1、教学目的教学目的掌握瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则；熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断及手术适应证；了解心脏瓣膜病在我国的流行病学、检查方法及治疗上的新进展。心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学
2、显著改变心脏瓣膜病（valvular heart disease）概述瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流瓣膜狭窄-心腔压力负荷增加瓣膜关闭不全-心腔容量负荷增加l瓣膜受累情况：瓣膜受累情况：最常受累为二尖瓣，约占最常受累为二尖瓣，约占7070；二尖瓣二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣，占占20203030；单纯主动脉瓣病变为单纯主动脉瓣病变为2 2一一5 5；三尖瓣和肺动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣，少见。，少见。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis,MSCASE 1男性，44岁，农民。胸闷、心悸2月，加重1周。CASE 1 2月前始于活动后活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴
3、阵发性心悸胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近近1010天天症状明显加重，稍事活动即出现胸闷稍事活动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸并偶有阵发性夜间呼吸困难困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近近3 3月有游走性大关节月有游走性大关节红肿热痛红肿热痛。印印 象？象？胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难：肺源性 心源性 其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病与活动相关，可能与活动相关，可能 肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 心源性？心力衰竭？心悸原因心悸原因 心脏搏动增强 心律失常 心脏神经症阵发性发作阵发性发
4、作 心律失常可能性大游走性大关节红肿热痛游走性大关节红肿热痛 风湿性关节炎总总 体体 印印 象象心源性疾病心源性疾病：心衰、心律失常风湿性关节炎风湿性关节炎互相关系？体体 格格 检检 查查P110次/分 R18次/分 P110/70mmHgn半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR119次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿舒张期隆隆样舒张期隆隆样小水泡小水泡短拙短拙不大呈梨形不大呈梨形绝对不齐绝对不齐强弱不等强弱不等二尖瓣二尖瓣辅助检查辅助检查胸片心心 电电
5、 图图第二天心电图第二天心电图讨论以下问题讨论以下问题 患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况？该疾病有哪些危害？如何治疗？最常见原因：风湿热最常见原因：风湿热男男/女女 1 1：2 2风湿热风湿热MS MS Etiology女性患者占女性患者占2/32/395%5%荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节心肌心内膜下丘脑/尾核心肌A组链球菌链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感
6、染诱导的异常免疫反应 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现主要表现 次要表现次要表现 链球菌感染证据链球菌感染证据 心脏炎心脏炎 发热发热 多发性关节炎多发性关节炎 关节痛关节痛 咽拭子培养阳性咽拭子培养阳性 舞蹈病舞蹈病 血沉增快血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节皮下结节 CRPCRP阳性阳性 抗链球菌的抗体滴度增高抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑环形红斑 P-RP-R间期延长间期延长 2项主要表现，或项主要表现，或1项主要指标伴项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。项次要表现者，可诊断为风湿热。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现
7、为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为心脏炎者，主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现间期延长不再作为次要表现。Jones Jones 标准的标准的例外例外 有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一的应考虑风湿热的应考虑风湿热:风湿热风湿热瓣膜瓣膜交界处交界处粘连粘连 (30%)(30%)瓣膜瓣膜游离缘游离缘粘连粘连 (15%)(15%)腱索腱索粘连粘连 (10%)(10%)以上部位以上部位复合病变复合病变 (45%)(45%)MS MS PathologyNormalMSMS MS Pathophysilogy正常成人二尖瓣口面积正常成
8、人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 cMS MS Pathophysilogy左房压力左房压力肺循环压力肺循环压力 右心室压力右心室压力三部曲三部曲LVRVRALAPALungMS左心房压升高、被动后向传递左心房压升高、被动后向传递肺小动脉收缩（肺小动脉收缩（功能性功能性）肺血管床闭塞（肺血管床闭塞（器质性器质性）MS MS PathophysilogyMS患者肺动脉高压产生机制患者肺动脉高压产生机制MS MS 临床表现临床表现Symptoms1.1.呼吸困难呼吸困难
9、(dyspnea)2.2.咳血咳血（haemoptysis)3.3.咳嗽咳嗽(cough)4.4.声嘶声嘶(hoarseness hoarseness)早期最常见的症状早期最常见的症状瓣口面积瓣口面积1.5c时始有症状时始有症状MS MS 临床表现临床表现MS 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)的表现形式的表现形式 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难(dyspnea on exertion /exertional dyspnea)静息时呼吸困难静息时呼吸困难(dyspnea on rest)端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea)(orthopnea)阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难(paroxy
10、smal nocturnal(paroxysmal nocturnal dyspnea)急性肺水肿急性肺水肿 (acute pulmonary edema)(acute pulmonary edema)MS MS 临床表现临床表现MS 咯血咯血（haemoptysis)有以下几种情况有以下几种情况:(表现形式与机制表现形式与机制)1)1)咯大量鲜血咯大量鲜血2)2)血痰或痰带血丝血痰或痰带血丝3)3)大量粉红色泡沫痰大量粉红色泡沫痰4)4)咯暗红色血咯暗红色血 支气管静脉破裂支气管静脉破裂微血管破裂微血管破裂急性肺水肿急性肺水肿肺梗死肺梗死pulmonary infarctionMS MS 临
11、床表现临床表现Signs1.心脏外体征心脏外体征:2.二尖瓣狭窄本身的心脏体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征3.肺肺A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征二尖瓣面容二尖瓣面容mitral facesMS MS 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄本身的心脏体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征心尖部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导心尖部舒张期隆隆样杂音，局限、不传导杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强窦律时舒张晚期加强S1S1亢进、有开瓣音：亢进、有开瓣音：(opening snap,OS)瓣膜弹瓣膜弹性好性好S1S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差低钝、无开
12、瓣音：瓣膜弹性差 MS MS 临床表现临床表现 肺肺A A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征肺动脉瓣区肺动脉瓣区S2亢进亢进、分裂、分裂Graham Steel杂音杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音Graham Steel杂音杂音二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音杂音1.胸部胸部X线线2.心电图心电图3.超声心动图超声心动图4.心导管检查
13、心导管检查MS MS 实验室检查实验室检查左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室大右室大确诊确诊MSMS的可靠方法的可靠方法前前 后后 位位右前右前 斜斜 位位MS 胸部胸部X X线：线：左房增大左房增大 肺淤血肺淤血 右室增大右室增大V1IIMS ECG 左房增大呈左房增大呈“二尖瓣型二尖瓣型P波波”MS ECG 右室增大右室增大MS 超声心动图典型改变超声心动图典型改变M型：型：二尖瓣二尖瓣城墙样城墙样改变改变二维：二维：二尖瓣前叶圆拱状、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；二尖瓣前叶圆拱状、后叶活动减少；瓣叶增厚、交界处粘连；瓣口面积缩小瓣口面积
14、缩小连续多普勒：连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积经食管超声：经食管超声：检出左房及左心耳血栓检出左房及左心耳血栓心脏心脏 M 超模式图超模式图前叶前叶后叶后叶M超：正常二尖瓣运动超：正常二尖瓣运动前叶前叶后叶后叶城墙样改变城墙样改变M型型超声超声MS 二维超声二维超声前叶圆拱状前叶圆拱状瓣叶增厚粘连、瓣口缩小瓣叶增厚粘连、瓣口缩小MS 经食管超声经食管超声左心耳血栓左心耳血栓MS MS 诊断诊断心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音X线线/心电图示左心房增大心电图示左心房增大超声心动图特征超声心动图特征确诊确诊MSMS MS 鉴别鉴别诊断诊断 与能引起舒张期隆隆样
15、杂音的疾病鉴别：与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：1)经二尖瓣的血流增加经二尖瓣的血流增加2)Austin-Flint杂音杂音3)左房粘液瘤左房粘液瘤（杂音随体位改变）（杂音随体位改变）MS MS 并发症并发症1.1.心房纤颤：心房纤颤：常见、相对早期发生常见、相对早期发生2.2.急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症3.3.右心衰竭：右心衰竭：晚期常见并发症晚期常见并发症4.4.血栓栓塞：血栓栓塞：发生率发生率20%20%5.5.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见6.6.肺部感染：肺部感染：常见常见MS MS 治疗治疗1.一般治疗一般治疗2.并发症的处理
16、并发症的处理3.介入和手术治疗介入和手术治疗MS MS 一般治疗一般治疗1)预防风湿热复发预防风湿热复发2)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎3)无症状者定期复查、避免剧烈活动无症状者定期复查、避免剧烈活动4)有呼吸困难者休息、限盐、利尿有呼吸困难者休息、限盐、利尿MS MS 并发症处理并发症处理1.大量咯血：大量咯血：坐位、镇静、利尿坐位、镇静、利尿2.急性肺水肿：急性肺水肿：坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄坐位、吸氧、镇静、利尿、血管扩张剂、洋地黄血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂洋地黄仅用于洋地黄仅用于MSMS伴房颤及快速心室
17、率者，窦律无益伴房颤及快速心室率者，窦律无益注意事项注意事项MS MS 并发症处理并发症处理3.心房颤动心房颤动 控制室率，争取复律，预防栓塞控制室率，争取复律，预防栓塞血动学稳定：控制心室率血动学稳定：控制心室率血动学不稳定：立即电复律血动学不稳定：立即电复律有指证：复律有指证：复律无指证：控制室率无指证：控制室率+抗凝抗凝心室率控制目标：心室率控制目标：静息时：静息时：7070次次/分左右分左右活动时：活动时：9090次次/分左右分左右治疗目的治疗目的急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤MS MS 介入和手术治疗介入和手术治疗 1)经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术:单纯单纯MSMS首选
18、首选2)闭式分流术：闭式分流术：3)直视分离术直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓左房有血栓4)瓣膜置换术瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全已被经皮球囊二尖瓣成形术取代已被经皮球囊二尖瓣成形术取代ABCDMS 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态MS MS 预后预后 药物治疗年代存活率药物治疗年代存活率:无症状诊断后无症状诊断后 1010年存活率年存活率84%84%有轻症状者有轻症状者 1010年存活率年存活率42%42%中重度症状中重度症状
19、1010年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心内膜炎心衰、栓塞、感染性心内膜炎主要死因主要死因手术及介入治疗：明显改善症状与预后手术及介入治疗：明显改善症状与预后二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetenceMitral regurgitation,MRCASE 2男性，男性，7 76 6岁，退休教师。岁，退休教师。胸痛胸痛1010小时，呼吸困难小时，呼吸困难4 4小时入院。小时入院。患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼吸困难胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进
20、一步诊治，遂来院求诊。既往史：高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。体体 格格 检检 查查nP109次/分 R22次/分 BP190/70mmHgn偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进,主动脉可闻及_。向左下扩大向左下扩大收缩期吹风样收缩期吹风样收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音印印 象？象？胸痛 胸壁疾病 心血管疾病冠心病：心梗、心绞痛冠心病：心梗、心绞痛主主A A夹层夹层心包炎 呼吸系统疾病
21、肺梗塞肺梗塞气胸肺炎、肺癌 纵隔疾病 其他n冠心病n心梗？n胸闷、呼吸困难n心衰？胸胸 片片心脏彩超心脏彩超nLVEDD 59mmnLVESD 40mmnLVEF 34%n二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂n左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄心电图心电图血生化检查血生化检查血常规示 白细胞1.1*1012/L,N75%心肌酶示 CKMB300IU/L,明显升高肌钙蛋白示明显升高讨论以下问题讨论以下问题 患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况？该疾病如何治疗？瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌Introduction瓣膜装置瓣膜装置二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置
22、的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分、以及左心室结构和功能的完整性根据病程进展速度，临床上分为急性、和慢性根据病程进展速度，临床上分为急性、和慢性MRMR Introduction一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂病因二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）MR
23、 病理生理病理生理Pathophysilogy急性急性MR无足够时间代偿无足够时间代偿LVEDP及及LAP急剧升高急剧升高较快发生肺淤血、肺水肿较快发生肺淤血、肺水肿MR 病理生理病理生理Pathophysilogy慢性慢性MR通过通过Frank-Starling机制代偿机制代偿EF较长时间维持正常较长时间维持正常LVEDP及及LAP无明显上升无明显上升失代偿出现左心衰、全心衰失代偿出现左心衰、全心衰MR 临床表现临床表现 Clinical manifestationsSymptoms急性急性MR轻度：轻度劳力性呼吸困难轻度：轻度劳力性呼吸困难严重：左心衰、肺水肿、休克严重：左心衰、肺水肿、休
24、克慢性慢性MR轻度：可终身无症状轻度：可终身无症状严重：严重：疲乏（疲乏（fatigue）心悸（心悸（palpitation）呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）疲乏无力突出疲乏无力突出MR 临床表现临床表现SignsP2 亢进亢进、S4 阳性阳性 心尖部收缩期低调、递减型杂音心尖部收缩期低调、递减型杂音心尖部全收缩期高调、一贯型杂音心尖部全收缩期高调、一贯型杂音慢性慢性MR急性急性MR典型二尖瓣脱垂：典型二尖瓣脱垂：喀喇音喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音腱索断裂：腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全：前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导
25、后叶关闭不全：后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导胸骨左缘和心底部传导MR 实验室检查实验室检查laboratory examination1.胸部胸部X线线(chest X-ray)2.心电图心电图(ECG)3.超声心动图超声心动图(Echocardiography)4.放射性核素心室造影放射性核素心室造影5.左心室造影左心室造影胸部胸部X线线chest-X ray急性急性MR慢性慢性MR心影多正常心影多正常明显肺淤血征明显肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征急性肺水肿急性肺水肿X线表现（蝴蝶状影）线表现（蝴蝶状影）急性急性MR肺水肿肺水肿X线征象线征象MR 超声心动图超声
26、心动图M超和二维超声超和二维超声不能不能确定关闭不全确定关闭不全彩色多普勒诊断彩色多普勒诊断MR敏感性敏感性几乎可达几乎可达100%，通过测定，通过测定LA内最大反流束面积半定量反流程度：内最大反流束面积半定量反流程度：8cm2：重度：重度MR彩色多普勒探测到彩色多普勒探测到LA内反流束内反流束MR 诊断诊断急性急性MR慢性慢性MR病史病史+症状症状+杂音杂音X线明显肺淤血线明显肺淤血超声心动图确诊超声心动图确诊心尖部典型杂音心尖部典型杂音X线线LA、LV增大增大超声心动图确诊超声心动图确诊MR 鉴别诊断鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全2.室间隔缺损室间隔缺损3.主、肺主、肺A瓣狭窄瓣
27、狭窄4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病MR 并发症并发症心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)：见于见于3/4的慢性重症的慢性重症MR感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较较MS常见常见栓塞：栓塞：较较MS少见少见心力衰竭心力衰竭二尖瓣脱垂并二尖瓣脱垂并MR：猝死猝死MR 治疗治疗内科治疗内科治疗 术前过渡措施术前过渡措施外科治疗外科治疗 根本措施根本措施人工瓣膜置换术、瓣膜修复术人工瓣膜置换术、瓣膜修复术急性急性MR治疗目的：治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因主要药物：主要药物：硝普钠、利尿剂硝普钠、利尿剂MR 治疗治疗慢
28、性慢性MR内科治疗内科治疗1.预防感染性心内膜炎及风湿活动预防感染性心内膜炎及风湿活动2.无症状定期随访无症状定期随访3.心房颤动：多数只需满意控制室率心房颤动：多数只需满意控制室率4.心力衰竭：限盐、利尿、心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄、洋地黄MR 治疗治疗慢性慢性MR外科手术外科手术1.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术2.二尖瓣修复术二尖瓣修复术有症状或有症状或LVLV功能障碍后换瓣能提高存活率，但效果不如单纯功能障碍后换瓣能提高存活率，但效果不如单纯MSMS或主动脉瓣疾患或主动脉瓣疾患适应证：非风湿性、非感染性、非缺血性适应证：非风湿性、非感染性、非缺血性MRMRMRMR预后预后 药
29、物治疗年代存活率药物治疗年代存活率:慢性重度慢性重度MR 5MR 5年存活率年存活率80%80%10 10年存活率年存活率60%60%单纯二尖瓣脱垂无明显反流单纯二尖瓣脱垂无明显反流 预后良好预后良好 年龄年龄5050岁、明显反流、瓣叶冗长增厚、岁、明显反流、瓣叶冗长增厚、左心室左心房增大者预后较差左心室左心房增大者预后较差手术治疗：明显改善症状与预后手术治疗：明显改善症状与预后急性MR：不及时手术死亡率极高不及时手术死亡率极高主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis CASE 3贾某某，男，59岁，工人。发作性胸骨后不适伴头晕1年余，再发2天。CASE 3 患者于1年余前开始
30、出现发作性胸骨后不适，呈烧灼感，伴有头晕、眼黑，多于快走、上坡、重体力活动时发作，持续1-2分钟左右，经休息后可缓解，症状发作时不伴有心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无晕厥、肢体活动不灵等，起初未重视。约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适，并放射至咽喉部出现烧灼感，且伴有头晕、眼黑，随即晕倒，当时意识清醒，持续2分钟左右症状缓解。今为求进一步诊疗特来我院。既往史：否认高血压病、糖尿病病史。吸烟：20余支/日30余年，已戒烟1年余。饮酒：100-150mL/日30余年。CASE 3 查体：T36.7 P74次/分 R18次/分 BP126/92mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸
31、音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音可，胸骨右缘第二肋间可闻及III/6级收缩期杂音，向颈部传导，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶无明显异常。胸片无明显异常。心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。冠脉造影结果示：LAD直接开于左窦，开口可见偏心斑块，管腔狭窄30-40；LCX开口于右窦，未见明显狭窄及阻塞；RCA较小，管腔不规则。辅助检查辅助检查讨论以下问题讨论以下问题 患者阳性体征有哪些？初步诊断是什么？主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况？该疾病有哪些危害？如何治疗？病因病理病因病理Etiology and Patho
32、logy1.风心病风心病：无无单纯单纯的风湿性主动脉瓣狭窄的风湿性主动脉瓣狭窄2.先天性畸形：先天性畸形：最常见为最常见为二叶二叶瓣畸形瓣畸形3.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄6565岁以下成人岁以下成人单纯单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因主动脉瓣狭窄多考虑病因2 26565岁以上老人岁以上老人单纯单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因主动脉瓣狭窄多考虑病因3 3提示提示主动脉瓣主动脉瓣先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化发生发展过程发生发展过程心肌代偿过程心肌代偿过程正常瓣口正常瓣口3cm2失代偿时失代偿时1cm2病理生理病理生理Pathophysilogy正常人
33、主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.5cm21.0cm2：轻度狭窄：轻度狭窄1.0cm20.75cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄：重度狭窄主要代偿方式：主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚临床表现临床表现 Clinical manifestationsSymptoms典型主动脉瓣狭窄三联征：典型主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）90%心绞痛（心绞痛（angina pectoris）60%晕厥（晕厥（syncope）30%临床表现临床表现 Clini
34、cal manifestationsSymptomsv严重主动脉狭窄引起严重主动脉狭窄引起心肌缺血心肌缺血（angina pectorisangina pectoris）的机制的机制:左心室壁增厚 左室收缩压升高和射血时间延长,增加心肌耗氧左心室肥厚,心肌毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低,冠状动脉灌注压降低临床表现临床表现 Clinical manifestationsSymptoms晕厥（晕厥（syncope）机制）机制运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加运动停
35、止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少运动时可出现各种心律失常，导致心排血量的突然减少 Signs望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：听诊：胸骨右缘胸骨右缘2 2、3 3肋间收缩期喷射肋间收缩期喷射 性、粗糙、吹风样杂音，向颈部传导性、粗糙、
36、吹风样杂音，向颈部传导迟脉：（迟脉：（pulse tarduspulse tardus）动脉脉搏上升缓慢、细小而持续动脉脉搏上升缓慢、细小而持续临床表现临床表现 Clinical manifestations实验室检查实验室检查laboratory examination1.胸部胸部X线：线：正常正常 2.心电图：心电图：（左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-T改变、心律失常）改变、心律失常）3.超声心动图超声心动图4.左心室造影左心室造影主要确诊手段主要确诊手段主动脉瓣狭窄超声心动图检查主动脉瓣狭窄超声心动图检查M型：缺乏敏感性及特异性型：缺乏敏感性及特异性 二维：确定瓣叶数目、大小、二维
37、：确定瓣叶数目、大小、厚度、活动度厚度、活动度连续多普勒：连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积计算跨瓣压差和瓣口面积主动脉瓣增厚、开放主动脉瓣增厚、开放受限受限二维超二维超 声声心电图表现诊断诊断 典型杂音典型杂音+超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关闭不全/二尖瓣病变：风心病二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：退行性老年钙化性病变岁：退行性老年钙化性病变鉴别诊断鉴别诊断1.先天性主动瓣上狭窄先天性主动瓣上狭窄:左锁骨下杂音最响左锁骨下杂音最响,向胸骨右上缘和右颈动脉传导向胸骨右上缘和右颈动脉传导,喷喷射音少见射音少见.2.先天性
38、主动瓣下狭窄先天性主动瓣下狭窄:常合并轻度主动脉瓣关闭不全常合并轻度主动脉瓣关闭不全,无喷射音无喷射音.3.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病:胸骨左缘最响胸骨左缘最响,不向颈部传导不向颈部传导,有快速上升的重搏脉有快速上升的重搏脉.与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别心律失常心律失常:10%心脏性猝死心脏性猝死:1-3%感染性心内膜炎感染性心内膜炎:不常见体循环栓塞体循环栓塞：少见心力衰竭心力衰竭胃肠道出血胃肠道出血：多见于老年瓣膜钙化者并发症并发症治疗治疗management内科治疗内科治疗mandical treatment目的：缓解症状、观察进展、择期
39、手术目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施：措施：1.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎2.无症状定期复查无症状定期复查3.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4.心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类5.心力衰竭：心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗management外科及介入治疗外科及介入治疗外科手术外科手术Surgical Treatment 1.人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：成人钙化型成人钙化型2.瓣膜整型术：瓣膜整型术：儿童、青年非钙化型儿童、青年非钙化型临床应用范围局限临床应用范围
40、局限经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 预后预后 可多年无症状，可多年无症状，出现症状后的平均寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年年 晕厥后为晕厥后为3 3年，心绞痛为年，心绞痛为5 5年年 心力衰竭心力衰竭290mmHg者应用降压药物者应用降压药物3.无症状者限制体力活动，定期随访无症状者限制体力活动，定期随访4.积极纠正心房颤动和治疗心律失常积极纠正心房颤动和治疗心律失常5.心力衰竭：限盐、利尿、心力衰竭：限盐、利尿、ACEI、洋地黄、洋地黄6.心绞痛心绞痛 可用硝酸酯类药物可用硝酸酯类药物7.如有感染及早积极控制感染如有感染及早积极控制感染8.梅毒性主动脉炎：青霉素治疗梅毒性主
41、动脉炎：青霉素治疗治疗治疗外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行慢性者慢性者预后预后 急性者急性者 不及时手术，常死于左心衰竭不及时手术，常死于左心衰竭慢性重症者慢性重症者 5 5年存活率年存活率75%75%10 10年存活率年存活率50%50%症状出现后病情迅速恶化症状出现后病情迅速恶化 心绞痛者心绞痛者5 5年内死亡年内死亡50%50%严重左心衰竭者严重左心衰竭者2 2年内死亡年内死亡50%50%手术治疗：明显改善症状与预后手术治疗：明显改善症状与预后四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不
42、二尖瓣关闭不全全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 symptoms symptoms 左心衰症状左心衰症状右心衰症状右心衰症状无症状无症状疲乏无力疲乏无力 呼吸困难呼吸困难三联症（呼吸困三联症（呼吸困难、心绞痛、晕难、心绞痛、晕厥）厥）心悸、头部动脉搏心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状动感、左心衰症状 murmur 心尖部舒张期杂音心尖部舒张期杂音心尖部收缩期心尖部收缩期杂音杂音主动脉瓣第一听主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音区舒张期杂音Austin-Flint 杂音杂音cardiac sound S1增强增强OS S1
43、减弱减弱S1正常正常S1减弱减弱other other signssigns 二尖瓣面容二尖瓣面容 迟脉迟脉周围血管征周围血管征 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭不全不全 受累部位受累部位 左房左房-右室右室 左房左房-左室左室 左室左室 左室左室 X-rayray 梨形梨形 向左扩大向左扩大 心影可正常心影可正常靴形靴形 ECG二尖瓣型二尖瓣型P波波房颤房颤 左心房增大、左左心房增大、左室肥厚劳损室肥厚劳损 左室肥厚劳损左室肥厚劳损 左室肥厚劳损左室肥厚劳损 Echocardi-ography 城墙样改变城墙样改变左心房内收缩期
44、左心房内收缩期高速反流束高速反流束主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差减小、跨瓣压差增大增大左心室全舒张左心室全舒张期反流束期反流束四种瓣膜病特征对比感染性心内膜炎infective endocarditis157CASE 4CASE 4患者，男，57岁，BMI 22.86kg/m2。主诉：间断发热20余天。现病史现病史患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 1
45、1.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。158159既往史既往史于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。160生命体征和辅助检查生命体征和辅助检查体温(T)36.7，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP)130/70mmHg。血常规：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%；血钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率
46、17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。161入院第入院第2天：天：查体：查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管。心脏彩超心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。讨论以下问题讨论以下问题 患者初步诊断是什么？病因及发病机制有哪些？该疾病有哪些临床表现？该病有哪些危害？明确诊断还需进行哪些相关检查？诊断标准有哪些？该疾病如何治疗？Infective endocarditis（IE）概念：概念：Infective endocardi
47、tis（IE）分类分类：Infective endocarditis（IE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 病 因 etiology 链球菌 65%亚急性草绿色 葡萄球菌 25%急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。葡萄球菌病理机制（亚急性）：二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损胶原暴露血小板聚集血小 板沉积非细菌赘生
48、物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。病理 pathogenesis and pathology:心内感染心内感染(赘生物的形成，导致瓣叶破损、穿孔或腱赘生物的形成，导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂致瓣膜关闭不全）和局部扩散（致瓣环或心肌索断裂致瓣膜关闭不全）和局部扩散（致瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂和化脓性心包炎）脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂和化脓性心包炎）赘生物碎片脱落致栓塞（组织器官梗死、动脉管壁赘生物碎片脱落致栓塞（组织器官梗死、动脉管壁坏死）坏死）血源性播散（菌血症的存在血源性播散（菌血症的存在）免疫系统激活引起免疫系统激活引起（脾大
49、、肾小球肾炎、关节炎）（脾大、肾小球肾炎、关节炎）IE赘生物赘生物正常主动脉瓣正常主动脉瓣IE主动脉瓣主动脉瓣赘生物赘生物临床表现clinical manifestations:一发热 全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。二心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害 临床表现clinical manifestations:周围体征三、Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节临床表现clinical manifestations:四动脉栓塞 脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞五非特异性症状 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾并发症complic
50、ation心力衰竭心脏一、并发症complication二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢并发症complication三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统并发症complication四、神经系统:脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症complication五、肾脏 1、肾动脉栓塞，肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests 一常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血二免疫学 丙球20%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体三三血培养血培养Bloocl
