片片正常导管正常导管 原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌乳腺癌的临床分期乳腺癌的临床分期Stage IVStage IIIStage IIStage I局限在乳腺，局限在乳腺，淋巴结阴性淋巴结阴性病灶扩散病灶扩散至腋窝淋至腋窝淋巴结巴结病灶扩散至腋窝淋病灶扩散至腋窝淋巴结及胸壁：局部巴结及胸壁：局部晚期晚期出现远处转出现远处转移（肺，肝移（肺，肝，骨，软组，骨，软组织等）织等）总总 结结1.Background -why?必要性必要性:乳腺癌对健康的威胁乳腺癌对健康的威胁 可能性可能性:早期诊断早期诊
18、断2.Diagnosis -how?病史（病史（risk factors）体征体征()辅助检查辅助检查 (,FNA,Frozen section biopsy)Important!乳腺癌的局部治疗史乳腺癌的局部治疗史全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检DavidKrag.1992 SLNB方法方法 1.在癌灶或切
19、检后的残腔四周分在癌灶或切检后的残腔四周分4个点各注入个点各注入1%专利专利 兰（兰（Patent Blue V）1ml于腺体内于腺体内 2.按改良根治术游离皮瓣，约在注入染料后按改良根治术游离皮瓣，约在注入染料后15分钟，分钟，在病灶与腋窝之间的软组织内解离寻出兰染淋巴管，在病灶与腋窝之间的软组织内解离寻出兰染淋巴管，沿之向腋窝寻出沿之向腋窝寻出SLN，取出单独送病理检查，取出单独送病理检查 3.分析分析SLN和改良根治术标本的全腋淋巴结，评价和改良根治术标本的全腋淋巴结，评价 SLNB预测腋淋巴结转移状况的准确性预测腋淋巴结转移状况的准确性第七节第七节 男性乳房肥大症男性乳房肥大症 乳腺肿瘤学乳腺肿瘤学.沈镇宙，邵志敏。沈镇宙，邵志敏。2005。.Question?胜利油田中心医院肝胆乳腺外科胜利油田中心医院肝胆乳腺外科 孙迪文孙迪文 外科学教授外科学教授 主任医师主任医师
