1、慢性骨关节并与代谢慢性骨关节并与代谢性骨病临床性骨病临床n 第六节第六节 慢性关节病慢性关节病n n一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）n二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）n三、退行骨关节病三、退行骨关节病（Degenerative osteoarthropathy）n四、椎间盘突出椎间盘突出（Intervertebral disc herniation）一、类风湿性关节炎一、类风湿性关节炎n 特点：慢，长，全身性。特点：慢，长，全身性。n（一）病因：（一）病因：不明。不明。n（二）病理：（二）病理：非特
2、异性慢性炎症。滑膜肿非特异性慢性炎症。滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，关节纤维性强直。关节面下囊性变，关节纤维性强直。n中、青年女性，对称性小关中、青年女性，对称性小关节受累。节受累。n症状：症状：低热、肌肉酸痛、消低热、肌肉酸痛、消瘦；关节软组织梭形肿胀、僵瘦；关节软组织梭形肿胀、僵硬，肌萎缩和半脱位。硬，肌萎缩和半脱位。n血化验：血化验：血沉快，类风湿因血沉快，类风湿因子阳性。子阳性。临床表现临床表现 影像学表现影像学表现 手足腕关节多发性软组织手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，
3、骨端关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。破坏。1、X线线早期早期影像学表现影像学表现 骨性关节面模糊、中骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏关节间隙狭窄及骨质疏松加重。松加重。1、X线线进展期进展期影像学表现影像学表现1、X线线晚期晚期 严重骨破坏，肌肉严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，纤维萎缩，半脱位，纤维性关节强直。性关节强直。n 跟骨后下缘增生和破坏，跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。胸水和肺炎等。因受累关节病程不一，因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期同一患者可见不同病期表现。表现。影像学表现影像学表现
4、(1)滑膜炎表现为主，呈长滑膜炎表现为主，呈长T1、长、长T2信号。信号。(2)注射注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化后、炎性滑膜明显强化。MRI表现表现二、强直性脊柱炎二、强直性脊柱炎n（一）病因：（一）病因：不明。不明。n（二）病理：（二）病理：病理变化与类风湿相似，病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。青壮年男性，常侵犯中轴关节青壮年男性，常侵犯中轴关节隐匿，隐匿，下腰痛、晨僵下腰痛、晨僵、活动受、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。、肺和肾。血化验：血化验：90%病例病例HLA-B27阳性。阳性
5、。临床表现临床表现 n（四）影像学表现（四）影像学表现n 1、X线线n （1）骶髂关节：）骶髂关节：最早受侵，几乎全最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；宽宽 窄，骨性强直。窄，骨性强直。n （2）髋关节：）髋关节：强直性脊柱炎早期强直性脊柱炎早期X线变化线变化虫蚀状骨破坏骨质硬化虫蚀状骨破坏骨质硬化（4）附丽病）附丽病坐骨结节坐骨结节（3 3）脊柱：）脊柱：方椎，小关方椎，小关节破坏，变节破坏，变窄、强直，窄、强直，韧带骨化，韧带骨化，骨赘，骨赘，“竹竹节椎节椎”。易。易折，折，“假关假关节节”。强直性脊柱炎进展期强直性脊柱炎进展期X线表现线
6、表现（竹节椎）（竹节椎）强直性脊柱炎强直性脊柱炎（竹节椎）（竹节椎）强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线表现线表现 车辙征车辙征 晚期（各关节全强直）晚期（各关节全强直）n 2、CTn 主要用于骶髂关节。主要用于骶髂关节。n 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。化。n 3、MRI n 骶髂关节血管翳呈长骶髂关节血管翳呈长T1、长、长T2信号，信号，增强扫描增强扫描明显强化。明显强化。发现强直后脊椎骨折及脊髓受压发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。较敏感。强直性脊柱炎强直性脊柱炎CT表现表现(骶髂关节骶髂关节)强直性脊柱炎骶髂关节强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现表现T1WIT2WI 关
7、节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质 破坏呈长破坏呈长T1长长T2信号，周围脂肪沉着信号，周围脂肪沉着 病史：病史：双手、腕双手、腕肿痛伴活肿痛伴活动障碍动障碍1010年，年，讨论：讨论：请大家分请大家分析析X X线征线征象并作出象并作出诊断诊断n类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同n1.性别：女性别：女/男男n2.发病部位：小关节发病部位：小关节/骶髂关节、脊柱骶髂关节、脊柱n3.化验检查：类风湿因子化验检查：类风湿因子n4.影像表现：影像表现：n5.预后：纤维性预后：纤维性/骨性强直骨性强直三、退行性骨关节病三、退行性骨关节病 n（
8、一）定义：（一）定义：以关节软骨退变、关节面和其边以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。缘骨质增生为特征的非炎症性病变。n（二）病因及分类（二）病因及分类n、原发性：病因不明。多见于岁以上，、原发性：病因不明。多见于岁以上，累及多数大关节。累及多数大关节。n、继发性：外伤，炎症。、继发性：外伤，炎症。病理与临床病理与临床n（三）病理：（三）病理：关节软骨退变，表面粗糙、关节软骨退变，表面粗糙、变薄、断裂。骨性关节面破坏，增生硬变薄、断裂。骨性关节面破坏，增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。游离体。n（四）临床：（四）临床：局部
9、疼痛、活动受限和关局部疼痛、活动受限和关节变形。节变形。正常影像学表现正常影像学表现关节退行性变的表现关节退行性变的表现n（1 1）常见于膝、髋、踝等关节。）常见于膝、髋、踝等关节。n（2 2）早期关节间隙变窄。）早期关节间隙变窄。n（3 3）进展期关节面广泛硬化、不平整，）进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离体。体。n（4 4）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。）晚期关节失稳、畸形，但不会强直。四、椎间盘突出四、椎间盘突出n（一）定义：（一）定义：椎间盘突出由髓核椎间盘突出由髓核通过破裂的纤维环向外突出。通过破裂的纤维环向外突出。n
10、（二）病因：（二）病因：内因（椎间盘退内因（椎间盘退变）。外因变）。外因（急（急、慢性创伤）、慢性创伤）（三）病理n核心：髓核通过破裂的纤维环突出。核心：髓核通过破裂的纤维环突出。n多向侧后突出，少向后中央、远外多向侧后突出，少向后中央、远外侧、前侧突出。侧、前侧突出。n向椎体内突出，称向椎体内突出，称Schmorl结节。结节。n（四）临床n 1、发病：好发于男性，、发病：好发于男性，3050岁，腰岁，腰间盘突出常见，以间盘突出常见，以L4-5和和L5-S1多见。多见。n 2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。n 3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及、体征：直腿抬高试验阳性，
11、反射及感觉异常等。感觉异常等。n（五）影像学表现n 1、X线线n 2、CTn 3、MRIn X线平片特异性和准确性不如线平片特异性和准确性不如CT、MRI，但脊髓造影可与它们媲美。但脊髓造影可与它们媲美。X X 线线 表表 现现（1）椎间隙异常：）椎间隙异常：变窄、不等宽。变窄、不等宽。（2）椎缘骨质增生：）椎缘骨质增生：骨赘、骨唇等。骨赘、骨唇等。（3）脊柱曲度异常：）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，侧弯，平腰或后凸，脊柱不稳等。脊柱不稳等。（4）游离骨块：）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。椎管内有小骨块或钙化块。（5）Schmorl结节：结节：椎体上下缘局限性凹陷、椎体上下缘局限性凹陷、
12、边缘硬化。边缘硬化。（6）脊髓造影：）脊髓造影：椎间盘平面椎间盘平面硬膜囊前外侧硬膜囊前外侧压迹压迹3mm即可即可诊断。诊断。腰间盘脱出X线表现L1 平腰、椎间隙狭窄平腰、椎间隙狭窄 脊柱不稳、骨质脊柱不稳、骨质 增生、增生、椎管狭窄椎管狭窄 腰间盘脱出X线表现：脊髓造影 腰5-骶1平面硬膜囊两侧及前方压迹、呈束腰状n（1）直接征象：椎间盘局限性后椎间盘局限性后突突出间盘钙化突突出间盘钙化SchmorlSchmorl结节结节n（2）间接征象：硬膜外脂肪变窄、硬膜外脂肪变窄、移位或消失移位或消失 硬膜囊前或硬膜囊前或/和侧方受压、移和侧方受压、移位位 神经根受压、移位或湮没神经根受压、移位或湮没
13、 CTMCTM能更能更好显示上述表现。好显示上述表现。CT CT 表表 现现 椎间盘突出间盘突出CT表现表现（两例）（两例）软组织窗骨窗软组织窗骨窗L4-5DH（侧后型）C5-6DH（后中央型）L4-5DH（左侧后型）（左侧后型）L4-5DH（右侧后型）（右侧后型）腰腰-椎间盘层面椎间盘层面 腰腰椎体上终板层面椎体上终板层面腰间盘突出腰间盘突出CTM表现表现L5-S1 远外侧型远外侧型（1）直接征象：直接征象：半球形或舌状，半球形或舌状，信号强度与主体部分一致。信号强度与主体部分一致。（2）其它征象：其它征象：更好显示更好显示髓核髓核游离脊髓受压。游离脊髓受压。MRI MRI 表表 现现球状，
14、信号与主体一致，硬膜囊受压球状，信号与主体一致，硬膜囊受压T1WIT2WI 矢状面矢状面T T1 1WI WI 矢状面矢状面T T2 2WI WI 横断面横断面T T1 1WIWI 腰腰4 45 5椎间盘突出椎间盘突出 T1WIT2WI（六）诊断及鉴别诊断n 临床影像学表现。n CT及MRI显示突出间盘和邻近结构受压优于X平片。颈颈4-5神经鞘瘤神经鞘瘤MRI表现表现n 鉴别诊断n 椎管内肿瘤n 硬膜外纤维化n 神经根肿瘤 腰腰5-骶骶1间盘术后瘢痕间盘术后瘢痕MRI增强表现增强表现T1WI明显强化明显强化n（三）慢性硬化性骨髓炎（三）慢性硬化性骨髓炎n 1、定义：、定义：慢性硬化性骨髓炎慢性
15、硬化性骨髓炎（chronic sclerotic osteomyelitis）又又称称Garre骨髓炎。它是一种以骨质骨髓炎。它是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染。硬化为主的低毒性骨感染。n 2、临床：、临床：好发于长骨骨干好发于长骨骨干（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。症状无或有反复发作的局部肿胀，症状无或有反复发作的局部肿胀，疼痛。疼痛。慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎X X线表现线表现n3、影像、影像学表现学表现n 局限或局限或广泛性骨质广泛性骨质硬化，与正硬化，与正常无明显界常无明显界限。一般限。一般无骨质破坏无骨质破坏及死骨。及死骨。X线平片线平片CT平扫平扫
16、T1WI T2WI（四）慢性骨脓肿（四）慢性骨脓肿n 1、定义：、定义：慢性骨脓肿慢性骨脓肿（chronic abscess of bone）又称又称Brodie骨脓肿，它是局限性低毒性骨脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎。n 2、临床：、临床：好发于长骨干骺端单发性多。好发于长骨干骺端单发性多。症状症状 轻、无瘘管。轻、无瘘管。n 3、影像学表现、影像学表现n 骨破坏区多见于长骨干骺端中央或骨破坏区多见于长骨干骺端中央或偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化带。少见或无骨膜反应及死骨。带。少见或无骨膜反应及死骨。右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿X线表
17、现线表现(两例两例)骨脓肿骨脓肿骨脓肿骨脓肿 左胫骨慢性骨脓肿左胫骨慢性骨脓肿影像学影像学表现表现 X线平片线平片 CT平扫平扫 X线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化 CT平扫示椭圆形平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化骨破坏区及周围骨硬化骨硬化骨硬化骨脓肿骨脓肿骨脓肿骨脓肿 右胫骨慢性骨脓肿右胫骨慢性骨脓肿MRI表现表现 T1WI T1WI增强增强骨脓肿骨脓肿-骨硬化骨硬化脓肿壁强化脓肿壁强化 第七节第七节 营养及代谢性骨病营养及代谢性骨病n n一、维生素一、维生素D D缺乏症缺乏症n二、肾性骨病二、肾性骨病n 维生素维生素D缺乏症缺乏症（Hypovitaminos
18、is D）（一）定义（一）定义（二）病因（二）病因（三）病理（三）病理食物中缺乏食物中缺乏VD，日照不足，日照不足和肾病等。和肾病等。由于维生素由于维生素D及其活性代谢及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。乱、骨质软化形成本病。VD缺乏，骨样组织缺钙，缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。多而骨软化。（四）临床（四）临床n1、佝偻病、佝偻病+骨质软化症。骨质软化症。n2、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、手足抽、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。搐、活动障碍和肢体畸形。n3、实验室检查：血钙、磷
19、低，碱性磷酸、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸酶高。酶高。1、佝偻病（、佝偻病（Rickets）n杯口征：杯口征：干骺端宽大、展开，中央凹陷。干骺端宽大、展开，中央凹陷。毛刷征：毛刷征：干骺端骨小梁粗疏、紊乱。干骺端骨小梁粗疏、紊乱。n骨骼变形骨骼变形:“XO”、鸡胸、串珠肋。、鸡胸、串珠肋。n骨化中心：骨化中心：延迟出现。延迟出现。n恢复期恢复期:上述变化逐渐消失。上述变化逐渐消失。（五）影像学表现（五）影像学表现 佝偻病佝偻病X线表现：线表现：矿化不足、矿化不足、骨骼变形骨骼变形 佝偻病佝偻病X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 恢复期骨变形恢复期骨变形
20、 左肘关节左肘关节 双前臂及手双前臂及手 佝偻病佝偻病X线表现线表现 串珠肋串珠肋 串珠肋、支气管肺炎串珠肋、支气管肺炎 2、骨质软化病骨质软化病(Osteomalacia)骨骼变形：骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变三角形骨盆，鱼椎样变形等。形等。假性骨折：假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。耻、肱、股、胫骨等。矿化不足：矿化不足：不同于骨质疏松。不同于骨质疏松。骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、矿化不足、骨骼变形、骨骼变形、假性骨折假性骨折 骨质软化症骨质软化症X线表现线表现 矿化不足、
21、假性骨折矿化不足、假性骨折髋关节解剖及股骨头血液供图髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉 外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。5岁以前由供血，岁以前由供血，5-9岁由供血，岁由供血，9岁以后由供血岁以后由供血 n 第八节第八节 骨缺血性坏死骨缺血性坏死n （ischemic necrosis of bone）n一、股骨头缺血性坏死一、股骨头缺血性坏死n (一一)定义：定义：骨组织失去正常血液供应骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死而形成骨缺血性坏死。n (二二)发病机制：发病机制：不明不明（酗酒、激素、血管病变、骨（酗酒、
22、激素、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤）。营养不良、内分泌障碍和创伤）。早期：早期：骨细胞坏死。骨细胞坏死。进展期：进展期：死骨吸收、死骨吸收、碎裂和塌陷。碎裂和塌陷。晚期：晚期：骨端变形，骨端变形，关节软骨退变。关节软骨退变。病病 理理n发病和进展慢。发病和进展慢。n局部疼痛、肿胀、局部疼痛、肿胀、活动受限。活动受限。n肌肉痉挛和萎缩肌肉痉挛和萎缩等。等。临临 床床 表表 现现n 1、X线线n 2、CTn 3、MRI n 影像学表现影像学表现n早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。骨质疏松，新月征等。n进展期：坏死骨密度绝对
23、增高、节裂和塌陷进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷骨质破坏区骨硬化。骨质破坏区骨硬化。n晚期：晚期：坏死区修坏死区修复，出现复，出现正常骨结正常骨结构。部分构。部分病例可后病例可后遗畸形或遗畸形或并发退行并发退行性骨关节性骨关节病等。病等。股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死CT表现表现 早期（右髋）早期（右髋）进展期（右髋）进展期（右髋）反应性骨硬化反应性骨硬化骨破坏骨破坏坏死骨坏死骨右股骨头缺血性坏死右股骨头缺血性坏死MRI表现表现 T1WI不均匀低信号不均匀低信号 T2WI不均匀高信号不均匀高信号n二、股骨头骨骺缺血性坏死二、股骨头骨骺缺血性坏死 (osteochondrosis of
24、femoral head)血供血供单一单一 创创伤伤血血 供供单单 一一 男孩好发。男孩好发。3-14 3-14岁多见，岁多见，5-95-9岁最多。岁最多。常单侧发病。常单侧发病。髋痛、乏力和髋痛、乏力和跛行。跛行。病程病程1-31-3年。年。临临 床床 表表 现现n 1、X线线n 2、CTn 3、MRI n 影像学表现影像学表现n早期：早期：坏死区坏死区密度相密度相对高、对高、周围骨周围骨质疏松，质疏松，股骨头股骨头骺前上骺前上方变扁、方变扁、新月形新月形透光区，透光区，骨骺发骨骺发育延迟育延迟和关节和关节囊肿胀囊肿胀。进展期：进展期：股骨头骺股骨头骺坏死区密坏死区密度绝对高、度绝对高、周围
25、骨破周围骨破坏，头骺坏，头骺碎裂而扁，碎裂而扁，周围反应周围反应性骨硬化，性骨硬化，骺板宽，骺板宽，股骨颈短股骨颈短粗伴囊变，粗伴囊变，关节间隙关节间隙加宽。加宽。股骨头骺缺血性坏死股骨头骺缺血性坏死X线表现线表现：进展期进展期 左侧股骨头骺小而密度不均、压缩，左侧股骨头骺小而密度不均、压缩，颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外 翻，关节间隙增宽，后一例半脱位翻，关节间隙增宽，后一例半脱位晚晚 期期 表表 现现n治疗及时，治疗及时，股骨股骨头骺大小、密度和结头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。构逐渐恢复正常。n治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样
26、畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。股骨头骺缺血性坏死股骨头骺缺血性坏死X线表现线表现 (左侧左侧进展期进展期晚期晚期)n 2、MRIn骺软骨相对增厚。骺软骨相对增厚。n骨化中心碎裂，骨化中心碎裂，T1WI呈不均呈不均匀低信号，匀低信号，T2WI呈不均匀高信呈不均匀高信号。号。（五）诊断、比较影像学及鉴别（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断诊断n 临床结合影像学表现可确诊。临床结合影像学表现可确诊。n MRI可助早期诊断。可助早期诊断。n 本病应与髋关节结核鉴别。本病应与髋关节结核鉴别。复 习 题 1、佝偻病和骨质软化症影像特征。佝偻病和骨质软化症影像特征。n2、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死的影像学表现，的影像学表现，股骨头骨骺缺血性坏死与之有何不股骨头骨骺缺血性坏死与之有何不同？同？
