1、外科病人的液失衡一外科病人的液失衡一第四章第四章 外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡 水与电解质构成人水与电解质构成人体体液的基本成份。体体液的基本成份。水、电解质广泛分水、电解质广泛分布于细胞内外，在布于细胞内外，在生命活动中起着重生命活动中起着重要作用。要作用。2体液容量、成份以及体液容量、成份以及分布的恒定是机体内分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基碱平衡，则属于最基本的平衡本的平衡。外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡3病人因某种外科疾病
2、、创伤等因素影响，病人因某种外科疾病、创伤等因素影响，造成水、电解质紊乱，引起体液平衡失造成水、电解质紊乱，引起体液平衡失调调(如肠硬阻、腹膜炎等如肠硬阻、腹膜炎等)。临床最多见临床最多见的是的是等渗性脱水等渗性脱水、低血钾症低血钾症和和代谢代谢性酸中毒性酸中毒。外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡4第一节第一节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现也
3、不同。表现也不同。外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡5一、脱水一、脱水脱水是指体液，主要是细胞外液的容量脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。故称脱水或缺水。分类分类1、等渗性脱水、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见外科临床最常见。它造成细胞外液量它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。值正常，细胞外液渗透压也保持正常。外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡62、低渗性脱水、低渗性脱水(慢性或继发性脱水慢
4、性或继发性脱水)特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠钠，血清钠135mmolL。细胞外液。细胞外液呈低渗状态。呈低渗状态。3、高渗性脱水、高渗性脱水(原发性脱水原发性脱水)特点为缺水多于缺钠，血清钠特点为缺水多于缺钠，血清钠150mmolL。细胞外液呈高渗状态。细胞外液呈高渗状态。脱水脱水7 病因病因1、消化液丢失：、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。谢性酸中毒或代谢性碱中毒。脱水脱水82、
5、血浆丢失：、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。渗性，易伴发酸中毒。3、摄入不足：、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。液。一般为高渗性。4、水分丧失过多：、水分丧失过多：常见于高热大量常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。脱水脱水95、排尿过多：、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。呈高渗性。病理生理病理生理细胞外液容量减少细胞外液容量减
6、少尿量减少。尿量减少。血容量减少血容量减少脑及其他器管功能障碍。脑及其他器管功能障碍。临床表现：临床表现：(见表见表)脱水脱水10等渗性等渗性 低渗性低渗性 高渗性高渗性 中枢中枢神经神经 乏力、淡漠、嗜乏力、淡漠、嗜睡、昏迷睡、昏迷 头晕、乏力、头晕、乏力、视力减弱、抽视力减弱、抽搐、木僵、腱搐、木僵、腱反射弱、昏迷反射弱、昏迷 软弱、乏力、软弱、乏力、烦躁、谵妄、烦躁、谵妄、昏迷昏迷 胃肠道胃肠道 舌干、厌食、恶舌干、厌食、恶心、不口渴心、不口渴 恶心、呕吐、恶心、呕吐、不口渴不口渴 唇、舌干燥，唇、舌干燥，口渴口渴 心血管心血管 脉细速、弱、肢脉细速、弱、肢端凉、端凉、Bp下降下降脉弱、
7、脉弱、Bp不稳不稳 心率快、心率快、Bp低低 尿量尿量 尿少尿少无尿无尿 尿少、比重尿少、比重1.010、尿钠少、尿钠少 尿少、比重高尿少、比重高 其他其他 皮肤弹性差、眼皮肤弹性差、眼球凹陷球凹陷 皮肤弹性差、皮肤弹性差、眼球凹陷眼球凹陷 脱水脱水11 诊断诊断红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；血清钠值降低或升高；高容增高；血清钠值降低或升高；高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。渗和等渗性脱水时尿比重常增高。预防和治疗预防和治疗积极处理原发病是防治脱水的根本措施。积极处理原发病是防治脱水的根本措施。脱水脱水121、水和钠的需要量估计、水和钠的需要量估计 基础
8、需要量：基础需要量：指静息状态下不计额外丢失的水、钠需指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约要量，每天约2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml）。）。脱水脱水13 补充额外丢失量：补充额外丢失量：血细胞比容上升值血细胞比容上升值补等渗盐水量补等渗盐水量(L)体重体重(kg)0.2血细胞比容正常值血细胞比容正常值由于临床上难以确定病人原有的血细胞由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。行估计脱水量。脱水脱水14轻度缺水：轻度缺水：失水量约占体重的失水量约占体重的2
9、3%。病人仅有口渴、倦怠等症状；病人仅有口渴、倦怠等症状；中度缺水：中度缺水：失水量约占体重的失水量约占体重的46%。病人可有发热病人可有发热、尿少、皮肤弹性差、眼、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现；球凹陷、精神萎靡等典型脱水表现；重度缺水：重度缺水：失水量约占体重的失水量约占体重的7%以以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。觉、谵妄、昏迷等。脱水脱水15 调整血钠的需要量：调整血钠的需要量：低渗性脱水：低渗性脱水：需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算：公式计算：钠盐需要值钠盐需要值(m
10、mol)=(血钠正常值测血钠正常值测得值得值)mmolL体重体重(kg)0.6(女为女为0.5)。脱水脱水16氯化钠氯化钠1g相当于相当于Na和和Cl各各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量量以以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水液输入，其余量以等渗盐水补给。补给。脱水脱水17高渗性脱水：高渗性脱水：需额外补充水分公式为：需额外补充水分公式为：水需要量水需要量(ml)=(血钠测定值正常血钠测定值正常值值)mmolL体重体重(kg)4(女性为女性为3，婴儿为婴儿为5)。算出量当天补一半，
11、以免发生水中毒。算出量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量此外，还应补充当日需要量2000ml。脱水脱水182、治疗脱水的常用制剂、治疗脱水的常用制剂 等渗等渗(生理生理)盐水：适宜低渗性脱水盐水：适宜低渗性脱水 5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。平衡盐溶液：平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠1/3等渗盐水等渗盐水2/3；1.86%乳酸钠乳酸钠1/3复方氯化钠复方氯化钠2/3。脱水脱水193、注意事项、注意事项 应在尿量应在尿量40mlh后补钾，后期仍后补钾，后期仍有酸中毒时可用有酸中毒时可用NaHco3纠正。纠正。补液量和速度须参考病人全身情况调
12、补液量和速度须参考病人全身情况调整。整。脱水脱水20 脱水情况较重时，输入速度应较快；脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。渗性脱水则先用葡萄糖溶液。对发热病人，可按体温每升高对发热病人，可按体温每升高1，从皮肤丧失低渗体液约从皮肤丧失低渗体液约35mlkg的标的标准增加补给量。准增加补给量。脱水脱水21二、水过多二、水过多(水中毒水中毒)是指由于水分摄入超是指由于水分摄入超过排出，造成体液，过排出，造成体液，主要是细胞外液的容主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性量过多。又称稀释性低钠血症。低钠血症。外科病
13、人的体液失衡外科病人的体液失衡22 病因病因1、肾功衰少尿期或肾功能不全。、肾功衰少尿期或肾功能不全。2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如）分泌增多：如严重创伤的应激状态。严重创伤的应激状态。3、过多过快的输液。、过多过快的输液。水过多水过多(水中毒水中毒)23 临床表现和诊断临床表现和诊断1、急性水中毒：、急性水中毒：发病急，颈浅静脉怒发病急，颈浅静脉怒张；脑水肿表现张；脑水肿表现(神经精神症状神经精神症状)；肺；肺水肿表现水肿表现(咳泡沬痰、气促等咳泡沬痰、气促等)；血稀释；血稀释表现。表现。2、慢性水中毒：、慢性水中毒：软弱无力、恶心呕吐、软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；体重增加
14、明显；皮肤苍白湿嗜睡；体重增加明显；皮肤苍白湿润润(无凹陷性水肿无凹陷性水肿)；尿多、比重低；尿多、比重低；血稀释表现。血稀释表现。水过多水过多(水中毒水中毒)24 预防和治疗预防和治疗1、预防：、预防：关键在于严格控制入水量。如关键在于严格控制入水量。如肾功不全、心功不全、严重创伤等。肾功不全、心功不全、严重创伤等。2、治疗：、治疗：积极处理原发病，严格限制入水量。积极处理原发病，严格限制入水量。使用利尿剂。使用利尿剂。肺水肿者用西地兰。肺水肿者用西地兰。肾功衰者用透析疗法。肾功衰者用透析疗法。水过多水过多(水中毒水中毒)25三、低钾血症三、低钾血症血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol
15、L为低钾血为低钾血症，临床常见。症，临床常见。病因病因1、摄入不足：、摄入不足：如禁食如禁食2天以上或长期进天以上或长期进食不足及静脉补钾不足。食不足及静脉补钾不足。2、排出增多：、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素等。小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素等。3、分布异常：、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰如代谢性碱中毒，使用胰岛素。岛素。外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡26 临床表现：临床表现：钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。神经肌肉应激性降低和心功能障碍。1、乏力、腱反射减退
16、或消失，小儿常不、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸困难。困难。低血钾症低血钾症272、腹胀、肠鸣音弱或消失、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺平滑肌麻痺)3、第一心音低钝，心律失常。若出现、第一心音低钝，心律失常。若出现U波，有确诊价值。波，有确诊价值。4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存、低血钾时，常合并碱中毒；为保存 K，肾主要以，肾主要以H换换Na，又可出现反，又可出现反常酸性尿。常酸性尿。低血钾症低血钾症28 治疗治疗原则是控制原发病，保护肾功能并注意原
17、则是控制原发病，保护肾功能并注意补钾。补钾。1、尽早恢复病人的正常饮食。、尽早恢复病人的正常饮食。2、补充氯化钾。、补充氯化钾。补钾注意点补钾注意点：尽量口服；尿畅补钾：尽量口服；尿畅补钾(40mlh)；控制总量；控制总量(46gd)；控制滴数控制滴数(60gttmin)；严禁；严禁静脉推注；控制浓度静脉推注；控制浓度(3)。低血钾症低血钾症29复习思考题复习思考题 1、脱水分哪几种类型？临床最常见的脱、脱水分哪几种类型？临床最常见的脱 水类型是哪一类？水类型是哪一类？2、血清中钠、氯、钾的正常值是多少？、血清中钠、氯、钾的正常值是多少？3、高渗性脱水的临床表现有哪些？、高渗性脱水的临床表现有哪些？4、两种平衡盐溶液如何配制？、两种平衡盐溶液如何配制？5、引起水中毒的病因是什么？、引起水中毒的病因是什么？6、造成低钾血症的病因是什么？补钾时、造成低钾血症的病因是什么？补钾时 的注意点有哪些？的注意点有哪些？外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡30谢谢观赏！312020/11/5
