1、心力衰竭病例分析既往史与既往史与家族史家族史：n有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。n高血压史高血压史10年；用普萘洛尔和年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗效治疗效果欠佳。果欠佳。n有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。n有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。n无过敏史。无过敏史。n患者未控制饮食。患者未控制饮食。心力衰竭病例分析2体格检查：n呼吸困难，发绀、心动过速。呼吸困难，发绀、心动过速。nBP160/100mmHg；脉搏；脉搏100次次/分，呼吸频率分，呼吸频率28次次/分。体重分。体重78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。n胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干
2、啰音。n心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。可触及；肝经静脉回流征阳性。n四肢四肢3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。心力衰竭病例分析3实验室检查：n血常规正常血常规正常nNa 132 mmol/L（136145）；K 3.2mmol/L（3.55.3）；）；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol/L（25.2）；Mg 1.5 mmol/L（0.71.1）n快速血糖（快速血糖（FBS）6.2 mmol/L n尿酸尿酸 420 umol/L
3、（89357）；BUN 24 mmol/L（2.868.2）；血肌酐；血肌酐 116 umol/L（62106）n谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L（1040）nN端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml 心力衰竭病例分析4辅助检查：n胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。n心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。n超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为射血分数为30%-40%。心力衰竭病例分析5n目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片美托洛尔片 2
4、5mg bid法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 75mg qd心力衰竭病例分析6病例分析n疾病的诊断（病因、分期、分级、分疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况层），伴随临床状况n药物治疗原则药物治疗原则n目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题n用药监护计划用药监护计划心力衰竭病例分析7什么是心衰n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。要，而出现的临床
5、综合症。n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。心力衰竭病例分析8心衰的分类n左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰n急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰n收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全心力衰竭病例分析9心衰的症状、体征-左心衰n主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状n呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）难、端坐呼吸、急性肺水肿）n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状n
6、泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿n发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速n左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律n肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心力衰竭病例分析10n体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。n凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加增加n胸、腹水胸、腹水n胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）n肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）n肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）n肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症
7、状、体征右心衰心力衰竭病例分析11全心衰n具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现n左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。往会改善。心力衰竭病例分析12心功能分级nNYHA心功能分级心功能分级n级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸度乏力、呼吸困难或心悸n级：级：体力活动轻度受限，休息时无症状，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸n级：级：体力活动明显受限，休息时无症状，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。轻
8、于日常活动即引起上述症状。n级：级：不能从事任何体力活动，休息时也有不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。心力衰竭病例分析13心衰的实验室检查n血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全）水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相关。BNP100pg/ml即可即可诊断心功能不全。诊断心功能不全。n电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测n肝、肾功能肝、肾功能心力衰竭病例分析14心衰的辅助检查n胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野野n心电图：心电图：n心脏彩超：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心；心包、瓣
9、膜等包、瓣膜等心力衰竭病例分析15伴随疾病n病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心脏病n肺部感染肺部感染n糖尿病等糖尿病等心力衰竭病例分析16该患者的临床诊断及伴随临床状况n高血压高血压n高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级n胃溃疡胃溃疡n慢性关节炎慢性关节炎心力衰竭病例分析17诊断要点诊断要点n有高血压史有高血压史10年，控制不好。年，控制不好。n高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。n胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）n慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）心力衰竭病例分析18全心衰全心衰：（
10、1）有病因（高血压有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困难呼吸困难（活动后、夜（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+（4）其他：）其他：LVEDV 59mm，EF；射血分；射血分数为数为30%-40%；BNP5600pg
11、/ml。心力衰竭病例分析19伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）心力衰竭病例分析20药物治疗原则药物治疗原则心力衰竭病例分析21从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管n改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后心力衰竭病例分析22对心衰的新认识n目前认为目前认为CHF时神经内分泌已被激活，时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。
12、n因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。的进展。nACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂抗剂心力衰竭病例分析23目前用于治疗心衰的药物n抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂n强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂二酯酶抑制剂n利尿药利尿药n扩血管药：硝普钠
13、或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油心力衰竭病例分析24ACEIACEI使用原则使用原则1 1、左室功能不全病人无论有无症状，、左室功能不全病人无论有无症状，ACEIACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。仍可延缓病情发展而延长寿命。2 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。用仍可能耐受。ACEI ACEI不是救命药，但它的不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。适应症是慢性心衰的长期治疗。3 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡
14、托普利卡托普利50mg每日每日3次，依那普利次，依那普利20mg/日。日。心力衰竭病例分析254 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压窄，低血压（收缩压80mmHg 3 m g/d l 3 m g/d l，血 钾，血 钾5.5mmol/L5.5mmol/L。5、用药、用药12周后复查血钾、肾功能。血钠周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示，提示RAAS明显活跃，易在明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。心力衰竭病例分析26 ARB ARB对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与ACEIACEI相似，
15、相似，尤其适用于尤其适用于ACEIACEI治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。心力衰竭病例分析27 阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所有病情稳定的心功能、所有病情稳定的心功能级者，若级者，若无禁忌症均应用无禁忌症均应用 阻滞剂，并推荐与利尿阻滞剂，并推荐与利尿剂、剂、ACEIACEI和洋地黄合用。和洋地黄合用。2 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过要经过2 23 3个月才出现临床好转，即使症个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。状改
16、善不明显，但仍可延缓病情发展。3 3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。时一般禁忌使用。心力衰竭病例分析28 4 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往严密观察病情变化，往往2 23 3个月才显示个月才显示疗效。疗效。5 5、注意三种副作用：低血压、体液潴、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将症状性低血压一般不需停药，有时将ACEIACEI和和 阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压阻滞剂不同时间内服
17、用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率留。心率5050次次/分或出现分或出现度以上房室阻度以上房室阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用心力衰竭病例分析29n 6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的死，而亲水性或有内源性拟交感活性的 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。阻滞剂无效，如阿替洛尔等
18、。心力衰竭病例分析30国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考：1 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数病，左室射血分数40%9090次次/分，心衰症状分，心衰症状22年。年。3 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数压，心脏指数2.57070岁）岁）或肾功能不全者减量。或肾功能不全者减量。心力衰竭病例分析37磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期
19、应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。给药。心力衰竭病例分析38静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺
20、血心绞状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心力衰竭病例分析39心功能分级治疗建议治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、（地高辛）受体阻滞剂、（地高辛）NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、（受体阻滞剂）、地高辛、受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭病例分析40该患者药物治疗原则nACEI（没有禁忌症，应
21、该使用）（没有禁忌症，应该使用）n受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）状处理好再用）n速尿（以每日体重能降速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服效为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）差可静脉，并可加小量多巴胺）n洋地黄洋地黄n安体舒通安体舒通n补钾补钾n暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用使用心力衰竭病例分析41对目前用药方案的修改建议n氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠n加用加用ACEI、洋地黄、氯化钾、洋地黄、氯化钾n可
22、加用安体舒通可加用安体舒通n受体阻滞剂可不变或减半受体阻滞剂可不变或减半nHCT应换成速尿应换成速尿n暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）n如血压降得不好可考虑用氨氯地平如血压降得不好可考虑用氨氯地平心力衰竭病例分析42用药监护计划n监测血压，降低血压但不要降得太快n建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。n每天监测和计算水的出入量n注意是否有消化道出血（黑便）n监测洋地黄浓度心力衰竭病例分析43临床药师的临床思维n什么病？怎样的临床状况？n药物治疗原则？治疗方案？n该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？n医生是否用了不该用的药，确实不能用吗n用法用量是否恰当n用药监护计划心力衰竭病例分析44工作药历n病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断n药物治疗方案n用药干预表n用药监护计划n病患用药教育心力衰竭病例分析45谢 谢！心力衰竭病例分析46
