1、周围神经疾病周围神经疾病Diseases of the peripheral nerves一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点 周围神经系统包括脊神经和脑神经（除外视神经和嗅神经）感觉传入神经根 运动传出神经根神经结构 胞体 轴突 髓鞘 中枢 周围 效应器 前根：运动性 肌肉 后根：感觉性 感觉神经末梢 神经干：混合性特发性特发性：自身免疫性疾病：AIDP、CIPD营养及代谢性：营养及代谢性：酒精性、糖尿病、维生素缺乏药物及中毒：药物及中毒：有机磷、顺铂、重金属传染性：传染性：麻风、艾滋病血管炎性：血管炎性：类风湿、SLE、硬皮病肿瘤性：肿瘤性：淋巴瘤、副肿瘤综合征、副蛋白血症（POEMS
2、综合征）遗传性：遗传性：如CMT嵌压性：嵌压性：如CTS、椎间盘突出外伤性：外伤性：二、周围神经病的原因周围神经损伤的评定与康复周围神经损伤的评定与康复assessment and rehabilitation of peripheral nerve injury一、周围神经损伤的定义 是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。二、神经损伤的原因（一）开放性损伤（一）开放性损伤1切割伤2撕裂伤 3火器伤（二）闭合性损伤
3、（二）闭合性损伤 1挤压伤 2牵拉损伤 3神经摩擦伤（三）医源性损伤（三）医源性损伤（四）产伤（四）产伤（五）电烧伤及放射烧伤（五）电烧伤及放射烧伤（六）缺血性神经损伤（六）缺血性神经损伤 三、周围神经损伤的分类（三、周围神经损伤的分类（3级）级）Nerve injuries types 神经失用(Neuropraxia)轴突断伤(Axonotmesis)神经断伤(Neurotmesis)Seddon 1943周围神经损伤对神经和肌肉的影响周围神经损伤对神经和肌肉的影响 神经失用神经失用：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，
4、神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。神经失用最易影响运动纤维，然后是感觉纤维和交感纤维。当感觉纤维发生神经失用易受累的纤维依次为本体感觉大于触觉纤维，再大于痛觉纤维。交感神经纤维最少发生传导阻滞。轴突断裂（axonotmesis）轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或恢复不完全。探查术、神经移位术。确定损伤的范围和程度。感觉障碍手背桡侧皮肤感觉缺失或感觉减退。对根部损伤再区分节前节后损伤，因为正中神经损伤将使手的精细功能受
5、到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。感觉过敏：采用脱敏疗法。通过针极肌电图检查，了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类，了解有无插入电位延长，随意运动时有无动作电位、电位数量，从而可得出神经失用症或轴突断离或神经断离的判断，通过纤颤电位、正锋波数量减少，出现多相新生电位可判断神经再生。(一)强度一时间曲线检查慢性期系指神经恢复已到极限，但是仍有明显的功能障碍。神经失用(Neuropraxia)出现功能倒错时，可发生疼痛及感觉异常。四、周围神经损伤的临床表现四、周围神经损伤的临床表现（一）感觉障碍（一）感觉障碍 由于传入纤维受损，痛觉、温度觉、压觉及本体觉减退或消失。出现功能倒
6、错时，可发生疼痛及感觉异常。（二）运动障碍（二）运动障碍 出现该神经支配某些肌肉或肌群瘫痪和轻瘫，肌张力低下，肌肉萎缩。（三）植物神经功能障碍（三）植物神经功能障碍 表现无汗、少汗或多汗，皮肤温度降低或增高，色泽苍白或紫绀，指甲粗糙脆裂等。（四）反射改变（四）反射改变 深、浅反射减弱或消失，早期刺激性病变时，偶有深反射亢进。五、康复评定运动功能的评定运动功能的评定步态和姿势有无异常肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形肢体周径肌力：徒手、器械关节活动范围感觉功能评定感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉等。腱反射腱反射 反射：反射：腱
7、反射减退或消失。神经干扣击试验（神经干扣击试验（Tinel征）征）：神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。营养改变营养改变：皮温低、无汗、光滑、萎缩、指甲起嵴，呈爪状弯曲。电生理评定(一一)强度一时间曲线检查强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。部分失神经支配及正常神经支配。(二二)肌电图检查肌电图检查 神经传导速度测定（NCV）脱髓鞘病变传导速度减慢，而轴突病变为波幅降低。脱髓鞘病变传导
8、速度减慢，而轴突病变为波幅降低。针极肌电图针极肌电图 通过针极肌电图检查，了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类，了解有无插入电位延长，随意运动时有无动作电位、电位数量，从而可得出神经失用症或轴突断离或神经断离的判断，通过纤颤电位、正锋波数量减少，出现多相新生电位可判断神经再生。伤后7-10天内不能区分神经失用或更严重的神经损伤。急性的去神经变化（纤颤波、正锐波）提示有轴突断伤，伤后14到到21天内开始出现。表面肌电图ADL能力评定 周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL能力困难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。六、临床处理原则 1、临床
9、治疗原则是尽早恢复伤断神经的连续性。2、大部分闭合性神经损伤属神经失用症或神经轴索断裂，多能自愈。有些闭合性损伤，需要随诊观察，一般观察在34个月内，就应做是否需要手术探查的决定，否则会贻误手术时机，妨碍神经恢复。3、整齐的切割伤，伤口比较清洁神经断裂整齐，应早期修复。4、火器伤、碾压伤、撕脱伤、神经受伤范围难以估计，不易做早期修复手术。手术治疗手术治疗 原则上越早修复越好原则上越早修复越好手术方法有：手术方法有：神经松解术神经松解术神经吻合术神经吻合术神经移位术神经移位术神经移植术神经移植术肌肉转移术肌肉转移术Epineurial neurorrhaphy神经外膜缝合术Perineurial
10、(fascicular)neurorrhaphy神经束膜缝合术Details of epiperineurial neurorrhaphy康复治疗预防与治疗并发症1、浮肿浮肿 病损后循环障碍、组织液渗出增多。可采用抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善局部血液循环，促进积液的吸收。2软组织挛缩和骨关节畸形软组织挛缩和骨关节畸形 由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素，常易出现肌肉萎缩、肌肉挛缩、关节变形，预防极为重要。早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次以保持受累各关节的正常关节活动度。对垂腕、垂足应使用
11、夹板将肋关节固定于功能位、踩关节背屈90度位。3继发性外伤继发性外伤 由于受果肢体的感觉缺失、易继发外伤，应注意对受累部位的保护。若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进伤口愈合。急性期（1）固定期 损伤后，或手术后的固定是为了：减少神经缝接部位的张力；防止神经撕脱；减少炎性反应 神经缝接术后，一般固定34周。此间应维持良好的体位，使缝接神经部位无张力，有利于神经恢复；预防石膏或夹板过紧而压迫皮肤，造成压疮。正常关节的主动运动练习，保证正常关节的灵活（2）去除外固定后 康复要点是恢复因固定而丧失的关节活动度；增强功能，病人感觉再教育。增加关节活动度 夹板 恢复期 当临床出现神经再生的体
12、征时，此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。保持肌肉质量 1周围神经病损后，肌肉完全瘫痪，可采用电针、电刺激疗法、按牵等以保持肌肉质量迎接神经再支配。2当肌肉有极微弱收缩时，可采用肌电生物反馈疗法以帮助恢复肌力。促进神经再生药物：神经营养因子、神经节苷酯也有促进神经再生作用 理疗：温热疗法、激光疗法、水疗法促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗。感觉过敏：采用脱敏疗法。感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。腋神经为臂丛后束的分支。坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见
13、。周围神经损伤的评定与康复神经失用(Neuropraxia)一、周围神经损伤的定义（五）电烧伤及放射烧伤腱反射腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。训练手指分开、并拢和伸展运动。1、临床治疗原则是尽早恢复伤断神经的连续性。此间应维持良好的体位，使缝接神经部位无张力，有利于神经恢复；此间应维持良好的体位，使缝接神经部位无张力，有利于神经恢复；节前损伤表明预后不良，无自发恢复的慢性期系指神经恢复已到极限，但是仍有明显的功能障碍。腱反射药物及中毒：有机磷、顺铂、重金属神经缝接术后，一般固定34周。慢性期 慢性期系指神经恢复已到极限，但是仍有明显的功能障碍。此期康复治疗的重点是功能代偿。为
14、了改善病人自我照顾、工作、及休闲的独立性，可采用适应性技术（Adaptive techniques），及辅助装置。例如：用钮扣勾来系扣子等。周围神经损伤各论一、正中神经损伤 (一一)概述概述 正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。(二二)临床特点临床特点肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活
15、动的能力，如系鞋带、写字等。(三三)康复治疗康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗。治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。二、桡神经损伤(一一)概述概述 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。(二二)临床特点临床特点 感觉障碍手背桡侧皮肤感觉缺失或感觉减退。但运动障碍很严重。出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。(三三)康复治疗康复
16、治疗 康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。三、尺神经损伤 (一)概述 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。(二二)临床特点临床特点 尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。(三三)康复治疗康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开
17、、并拢和伸展运动。作业治疗，训练手的精细动作。进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。四、臂丛神经损伤(一一)概述概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。(二二)临床特点临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干
18、性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。诊断步骤：1.首先确定有无臂丛损伤。2.进一步区分根、干、束、支的损伤。3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为 节前损伤表明预后不良，无自发恢复的 可能。4.确定损伤的范围和程度。5.功能状况评定。(三三)康复治疗康复治疗 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生。2止痛治疗。3感觉重建。4增强肌力。5防治软组织挛缩和关节僵硬。6心理治疗。7作业治疗和职业治疗。8手术治疗 若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。五、腋神经损伤(一)概 述腋神经为臂丛后束的分支。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折
19、，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。(二二)临床特点临床特点 1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。2.三角肌区皮肤感觉障碍。3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。(三三)康复治疗康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。六、腓总神经损伤(一一)概述概述在下肢神经损伤中最多见 可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。(二二)临床特点临床特点 胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌
20、和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。(三三)康复治疗康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。七、胫神经损伤(一一)概述概述 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。(二二)临床特点临床特点 小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不
21、能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。(三三)康复治疗康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育。控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。八、坐骨神经损伤(一一)概概 述述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。(二二)临床表现临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。(三三)康复治疗康复治疗 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。神经肌肉电刺激：治疗小腿和大腿后面的肌肉。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。
