1、慢性肺源性心脏病第三章第三章 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease）支气管支气管-肺组织、胸廓、肺血管慢性肺组织、胸廓、肺血管慢性 病变病变 肺血管阻力升高肺血管阻力升高 肺动脉肺动脉 高压高压 右心室肥厚右心室肥厚.扩张扩张 右心衰右心衰 竭一系列表现。竭一系列表现。我国肺心病患病率约为我国肺心病患病率约为4-6.7北方高于南方，农村高于城市北方高于南方，农村高于城市占住院心脏病的占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差，治疗效果差严重危害人民身体健康严重危害人民身体健
2、康一一.病因与发病机制病因与发病机制 1.肺肺 COPDCOPD最为多见最为多见，占占80%90%；其次；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。2.胸胸 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 3.血管血管 肺血管疾病肺血管疾病 4.其它其它 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停各种病因作用各种病因作用 肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥厚和右心室肥厚和/或扩大或扩大 心衰（主要右心衰）心衰（主要右心衰）肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管
3、紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压最重要因素肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘
4、滞度血容量血容量肺动脉压肺动脉压 水钠潴留水钠潴留 静息时肺静息时肺A A平均压平均压20mmHg20mmHg为显性肺为显性肺A A高压高压 静息时肺静息时肺A A平均压平均压20mmHg20mmHg，运动后，运动后30mmHg30mmHg为隐性肺动脉高压为隐性肺动脉高压二、临床表现二、临床表现 原发疾病的表现原发疾病的表现 ：因病而异。：因病而异。肺动脉高压表现肺动脉高压表现：1 1、活动后气促，运动耐力下降、活动后气促，运动耐力下降 2 2、P2P2亢进亢进 3 3、辅助检查：如胸片肺动段突出、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。右下肺动脉干扩张等。右心室肥厚表现右心室肥厚表现
5、：1 1、剑突下心脏搏动或心音增强、剑突下心脏搏动或心音增强 2 2、活动后心悸、活动后心悸 3 3、辅助检查：如胸片、心脏超声、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等心电图等 1 1、相对性三尖瓣关闭不全：、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音 2 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈 3 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水等腹水等 4 4、呼吸衰竭表现：多为通气障碍型呼吸衰竭、呼吸衰竭表现：多为通气障碍型呼吸衰竭 （型呼吸衰竭）型呼吸衰竭）肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 主要是慢阻肺的表现，主要是慢阻
6、肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 有呼吸衰竭和心力衰竭表现。有呼吸衰竭和心力衰竭表现。肺性脑病肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常：房性心律失常最常见。心律失常：房性心律失常最常见。休克休克 三、辅助检查三、辅助检查二图一片二图一片协助诊断协助诊断 主要是发现肺动脉高压、主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室肥厚、右心室扩大者右心室扩大者 包括：包括：心电图、超声心动图和胸片。心电图、超声心动图和胸片。血气分析（了解呼吸衰竭情况）血气分析（了解呼吸衰竭情况）血常规（感染血象）血常规（感染血象
7、）肺功能检查（早期防治）肺功能检查（早期防治）痰菌检查（指导用药）痰菌检查（指导用药）右下肺动脉干扩张，右下肺动脉干扩张，其横经其横经 15mm15mm横径与气管横径之比值横径与气管横径之比值1.071.07肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出或其高度或其高度 3mm 3mm 右心室增大征右心室增大征电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波超声心动图检查超声心动图检查 1 1、右心室流出道内径、右心室流出道内径(30mm)(30mm)2 2、右心室内径、右心室内径(20mm)(20mm)3 3、右心室前壁的厚度（正常、右心室前壁的厚度（正常4-5mm4-5mm）4 4、右心
8、房增大（收缩末期大约、右心房增大（收缩末期大约30-40mm30-40mm）四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 1.诊断标准诊断标准慢性肺慢性肺胸疾病胸疾病肺动脉高压肺动脉高压右心室肥大右心室肥大右心衰表现右心衰表现肺心病肺心病ECGX线线超声心动图超声心动图冠心病：易合并存在。冠心病：易合并存在。风心病风心病原发性心肌病：指扩张型者。原发性心肌病：指扩张型者。五、治疗五、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期1.1.控制感染控制感染:2.2.控制呼吸衰竭：关键治疗措施。控制呼吸衰竭：关键治疗措施。（1）氧疗）氧疗 （2）呼吸兴奋药）呼吸兴奋药 （3）机械通气）机械通气 （1 1）利尿剂：有导
9、致痰液粘稠不易咳出）利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出 和电解质紊乱的副作用；因此宜和电解质紊乱的副作用；因此宜小小 剂量、作用轻、短疗程。剂量、作用轻、短疗程。（2 2）强心剂：因耐受性差、易心律失常；）强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（宜小剂量（1/21/2至至1/31/3）、作用快、排）、作用快、排 泄快静脉用药，严格掌握指征。泄快静脉用药，严格掌握指征。（3 3）扩血管剂：顽固性心力衰竭者试用。）扩血管剂：顽固性心力衰竭者试用。4.4.控制心律失常控制心律失常5.5.抗凝治疗抗凝治疗6.6.加强护理工作加强护理工作（二）缓解期治疗：（二）缓解期治疗：增强免疫力，增强免疫力，长期家庭
10、氧疗，长期家庭氧疗，营养支持营养支持-高蛋白、高维生素高蛋白、高维生素 治疗病因治疗病因 去除诱发因素，减少或避免急性加重去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。期的发生。六、预后和预防六、预后和预防预后不良，病死率在预后不良，病死率在1010-15-15。戒烟酒戒烟酒 防治呼吸道感染防治呼吸道感染 坚持运动增强体质坚持运动增强体质加强饮食调养加强饮食调养 防止空气污染防止空气污染 肺组织病变肺组织病变肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右心室右心室肥厚扩大肥厚扩大右心衰右心衰 COPDCOPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因 肺、心功能代
11、偿期：肺、心功能代偿期：P2P2亢进亢进（肺动脉高压引起），（肺动脉高压引起），三三尖瓣区出现收缩期杂音尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见明显心脏搏动（右或剑突下见明显心脏搏动（右心室肥厚或扩大）心室肥厚或扩大）肺、心功能失代偿期：肺、心功能失代偿期：呼衰、右心衰呼衰、右心衰（颈静脉怒张、（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者腹水）肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者腹水）治疗：抗感染治疗：抗感染+治疗呼衰治疗呼衰+控制心衰控制心衰+抗凝抗凝+对症处理。对症处理。1.关于慢性肺心病心力衰竭的病人使用利尿关于慢性肺心病心力衰竭的病人使用利尿剂，下列哪项是正确的剂，下列哪项是正确的 A出现浮肿
12、即可使用出现浮肿即可使用B水肿严重者应迅速利尿水肿严重者应迅速利尿C血钾不高，利尿同时，只要患者有正常血钾不高，利尿同时，只要患者有正常排尿即应常规补钾排尿即应常规补钾D为避免出现代碱，常用呋塞米为避免出现代碱，常用呋塞米E足量，持续使用效果较好足量，持续使用效果较好 2.慢性肺心病并发心律失常最多表现为慢性肺心病并发心律失常最多表现为A室性期前收缩室性期前收缩B房性期前收缩房性期前收缩C心房扑动心房扑动D心房颤动心房颤动E心室颤动心室颤动 3.肺心病并发心律失常最具特征性的类型为肺心病并发心律失常最具特征性的类型为A心室颤动心室颤动B房性期前收缩房性期前收缩C紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动
13、过速D紊乱性室性心动过速紊乱性室性心动过速E阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 4.慢性肺心病最常见的并发症是慢性肺心病最常见的并发症是A肺性脑病肺性脑病B上消化道出血上消化道出血C休克休克DDIC E.心律失常心律失常5.慢性肺心病肺心功能代偿期的表现中，下述哪项是慢性肺心病肺心功能代偿期的表现中，下述哪项是错误的错误的【】A、肺动脉第二音亢进提示肺动脉高压、肺动脉第二音亢进提示肺动脉高压 B、干湿音提示支气管内有感染、干湿音提示支气管内有感染 C、三尖瓣区听到收缩期杂音提示右心肥厚、三尖瓣区听到收缩期杂音提示右心肥厚 D、剑突下出现收缩期搏动提示左心肥厚、剑突下出现收缩期搏动提示左心肥厚 E、颈静脉充盈提示胸腔内压升高并非都有心衰、颈静脉充盈提示胸腔内压升高并非都有心衰6.男性，男性，65岁，慢性咳嗽已岁，慢性咳嗽已20多年，有肺气肿多年，有肺气肿征，征，1周来咳嗽加重，黄痰不易咳出，气促加周来咳嗽加重，黄痰不易咳出，气促加重，血气：重，血气：pH 7.31，PaO2 50mmHg，PaCO3 60mmHg，如何改善缺氧，如何改善缺氧A立即吸入高浓度氧立即吸入高浓度氧B间歇吸入纯氧间歇吸入纯氧C呼气末正压呼吸呼气末正压呼吸D持续低浓度给氧持续低浓度给氧E立即用双氧水，静脉内给氧立即用双氧水，静脉内给氧
