1、糖尿病的防治与社区管理糖尿病的防治与社区管理 定稿糖尿病的防治与社区管理改1什么是糖尿病？什么是糖尿病？Diabetes Mellitus定稿糖尿病的防治与社区管理改2糖尿病定义糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病以高血糖为主要特点的代谢性疾病及及/或或胰岛素绝对胰岛素绝对/相对缺乏相对缺乏 定稿糖尿病的防治与社区管理改3糖尿病流行病学糖尿病流行病学定稿糖尿病的防治与社区管理改4 5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计 3.7亿亿警钟：警钟：2030年糖尿病患病年糖尿病患病率在全球普遍上升率在全球普遍上升WHO.Available
2、 at:/.Last accessed:January 2005.定稿糖尿病的防治与社区管理改中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 年龄标化的总糖尿病患病率年龄标化的总糖尿病患病率（包括（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为为 9.7（在男性中为在男性中为10.6%以及在以及在女性中女性中 为为8.8%）和）和15.5%（在男性在男性中为中为16.1%以以 及在女性中为及在女性中为14.9%），糖尿），糖尿 病的患病率随着年病的患病率随着年龄的增长和体重的增龄的增长和体重的增 加而增加。加而增加。Ya
3、ng W et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.NEJM.2010.362(12):1090-101 城市居民中的城市居民中的 糖尿病患病率比农糖尿病患病率比农 村居民中的高（村居民中的高（11.4%对对8.2%）。）。单纯糖耐量受损的患病率高于单纯单纯糖耐量受损的患病率高于单纯 空腹血糖受损的患病率（空腹血糖受损的患病率（在男性中在男性中为为11.0%对对3.2%，以及在女性中为，以及在女性中为 10.9%对对2.2%）。）。定稿糖尿病的防治与社区管理改我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点在我国患病人群中，以在
4、我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主定稿糖尿病的防治与社区管理改我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点经济发达程度和个人经济发达程度和个人收入与糖尿病患病收入与糖尿病患病率有关率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004定稿糖尿病的防治与社区管理改我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点2020岁岁以下人群以下人群2 2型糖尿病型糖尿病患病率显著患病率显著增加增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性
5、资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004定稿糖尿病的防治与社区管理改我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%定稿糖尿病的防治与社区管理改我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点表型特点表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DM患者患者BMI平均平均 24kg/m2，白种人白种人超过超过30kg/m2-胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 细胞功能衰竭细胞功能衰竭定稿糖尿病的防治与社区管理改糖尿病患病率急剧增
6、加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达岁，女性达 74 岁岁n遗传因素遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在率在 10%以上，明显高于当地的白种人以上，明显高于当地的白种人n环境因素环境因素膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖n社会老龄化社会老龄化定稿糖尿病的防治与社区管理改如何发现如何发现糖尿病糖尿病定稿糖尿病的防治与社区管理改13如何发现糖尿病如何发现糖尿病u尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有
7、尿尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性酮阳性u无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高值升高u出现糖尿病典型症状出现糖尿病典型症状u出现糖尿病并发症症状出现糖尿病并发症症状u出现非特异性症状，可能和糖尿病相关出现非特异性症状，可能和糖尿病相关定稿糖尿病的防治与社区管理改14u正常人肾脏排糖的阈值（该值称正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾糖阈）为肾糖阈）=10毫摩尔毫摩尔/升（升（180毫克毫克/分升）分升）u一般情况下，血糖超过一般情况下，血糖超过10毫摩尔毫摩尔/升，就会出现尿糖阳性，升，就会出现尿糖阳性，定稿糖尿病的防治与社区管理改15血糖的浓度血
8、糖的浓度血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的再吸收能力肾脏对血糖的再吸收能力假阴性 肾糖阈高假阳性 肾糖阈低、药物意义：诊断参考、治疗监测意义：诊断参考、治疗监测定稿糖尿病的防治与社区管理改161肾性糖尿：肾性糖尿：主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性引起尿糖试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低
9、而出现糖尿。糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。2内分泌性糖尿：内分泌性糖尿：患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。3应激性糖尿应激性糖尿：见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，醉等，这些疾病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。血糖恢复正常，尿糖转为阴性。4一过
10、性糖尿：一过性糖尿：有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。5尿糖假阳性：尿糖假阳性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素C、水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素释放，尿糖亦可呈假阳性
11、反应释放，尿糖亦可呈假阳性反应定稿糖尿病的防治与社区管理改17u空腹（夜晚禁食空腹（夜晚禁食8小时后）小时后）静脉血浆糖或毛细血管全静脉血浆糖或毛细血管全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过5.5mmol/L，就要，就要引起注意啦！引起注意啦！定稿糖尿病的防治与社区管理改18多饮、多食、多尿、体重下降多饮、多食、多尿、体重下降餐后餐后35小时低血糖小时低血糖（餐后血糖和胰岛素分泌错峰，胰岛餐后血糖和胰岛素分泌错峰，胰岛素抵抗的表现）素抵抗的表现）低血糖昏迷、高血糖昏迷低血糖昏迷、高血糖昏迷定稿糖尿病的防治与社区管理改糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿糖尿病慢性并发症症状可以
12、出现在糖尿病诊断后数年，病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）诊断前（未发现的糖尿病）定稿糖尿病的防治与社区管理改202型糖尿病的主要死亡原因无痛性心梗无痛性心梗许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版u无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述u急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和充血性心力衰竭的发生率明显升高充血性心力衰竭的发生率明显升高u糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心肌肥大糖尿病心肌病：心脏
13、舒张功能异常，心肌肥大u糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止性心动过速压、静止性心动过速定稿糖尿病的防治与社区管理改21脑血管病变脑血管病变 缺血性脑中风缺血性脑中风 独立性危险因素独立性危险因素血糖正常高值血糖正常高值 1.32无症状高血糖无症状高血糖 1.86已知糖尿病已知糖尿病 2.72动脉粥样硬化改变动脉粥样硬化改变缺血性脑卒中缺血性脑卒中脑老化及痴呆脑老化及痴呆椎体外系疾病（帕椎体外系疾病（帕金森病）金森病）许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改22糖尿病肾病糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小球硬化症糖
14、尿病性肾小管肾病糖尿病性肾小管肾病1型糖尿病的主要死亡原因型糖尿病的主要死亡原因泡沫尿泡沫尿尿检发现蛋白阳性尿检发现蛋白阳性尿微量白蛋白水平升高尿微量白蛋白水平升高许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改23视力模糊失明糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变屈光改变屈光改变白内障白内障青光眼青光眼神经病变：动眼神神经病变：动眼神经麻痹（单侧眼睑经麻痹（单侧眼睑下垂）下垂）许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改24与糖尿病相关的皮肤疾病与糖尿病相关的皮肤疾病n糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑糖尿病皮病：双下肢暗红色丘
15、疹或斑块，伴鳞屑、色素沉着块，伴鳞屑、色素沉着n面部潮红面部潮红n甲周红斑甲周红斑n胫前色素斑胫前色素斑n皮肤增厚皮肤增厚n瘙痒症瘙痒症许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改25感染感染皮肤：癣、疖痈、丹毒皮肤：癣、疖痈、丹毒泌尿系：女性伴真菌泌尿系：女性伴真菌 性阴道炎性阴道炎 结核：肺结核结核：肺结核胆系、五官胆系、五官许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改26手套手套-袜子型分布袜子型分布 感觉障碍感觉障碍步态与站立不稳步态与站立不稳（感觉性共济失调）（感觉性共济失调）肌肉无力、萎缩、肌肉无力、萎缩、
16、疼痛疼痛周围神经病变周围神经病变颅神经病变颅神经病变植物神经病变植物神经病变脊髓病变脊髓病变许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版定稿糖尿病的防治与社区管理改27糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变定稿糖尿病的防治与社区管理改糖尿病足糖尿病足血管血管神经神经感染感染溃烂、坏疽、截肢溃烂、坏疽、截肢定稿糖尿病的防治与社区管理改29定稿糖尿病的防治与社区管理改30u仅表现为仅表现为“三多一少三多一少”症状中的症状中的一种，如消瘦、或口干多饮、或一种，如消瘦、或口干多饮、或多尿多尿血糖作为筛查指标之一，血糖作为筛查指标之一，完善相关检查，完善相关检查，切勿漏诊切勿漏诊u意识混乱、呼吸
17、困难意识混乱、呼吸困难u乏力、头晕、恶心呕吐乏力、头晕、恶心呕吐u关节酸痛关节酸痛u皮肤瘙痒皮肤瘙痒u下肢浮肿下肢浮肿定稿糖尿病的防治与社区管理改31如何如何诊断诊断糖尿病糖尿病定稿糖尿病的防治与社区管理改32诊断思路诊断思路 有无糖尿病有无糖尿病 原发或继发原发或继发 分型分型 并发症并发症定稿糖尿病的防治与社区管理改33诊断糖尿病靠诊断糖尿病靠血糖血糖空腹血糖空腹血糖餐后餐后2 2小时小时随意血糖随意血糖定稿糖尿病的防治与社区管理改34 糖耐量试验糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT)定稿糖尿病的防治与社区管理改
18、35诊断标准诊断标准血糖浓度(mmol/L)静脉血浆 毛细血管全血IFG 空腹空腹 5.66.9及及 5.66.0及及 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 7.8IFG：空腹血糖损害(impaired fasting glucose)注注:若若患者无任何症状患者无任何症状 空腹血糖需重复一次空腹血糖需重复一次正常正常 空腹空腹 3.55.5 3.95.5 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 7.8糖尿病糖尿病 空腹空腹 7.0 6.1 任意任意 11.1 11.1 糖负荷后糖负荷后2h 11.1 11.1IGT 空腹空腹 7.0及及 6.1及及 糖负荷后糖负荷后2h 7.8 且且 11.1 7.8且且 1
19、1.1IGT：糖耐量损害(impaired glucose tolerance)世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准定稿糖尿病的防治与社区管理改361 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)其它特殊型其它特殊型新分型：基于病因新分型：基于病因5%细胞破坏，胰岛素绝对缺乏细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 90%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 2%激素水平变化致胰岛素抵抗激素水平变化致胰岛素抵抗2%3%有明确病因
20、的糖尿病有明确病因的糖尿病定稿糖尿病的防治与社区管理改37原发或继发？原发或继发？继发：有明确病因继发：有明确病因胰源性内分泌性药物性基因异常遗传性综合征伴糖尿病特特殊殊类类型型妊娠糖尿病妊娠糖尿病定稿糖尿病的防治与社区管理改38 胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足 代谢紊乱症群代谢紊乱症群 1 1型型 2 2型型 病毒感染等病毒感染等 遗传因素遗传因素自身免疫反应自身免疫反应 环境因素环境因素损伤胰岛组织损伤胰岛组织 肥胖等肥胖等胰岛胰岛细胞减少细胞减少胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足/胰岛素抵抗胰岛素抵抗定稿糖尿病的防治与社区管理改39 发病年龄发病年龄 3030岁岁 35354040岁
21、岁 病毒感染病毒感染 有有？或无？或无 起病形式起病形式 急起较多急起较多 多为缓起多为缓起 体体 重重 较瘦较瘦 较胖较胖 酮酮 症症 常见常见 罕见罕见 慢性并发症慢性并发症 数年后数年后 可先于可先于DMDM出现出现 缓解期缓解期 常见常见？或常无？或常无 胰岛素治疗胰岛素治疗 100%100%依赖依赖 无依赖性无依赖性 血浆血浆INSINS浓度浓度 很低很低 N N或或或或 主要死因主要死因 肾衰竭肾衰竭 心血管病变心血管病变定稿糖尿病的防治与社区管理改40胰岛素及胰岛素及C C肽测定：肽测定：反映胰岛功能反映胰岛功能-细胞细胞胰胰岛岛素素原原胰岛素胰岛素肝肾灭能肝肾灭能血浓度代表血浓
22、度代表 半衰期短半衰期短 胰岛素胰岛素浓度浓度C C肽肽不灭能不灭能 更好地反映胰岛功能更好地反映胰岛功能 半衰期长半衰期长 不受外来胰岛素的影响不受外来胰岛素的影响空腹胰岛素（空腹胰岛素（C肽）测定肽）测定胰岛素（胰岛素（C肽）释放试验肽）释放试验定稿糖尿病的防治与社区管理改41正常人胰岛素分泌模式图正常人胰岛素分泌模式图基础分泌基础分泌三餐后三餐后高峰分泌三餐后高峰分泌定稿糖尿病的防治与社区管理改420 15 30 45 60 90 120 150 180 min2型糖尿病患者型糖尿病患者1型糖尿病患者型糖尿病患者正常人正常人不同人群胰岛素释放试验曲线不同人群胰岛素释放试验曲线定稿糖尿病的
23、防治与社区管理改43糖尿病的糖尿病的预防预防和治疗和治疗定稿糖尿病的防治与社区管理改44 u生产过重婴儿（四公斤或以上）的生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲母亲u遗传遗传u缺乏运动缺乏运动u体型肥胖者体型肥胖者u年龄年龄定稿糖尿病的防治与社区管理改Hyperinsulinaemia糖调节缺陷-细胞衰竭2 2型糖尿病的代谢分期型糖尿病的代谢分期代谢综合征从此时开代谢综合征从此时开始始是可以是可以逆转的！逆转的！定稿糖尿病的防治与社区管理改治疗措施治疗措施饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗糖尿病教育糖尿病教育血糖自我监测血糖自我监测定稿糖尿病的防治与社区管理改47(一一)饮食治疗饮食
24、治疗 基础治疗基础治疗*标准体重标准体重热量热量*分配比例分配比例*食物选择食物选择定稿糖尿病的防治与社区管理改48 热量（千卡热量（千卡/kg/kg体重体重/d/d）休息 2530 轻体力劳动 3035 中等体力劳动 3540 重体力劳动 40(一一)饮食治疗饮食治疗定稿糖尿病的防治与社区管理改490.8 1.2g/kg/日日 三餐分配三餐分配 1/5、2/5、2/5或或1/3、1/3、1/3 或四餐或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖类：糖类：50%60%脂肪：脂肪：30%蛋白：蛋白：15%20%定稿糖尿病的防治与社区管理改50食物选择食物选择定稿糖尿病的防治与社区管理改51定稿糖尿病的
25、防治与社区管理改52(二二)运动运动药物治疗的基础药物治疗的基础有规律的合适运动有规律的合适运动循序渐进、长期坚持循序渐进、长期坚持定稿糖尿病的防治与社区管理改53 宜餐后运动宜餐后运动量不宜过大量不宜过大时间不宜过长时间不宜过长1型型2型型 有利于减轻体重有利于减轻体重提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢改善血糖和脂代谢紊乱紊乱（尤其对肥胖型）（尤其对肥胖型）定稿糖尿病的防治与社区管理改54胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类与噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DDP4-抑制剂抑制剂SGLT-2中医中药中医中药(三三)药物治疗药物治疗
26、口口服服降降糖糖药药物物定稿糖尿病的防治与社区管理改55磺脲类药物常用制剂：磺脲类药物常用制剂：一代：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2 mg 格列苯脲）格列苯脲）格列奇特缓释片格列奇特缓释片 格列吡嗪及控释片格列吡嗪及控释片格列喹酮格列喹酮三代：格列美脲三代：格列美脲图片选自享受健康人生糖尿病细说与图解许曼音教授等主编定稿糖尿病的防治与社区管理改56作用：作用：刺激胰腺B细胞分泌胰岛素副作用副作用:低血糖 高胰岛素血症 肥胖注意：注意：有有磺胺药过敏史磺胺药过敏史者慎用！者慎用！磺脲类药物磺脲类药物定稿糖尿病的防治与社区管理改57非磺脲类非磺脲类
27、特点：特点：快开快闭快开快闭 速效餐时血糖调节剂 低血糖发生制剂：制剂：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物图片选自享受健康人生糖尿病细说与图解许曼音教授等主编定稿糖尿病的防治与社区管理改58制制 剂：剂：二甲双胍（迪化糖锭、美迪康、降糖片、格华止）降糖灵 （苯乙双胍）双胍类双胍类图片选自享受健康人生糖尿病细说与图解许曼音教授等主编定稿糖尿病的防治与社区管理改59优优 点点:仅降血糖、不发生低血糖仅降血糖、不发生低血糖 改善高胰岛素血症、胰岛素抵抗改善高胰岛素血症、胰岛素抵抗 降低血浆降低血浆FFA和甘油三酯水平和甘油三酯水平 适应证适应证:2型及型及1型型DM双胍类双胍类副作用副作用
28、:胃肠道反应 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 禁忌证禁忌证:溃疡（尤其活动性出血时）溃疡（尤其活动性出血时）中度以上肾功不全中度以上肾功不全 酮症伴或不伴酸中毒酮症伴或不伴酸中毒 肝功异常肝功异常 体内低氧状态等体内低氧状态等定稿糖尿病的防治与社区管理改60噻唑烷二酮类(TZD)制剂：制剂：吡格列酮定稿糖尿病的防治与社区管理改噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(TZD)作用：作用：与肝脏、肌肉细胞与肝脏、肌肉细胞PPAR-结合结合 改善胰岛素抵抗状态改善胰岛素抵抗状态 纠正糖及脂质代谢异常纠正糖及脂质代谢异常 对胰岛素分泌无影响对胰岛素分泌无影响 但发挥作用必须有胰岛素存在但发挥作用必须有胰岛素存在特点特点：降H
29、bAlC、降血糖且能保持长期稳定注注 意意:监测肝功 副作用副作用:水钠潴留 骨折 心衰定稿糖尿病的防治与社区管理改制制 剂：剂：拜糖平（阿卡波糖）拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）倍欣（伏格列波糖）优优 点点:降低餐后高血糖降低餐后高血糖 单独使用不引起低血糖单独使用不引起低血糖 适应证适应证:2型及型及1型型DM-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂图片选自享受健康人生糖尿病细说与图解许曼音教授等主编定稿糖尿病的防治与社区管理改63禁忌证禁忌证:肠道炎症（溃结等）粘连肠道炎症（溃结等）粘连 梗阻梗阻 慢性腹泻慢性腹泻 肝功异常肝功异常 不能用于不能用于18岁以下病人岁以下病人 孕期及哺乳期禁用孕期及
30、哺乳期禁用-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂副作用副作用:腹胀、腹泻定稿糖尿病的防治与社区管理改64DDP-4 抑制剂制剂：制剂：捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、尼欣娜（阿格列汀）佳维乐（维格列汀）定稿糖尿病的防治与社区管理改DDP-4 抑制剂作用：二肽基肽酶抑制剂，可通过提高胰岛细胞对血糖的敏感性和抑制不恰当的胰高血糖素分泌而改善血糖控制。优点：每天一次，依从性好，控制全天血糖副作用：轻微胃肠道反应 偶有头痛定稿糖尿病的防治与社区管理改SGLT-2目前临床应用较少，多数在做三期临床试验定稿糖尿病的防治与社区管理改胰岛素胰岛素 糖尿病治疗史上的里程碑糖尿病治疗史上的里程碑定稿糖尿病的防治与社区
31、管理改68 制制 剂剂 中效中效图片选自享受健康人生糖尿病细说与图解许曼音教授等主编 胰岛素类似物胰岛素类似物速效速效长效长效预混预混短效短效定稿糖尿病的防治与社区管理改69胰岛素使用适应证胰岛素使用适应证1型DM、GDM、继发性DM 2型DM：急性并发症；急性并发症；严重严重慢性慢性 并发症；口服药物失效；围手术并发症；口服药物失效；围手术 期；合并：严重感染、心脑血管期；合并：严重感染、心脑血管 意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、肝肾功能不全肝肾功能不全定稿糖尿病的防治与社区管理改70 胰岛素剂量选择的原则胰岛素剂量选择的原则 小剂量开始 逐步加量 胰岛素与口服药
32、的联合定稿糖尿病的防治与社区管理改71 副作用副作用:低血糖低血糖 过敏过敏 水肿水肿 屈光改变屈光改变 胰岛素耐药性胰岛素耐药性 局部硬结等局部硬结等胰岛素胰岛素定稿糖尿病的防治与社区管理改72GLP-1类似物或受体激动剂制剂：GLP-1是一种内源性肠促胰 岛素激素，能够促进胰腺细胞葡萄糖浓度依赖性地分泌胰岛素。轻微延长胃排空时间，减轻饥饿感和能量摄入降低体重和体脂量。利拉鲁肽（诺和平）:人胰高糖素样肽-1（GLP-1)类似物艾塞那肽（百泌达）:拟肠降血糖素定稿糖尿病的防治与社区管理改GLP-1类似物或受体激动剂作用：作用：是一种内源性肠促胰 岛素激素，能够促进胰腺细胞 葡萄糖浓度依赖性地分
33、泌胰岛素。轻微延长胃排空时间，减轻饥饿感和能量摄入降低体重和体脂量。副作用：一过性的胃肠道不良反应，包括恶心、呕吐和腹泻，已有少数急性胰腺炎的报道注意：不得用于1型糖尿病患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒、甲状腺髓样癌(MTC)既往史或家族史患者以及2型多发性内分泌肿瘤综合征患者(MEN 2)定稿糖尿病的防治与社区管理改中医中药中医中药金芪降糖片的治疗地位定稿糖尿病的防治与社区管理改组方和研发史组方和研发史组方:黄连、黄芪、金银花中国医学科学院药研所研制，经近百种中药筛选中法首次成功合作，进行多中心、双盲验证的中成药第一个用血糖钳技术证实能改善胰岛素抵抗的中药1993年被授予卫生部科技进步三等奖纯
34、中药制剂，国家中药保护品种历经了20余年的临床检验定稿糖尿病的防治与社区管理改通过系列基础研究，筛选出金芪降糖片的有效部位该有效部位主要作用特点：1.与噻唑烷二酮类相比：正高胰岛素钳夹试验证明了金芪降糖片可明显改善患者胰岛素抵抗 降糖不增体重，且有减重趋势，提示在改善胰岛素抵抗的同时，可避水肿、体重增加的副作用，有利于减少心血管事件发生的危险；2.与二甲双胍相比类似，但没有胃肠道反应及肾损伤的担忧。二代金芪有效部位研究二代金芪有效部位研究定稿糖尿病的防治与社区管理改安慰剂组钳夹过程中安慰剂组钳夹过程中葡萄糖利用率变化比较葡萄糖利用率变化比较金芪降糖片组钳夹过程中金芪降糖片组钳夹过程中葡萄糖利用
35、率变化比较，葡萄糖利用率变化比较，效果优于安慰剂组效果优于安慰剂组Improving insulin resistance with traditional Chinese medicine in type2 diabetic patients（金芪降糖片改善（金芪降糖片改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗的研究）型糖尿病患者胰岛素抵抗的研究）Endocr(2009)36:268-274定稿糖尿病的防治与社区管理改金芪降糖片干预金芪降糖片干预IGTIGT的临床研究的临床研究 跟踪2年“国际中西医结合内分泌代谢病学术会议暨糖尿病高峰论坛”2008年10月1619日定稿糖尿病的防治与社区管理改金芪降糖片对
36、于大样本IGT人群的长期干预课题天津中医药大学牵头天津中医药大学牵头（采用随机、双盲、安慰剂平行对照设计，在5 个中心 同期观察糖尿病前期人群400 例，干预12 个月，随访12 个月，评价金芪降糖片干预糖尿病前期的有效和安全性）定稿糖尿病的防治与社区管理改临床证据临床证据金芪降糖片能够明显降低糖尿病前期人群糖尿病总转金芪降糖片能够明显降低糖尿病前期人群糖尿病总转化率，提升其血糖两年复常率，且未发现明显不良反应化率，提升其血糖两年复常率，且未发现明显不良反应作用特点作用特点糖尿病前期人群服用金芪降糖片三个月后，即可产生糖尿病前期人群服用金芪降糖片三个月后，即可产生预防糖尿病的效果；特点是其可降
37、低糖尿病前期人群的空腹血糖，预防糖尿病的效果；特点是其可降低糖尿病前期人群的空腹血糖，对餐后对餐后2 2小时血糖的影响不大小时血糖的影响不大可能机制可能机制金芪降糖片及其组分，作用于糖、脂肪代谢不同靶点，金芪降糖片及其组分，作用于糖、脂肪代谢不同靶点，相互配合，激活相互配合，激活AMPKAMPK信号通路，调节糖脂代谢，从而有效改善胰岛信号通路，调节糖脂代谢，从而有效改善胰岛素抵抗，预防糖尿病的发生、发展素抵抗，预防糖尿病的发生、发展 成果总结成果总结81定稿糖尿病的防治与社区管理改金芪降糖片与各种治疗2型糖尿病的药物的联合胰腺胰腺葡萄糖葡萄糖肌肉和脂肪组织肌肉和脂肪组织 肝脏肝脏二甲双胍二甲双
38、胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胃肠道胃肠道二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片金芪降糖片论文集定稿糖尿病的防治与社区管理改金芪降糖片临床应用总结（一）金芪降糖片临床应用总结（一）单药用于：糖尿病初期、老年人单药用于：糖尿病初期、老年人联合用药：联合用药：SUSU、胰岛素、阿卡波糖、二甲双、胰岛素、阿卡波糖、二甲双 胍、胍、DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂金芪金芪改善糖尿病患者的症状改善糖尿病患者的症状（如乏力、口
39、腔溃（如乏力、口腔溃疡、便秘、口渴等），降低血脂，降低高胰岛疡、便秘、口渴等），降低血脂，降低高胰岛素血症，素血症，没有低血糖和体重增加。没有低血糖和体重增加。定稿糖尿病的防治与社区管理改 中度、重度联合用药，起协同作用，可以减少西中度、重度联合用药，起协同作用，可以减少西 药的用量、不良反应，药的用量、不良反应，更适用于对于西药过敏的更适用于对于西药过敏的 患者患者 适用于适用于IGTIGT人群，降低血糖，降低高胰岛素血症，人群，降低血糖，降低高胰岛素血症，降低降低IGTIGT的的DMDM年转化率。年转化率。金芪降糖片临床应用总结（二）金芪降糖片临床应用总结（二）冯凭 国年外医学内分泌分册2
40、004年5月定稿糖尿病的防治与社区管理改糖尿病治疗强调：糖尿病治疗强调：+饮食、运动很重要饮食、运动很重要-基础基础+药物选择有技巧药物选择有技巧-适应证适应证 禁忌证禁忌证+正确对待胰岛素正确对待胰岛素-非毒品非毒品 不成瘾不成瘾定稿糖尿病的防治与社区管理改85基于现有的循证证据，众多指南推荐个体化降糖策略2005年ADA指南.2005年IDF指南.2010中国2型糖尿病防治指南.2005年ADA糖尿病诊疗指南 2005年IDF2型糖尿病全球指南 2010年中国2型糖尿病防治指南定稿糖尿病的防治与社区管理改2014ADA指南重点l三个筛查提示了早期预防的重要性 在无症状成年人中筛查糖尿病、在
41、儿童中筛查、妊娠糖尿病筛查l2型糖尿病的降糖药物治疗 以患者为中心的方案，考虑因素包括有效性、花费、潜在的副作用潜在的副作用、对体重的影响对体重的影响、伴发病伴发病、低血糖风险低血糖风险和患者的喜好l改善糖尿病治疗的策略 糖尿病治疗与慢性病管理模式一致定稿糖尿病的防治与社区管理改糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理患者管理方式患者管理方式血糖管理路径血糖管理路径新指南，新在哪里？血糖控制目标血糖控制目标定稿糖尿病的防治与社区管理改l治疗效果关注：1有效性 2.安全性 低血糖风险 体重增加定稿糖尿病的防治与社区管理改2 2型糖尿病高血糖治型糖尿病高血糖治疗路径疗路径定稿糖尿病的防治与社区管理改考来维
42、仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物=较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状有症状疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药联合治疗*血糖控制流程图血糖控制流程图生活方式干预生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD*SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GL
43、N快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD*SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗=谨慎使用定稿糖尿病的防治与社区管理改血糖血糖监测监测定稿糖尿病的防治与社区管理改92糖尿病血糖的衡量指标糖尿病血糖的衡量指标血糖血糖26h 尿糖尿糖23周果糖胺周果糖胺 23月月 HbA1C定稿糖尿病的防治与社区管理改93血糖监测指标血糖监测指标 特殊情况下用于诊断特殊情况下用于诊断(血糖波动较大者血糖波动较大者)正常值正常值4-6%Hb
44、A1C6.5%有助于诊断糖尿病有助于诊断糖尿病与血糖浓度和高血糖时间呈正相关与血糖浓度和高血糖时间呈正相关反映取血前反映取血前812周的平均血糖水平周的平均血糖水平定稿糖尿病的防治与社区管理改94自我血糖监测自我血糖监测定稿糖尿病的防治与社区管理改95血糖监测血糖监测7 7个最佳时段个最佳时段u检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；制情况；u检测三餐后检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；否合适；u检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血检测晚上睡觉前血糖，有助于指导
45、加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；糖，保证睡眠安全；u检测凌晨检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。，明确空腹高血糖的真正原因。定稿糖尿病的防治与社区管理改961 1、家用血糖仪应定期到医院或售后服务、家用血糖仪应定期到医院或售后服务点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，建议抽取静脉血测定血糖。建议抽取静脉血测定血糖。2 2、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐前血糖和夜间
46、血糖；而当近期血糖常常较高时，前血糖和夜间血糖；而当近期血糖常常较高时，应该监测空腹及餐后应该监测空腹及餐后2 2小时血糖，这样更能准小时血糖，这样更能准确 地 反 映 出 血 糖 升 高 的 程 度。确 地 反 映 出 血 糖 升 高 的 程 度。定稿糖尿病的防治与社区管理改973 3、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前者比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前者更容易反映出一天更容易反映出一天2424小时中血糖的变化规律，而小时中血糖的变化规律，而如果每天都在同一时间测血糖，您总是不知道一如果每天都在同一时间测
47、血糖，您总是不知道一天中其它时间血糖水平控制如何。天中其它时间血糖水平控制如何。4、血糖仪要定期校对、血糖仪要定期校对定稿糖尿病的防治与社区管理改 昏迷昏迷低血糖症状低血糖症状定稿糖尿病的防治与社区管理改99轻者轻者低血糖治疗低血糖治疗定稿糖尿病的防治与社区管理改100静注或静滴糖水静注或静滴糖水重者重者定稿糖尿病的防治与社区管理改101+告诉病人有关低血糖的症状告诉病人有关低血糖的症状+安排合适的进餐时间和内容安排合适的进餐时间和内容+运动后增加热卡的摄入运动后增加热卡的摄入+在家中使用血糖监测，以调节在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量胰岛素的剂量定稿糖尿病的防治与社区管理改102糖尿病
48、的急诊处理糖尿病的急诊处理定稿糖尿病的防治与社区管理改103急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis高渗性昏迷高渗性昏迷Hyperosmolar ComaHyperosmolar Coma乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒Lactic AcidosisLactic Acidosis定稿糖尿病的防治与社区管理改104昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断糖尿病并发糖尿病并发的昏迷的昏迷非糖尿病引非糖尿病引起的昏迷起的昏迷酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷高渗性昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒脑血管意外
49、脑血管意外尿毒症尿毒症急性中毒急性中毒严重感染严重感染定稿糖尿病的防治与社区管理改105昏迷病人处理昏迷病人处理定稿糖尿病的防治与社区管理改106糖尿病双向转诊糖尿病双向转诊定稿糖尿病的防治与社区管理改107社区医疗社区医疗机构机构三级、二级三级、二级医疗机构医疗机构定稿糖尿病的防治与社区管理改建议从社区转往综合医院的情况建议从社区转往综合医院的情况诊断方面：诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型因和分型儿童和年轻人（年龄小于儿童和年轻人（年龄小于2525岁）已岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者经
50、诊断糖尿病但分型不明确者Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南定稿糖尿病的防治与社区管理改建议从社区转往综合医院内分泌科的情况建议从社区转往综合医院内分泌科的情况治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者：血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 m
